Aнатомия желчного пузыря и его протоков: советы по диете

Желчный пузырь и его протоки имеют уникальные анатомические особенности, которые обеспечивают накопление и выделение желчи, необходимой для переваривания жиров. Пузырь располагается под печенью и соединяется с желчевыводящими путями, что позволяет ему хранить желчь до момента её использования в процессе пищеварения.

Диета играет ключевую роль в поддержании здоровья желчного пузыря и протоков. Правильное питание, богатое клетчаткой и низкое содержание жиров, помогает избежать нарушения работы желчного пузыря и образования камней. Избегание переедания и жирной пищи также способствует нормализации желчеотделения и общей функции желчевыводящей системы.

Анатомические особенности желчного пузыря или протоков диета

Желчевыводящие пути делятся на внутрипеченочные и внепеченочные протоки. Внутрипеченочные протоки, известные как междольковые желчные каналы, получают желчь из капилляров и имеют стенку, образованную однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием, окружённым тонким слоем рыхлой соединительной ткани.

Внепеченочные желчевыводящие структуры состоят из печеночных, пузырного и общего желчного протоков. Их стенки имеют три оболочки: слизистую, мышечную и наружную. Просвет этих протоков выстилает высокий призматический эпителий, в котором присутствуют как каемчатые призматические клетки, так и бокаловидные экзокриноциты, а также редкие эндокриноциты.

В мышечной оболочке, особенно на входе в желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку, располагаются сфинктеры, которые регулируют поток желчи в данные органы.

Желчный пузырь. Стенка состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка образует многочисленные складки и крипты. Высокопризматический поверхностный эпителий обладает способностью всасывать воду и соли из желчи, что приводит к повышению концентрации желчного пигмента, холестерина и солей желчных кислот в пузырной желчи.

Эпителиальная ткань включает поверхностные эпителиоциты, бокаловидные клетки, которые производят слизь, а также базальные (камбиальные) клетки. В соединительнотканной пластинке слизистой оболочки находятся жировые, плазматические и тучные клетки. Мышечный слой стенки желчного пузыря представлен в основном гладкими мышечными клетками, располагающимися по кругу.

Сокращение мышечной ткани регулируется гормоном холецистокинин, который выделяется эндокриноцитами кишечного эпителия. Желчь поступает в кишечник порциями. Адвентициальная оболочка желчного пузыря состоит из волокнистой соединительной ткани, а серозная оболочка покрывает его со стороны брюшной полости.

1 — пузырный проток; 2 — общий желчный проток; 3 — желчный пузырь; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 — панкреатический проток. а — Желчевыводящие пути в норме. б,в — Наиболее распространенные варианты анатомии желчевыводящих путей: длинный пузырный проток впадает в общий печеночный проток внутри головки поджелудочной железы (б), общий желчный проток и панкреатический проток впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно (в)

Желчный пузырь и желчевыводящие пути

Анатомия желчного пузыря, желчевыводящих путей и близлежащих органов представлена на рисунке 17.1. Желчный пузырь соединяется с общим печеночным протоком через пузырный проток, образуя общий желчный проток (CBD), который открывается в двенадцатиперстную кишку, проходя через головку поджелудочной железы. В большинстве случаев печеночная артерия располагается между КБД и воротной веной, находясь более кзади.

На диаграмме представлена нормальная анатомия верхней части брюшной полости с изображением расположения печеночной артерии относительно общего желчного протока и системы желчевыводящих путей.

Изменено с разрешения Soni, штат Нью-Джерси. УЗИ в пункте оказания медицинской помощи. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2015: 146, Рис. 19.2.

Методы ультразвукового исследования /Результаты

Для визуализации желчного пузыря используется низкочастотный преобразователь, чаще всего изогнутая матрица с частотой 3-6 МГц. Горизонтальный и поперечный срезы в режиме реального времени наиболее эффективно демонстрируют желчный пузырь и КБД.

Пациентов часто визуализируют в положении лежа на спине; однако поворот пациента в боковое пролежневое или правостороннее переднее наклонное положение может улучшить визуализацию. Иногда для визуализации желчного пузыря может быть полезно размещение зонда в других положениях, таких как межреберье или через правый бок.

Важной задачей является внимательное обследование всего желчного пузыря, так как камни могут достичь его шейки или зайти в пузырный проток, застревая и вызывая обструкцию. Полезным может оказаться сонографический признак Мерфи. Этот тест включает размещение датчика над желчным пузырем для оценки болевых ощущений.

Мы обнаружили, что размещение зонда в разных положениях может быть наилучшим для локализации истинного очага боли. Таким образом, для наилучшего определения истинного очага боли может быть использовано зондовое давление справа от желчного пузыря, над желчным пузырем, а затем над срединно-эпигастральной областью.

Сонографический признак Мерфи определяется как максимальная болезненность, возникающая при давлении на желчный пузырь с помощью зонда. При применении анальгетиков выявить признаки болезни Мерфи может быть затруднительно.

На ультразвуковом исследовании мы оцениваем желчный пузырь в первую очередь на наличие камней, признаков воспаления желчного пузыря и / или непроходимости желчевыводящих путей. Если система внепеченочных желчных протоков кажется расширенной, то важно провести сканирование печени, а также головки поджелудочной железы для оценки состояния внепеченочной желчной системы. Важно задокументировать возможные причины обструкции желчевыводящих путей, такие как холедохолитиаз и / или дистальные образования в поджелудочной железе. При наличии обструкции желчевыводящих путей, но при отсутствии выявленной этиологии на ультразвуковом исследовании, следует выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна для лучшего выявления этиологии обструкции желчевыводящих путей, такой как холедохолитиаз.

Желчнокаменная болезнь и ее аналогичные состояния

Желчнокаменная болезнь

Главные ультразвуковые характеристики, позволяющие различать камни в желчном пузыре, заключаются в их подвижности, эхогенности и акустическом затенении ( рис. 17.2,

). Многочисленные исследования показали, что чувствительность ультразвука составляет примерно 95%, с еще более высокими положительными и отрицательными прогностическими показателями. Камни в желчном пузыре также могут демонстрировать артефакт “мерцания” при цветной допплерографии ( рис.

17.3). При обнаружении эхогенного фокуса в желчном пузыре необходимо сначала подтвердить наличие затенения. Затем следует изменить положение пациента, чтобы продемонстрировать подвижность камня. Это может включать измерения в вертикальном или стоячем положении пациента. Камни, застрявшие в пузырном протоке, могут оставаться неподвижными. Важно внимательно следить за окружающими структурами, чтобы не спутать эхогенную кишку, создающую «грязную тень», с камнями в желчном пузыре ( рис. 17.4). Этот артефакт можно отличить, сканируя пациента в различных положениях и удостоверяясь, что кишечник не находится в области желчного пузыря, а также наблюдая за перистальтикой кишечника (

Видео 17.3 ). Может потребоваться сканирование в разных плоскостях или под углом, чтобы отделить соседнюю кишку от желчного пузыря (см. Рис. 17.4 ). Артефакт рефракции, представляющий собой слабо эхогенную область в области шейки желчного пузыря, которая создает акустическое затенение, также можно спутать с желчными камнями. Этот краевой дефект обусловлен рефракцией или множественными маленькими клапанами Хейстера в пузырном протоке. Другие немобильные эхогенные изменения в желчном пузыре, которые можно спутать с желчнокаменной болезнью, перечислены в таблице 17.1 .

Желчнокаменная болезнь / фокальное жировое поражение печени. При сканировании желчного пузыря обнаруживаются множественные эхогенные очаги (изогнутая стрелка) с акустическим затенением (концы стрелок), которые соответствуют камням в желчном пузыре. Также перед желчным пузырем заметна очаговая гипоэхогенная зона (стрелки), представляющая область фокального жирового отложения у пациента с диффузной жировой инфильтрацией печени.

От McGahan J. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование: обзор случаев . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: 117, рис. 57-1.

Желчный камень с эффектом “мерцания”. (А) Крупный желчный камень (циркули) в суженном желчном пузыре. (B) Цветная допплерография показывает мозаичный вид цвета, возникшего на передней поверхности желчного пузыря, что представляет собой артефакт “мерцания”.

Кишечник, имитирующий камни в желчном пузыре. (А) Это продольное сканирование печени и желчного пузыря демонстрирует эхогенный очаг (изогнутая стрелка ), отмеченный кпереди в желчном пузыре с дистальным акустическим затенением (стрелки ). (B) Другое сканирование с использованием другого угла наклона зонда демонстрирует эхогенный очаг. Это был кишечник, который двигался, и не было никаких признаков желчнокаменной болезни.

Неподвижная эхогенность в желчном пузыре, что может вызывать затенение

Камень, застрявший в шейке желчного пузыря

Камень, прикрепленный к стенке желчного пузыря

Складка желчного пузыря

Внутримышечные газы вторичны при эмфизематозном холецистите

Аденомиоматоз с камнем в синусе Рокитанского–Ашоффа

Исследование желчного пузыря лучше проводить на голодный желудок. В экстренных случаях пациент может не получить соответствующей подготовки. Поэтому, если пациент не натощак, желчный пузырь может сократиться. Тем не менее, даже в таких ситуациях возможно обнаружить камни в желчном пузыре. Кроме того, при хроническом холецистите желчный пузырь может постоянно находиться в сокращённом состоянии.

В этих ситуациях наблюдается триада “стена”, «эхо» и «тень», или «WES». Это соответствует визуализации стенки переднего отдела желчного пузыря, с эхогенностью, представляющей эхогенные камни в желчном пузыре, и задним акустическим затемнением ( рис. 17.5

Эта триада WES обычно бывает характерна для хронического холецистита и желчнокаменной болезни, но у пациентов с желчнокаменной болезнью, не находящимися на голодной диете, желчный пузырь может выглядеть аналогично. Артефакт “мерцания” также может быть заметен в этом случае (см.

Видео 17.6 ). У пациентов с фарфоровыми желчными пузырями будет эхогенная стенка желчного пузыря с некоторым затемнением. Фарфоровый желчный пузырь может предрасполагать пациента к раку желчного пузыря.

Триада теневых стеновых эхосигналов (WES). (А) Поперечный срез показывает переднюю стенку желчного пузыря (изогнутая стрелка) и частично деформированный желчный пузырь вокруг крупного желчного камня (стрелка). Позади обнаруживается эхогенный очаг с акустическим затемнением (концы стрелочек), который представляет крупный желчный камень. В желчном пузыре есть небольшое количество жидкости. (B) Другой пациент показывает почти полностью сжатый желчный пузырь с передней стенкой (W), окружающей желчный камень с эхогенностью (E) и дистальным акустическим затенением (S), создающим вид WES.

Имитация желчнокаменной болезни: Сладж

Опухолевый осадок часто обнаруживается случайно во время обследования желчного пузыря у пациента с болями в правом подреберье. Осадок желчных путей может имитировать камни в желчном пузыре или опухоль, однако он не вызывает затенения. Этот осадок часто может быть подвижным (рис. 17.6). При изменении положения пациента осадок может перемещаться.

Кроме того, добавление цветовой или силовой допплерографии к оценке должно продемонстрировать отсутствие сосудистости в осадке. Может быть исключение из правила отсутствия акустического затенения осадком. Если камни в желчном пузыре окружены осадком, они могут создавать артефакт “мерцания” или затемнения. Другие причины образования образований в желчном пузыре и имитации желчнокаменной болезни перечислены в Таблице 17.2 .

Сладж желчных путей и желчнокаменная болезнь. (А) На левой стороне изображения имеется эхогенное образование (стрелка) без затенения в просвете желчного пузыря, представляющее собой осадок желчного пузыря. Справа видно множество эхогенных областей (изогнутые стрелки) с акустическим затенением, свидетельствующих о наличии камней в желчном пузыре. (B) При вертикальном положении пациента эта масса (стрелка) подвижна и может находиться в зависимости от положения желчного пузыря. Примечание: множественные эхогенности (изогнутая стрелка) в пределах этого эхогенного осадка могут указывать на наличие камней в желчном пузыре.

Желчнокаменная болезнь и возможные ее имитаторы

Эхогенный слой с акустическим затенением.

Анатомические особенности желчного пузыря или протоков диета

Ультразвуковая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей

Лекция охватывает ультразвуковую анатомию желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также рассматривает методы субкостального и интеркостального доступа при исследовании желчного пузыря и биометрию данного органа. Приведена ультразвуковая анатомия внутрипеченочных желчных протоков, общего печеночного протока и общего желчного протока, а также анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова) и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Основания знания анатомии важны для качественного ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Одна из основных функций печени — желчеобразование. Печень имеет две неравные доли — правую и левую. Анатомическое и функциональное (ультразвуковое) деление печени на правую и левую доли различается. По классификации Куино (C. Couinaud, 1957) [1] I и IV сегменты анатомически находятся в правой доле, а в функциональном плане относятся к левой доле [2, 3].

Желчь собирается из всех сегментов и обеих долей печени в долевые протоки.

У здорового человека внутрипеченочные протоки ductus hepaticus dexter (правый печеночный проток) и ductus hepaticus sinister (левый печеночный проток) (рис. 1) не видны при ультразвуковом исследовании, виден при хорошей визуализации только ductus hepaticus communis (общий печеночный проток). Он соединяется с ductus cysticus (пузырный проток) и образуется ductus choledochus (общий желчный проток), который в норме имеет длину 5—7 см [4].

Рис. 1. Желчный пузырь и желчевыводящие пути.

Общий желчный проток открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и имеет отделы, обозначенные в соответствии с положением его относительно двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы после того как он выходит за пределы печени: CH1 — супрадуоденальный отдел, CH2 — ретродуоденальный отдел, CH3 — панкреатический отдел (расположен в глубине головки поджелудочной железы). Ворота печени располагаются в глубине в паренхиме — эта зона проецируется при ультразвуковом исследовании внутри печени, эта часть общего желчного протока не имеет классификационного названия (CH0, воротный отдел) [5].

Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) соединяется с общим желчным протоком на уровне нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки с медиальной стороны. После их слияния участок длиной 2—3 мм располагается внутри большого сосочка двенадцатиперстной кишки, называемого papilla duodeni major, что представляет собой интрамуральный отдел общего желчного протока (CH4).

Желчный пузырь: ультразвуковые доступы. Термин «доступ» при ультразвуковом исследовании означает положение ультразвукового датчика на теле пациента для оптимальной визуализации органа.

1. Субкостальный доступ (рис. 2, а). Датчик располагается по диагонали ниже реберной дуги и параллельно ей. Желчный пузырь, как правило, проецируется по среднеключичной линии. При правильном размещении датчика желчный пузырь на этом изображении утоплен в ткани печени.

Осуществляя наклоны датчика в направлении ближе к позвоночнику или ближе к реберной дуге, можно увидеть долевые ветви воротной вены (правую и левую) и нижнюю полую вену (см. рис. 2, а); это дополнительные ориентиры для поиска желчного пузыря [6].

Рис. 2. Желчный пузырь: субкостальный доступ (а; по [5]); интеркостальный доступ (б) и биометрия (в; по [5]).

2. Интеркостальный доступ. Датчик расположен параллельно ребрам в межреберье, ориентировочно кнаружи от среднеключичной линии. При этом положении датчика (рис. 2, б) в основном видна правая доля печени, желчный пузырь виден снизу печени, прилежит к ней, примыкает к углу края печени. Дополнительные ориентиры — ствол воротной вены, который в глубине печени разделен на правую и левую долевую ветви, и латерально справа — нижняя полая вена.

Биометрические характеристики желчного пузыря и желчных путей могут значительно варьироваться. Размеры желчного пузыря зависят от конституциональных особенностей пациентов, объема наполнения, особенностей гладкой мускулатуры и ее реакции на сокращения.

Ультразвуковые характеристики нормального желчного пузыря

• Размер: поперечный ≤4 см; продольный ≤10 см
• Толщина стенки менее 3 мм
• Просвет: анэхогенный
• Ориентиры: правое подреберье, пространство между правой и левой долями печени, правая почка, главная междолевая щель и воротная вена

Средняя печеночная вена лежит в той же анатомической плоскости и может оказаться полезным ориентиром в поиске желчного пузыря. Кранио-каудальная развертка показывает междолевую щель (структуру, которая отделяет правую и левую доли печени) как яркое линейное эхо в печени, соединяющей ямку желчного пузыря и правую воротную вену.

Шейка желчного пузыря обычно располагается вблизи главного сегмента воротной вены, рядом с началом левой воротной вены. На УЗИ желчный пузырь чаще всего наблюдается в углублении на медиальной стороне печени.

Из-за жировой или фиброзной ткани в пределах главной долевой щели печени (которая находится между желчным пузырем и правой воротной веной), этот яркий линейный отражатель является надежным индикатором расположения желчного пузыря. Желчный пузырь находится в задней и хвостовой части щели. Каудальный аспект линейного эха «указывает» непосредственно на желчный пузырь. Если желчный пузырь был удален, ямка появляется как эхогенная линия в результате оставшихся соединительных тканей.

Небольшая эхогенная складка наблюдается вдоль задней стенки желчного пузыря на уровне соединения тела и шейки. Она может быть достаточно мелкой (от 3 до 5 мм) и иногда вызывает акустическую тень, если пациент лежит, в то время как при наклоне исчезает. Данная складка возникает из-за углубления между телом и шеей, иногда называемого клапаном Гейстера (Хайстера), представляющим собой спиральный склад, начинающийся в области шейки желчного пузыря и продолжающимся в пузырный проток.

На УЗИ желчный пузырь может быть нормально увеличенным у некоторых людей на фоне их состояния натощак. Большой желчный пузырь также был обнаружен в пациентах с истощением, пациентах, прикованных к постели с затяжной болезнью или панкреатитом, и пациентах, принимающих антихолинергические препараты. Большой желчный пузырь у них может даже не сократиться после приема жирной еды или внутривенного введения холецистокинина. Поэтому другие исследования могут быть проведены для постановки диагноза.

Если желчный пузырь выглядит аномально увеличенным, рекомендуется использовать жирную пищу для дальнейшего сонографического исследования. Данная проба позволяет определить, есть ли ненормальное или обычное увеличение. Если желчный пузырь не сокращается во время обследования, следует провести дополнительные исследования области поджелудочной железы. Знак Курвуазье может указывать на образование, сдавливающее общий желчный проток, что может приводить к увеличению желчного пузыря. Также необходимо тщательно обследовать печень на наличие расширенных желчных протоков на УЗИ.

В хорошо сокращенном желчном пузыре стенка изменяется от единичного до двойного контура концентрической структуры со следующими тремя компонентами:

1. выраженный внешний контур с высокой отражательной способностью,
2. недостаточный отражающий внутренний контур и
3. эхогенная зона между обеими отражающими структурами.

Желчные протоки на ультрасонографии

На сонограмме общий желчный проток располагается спереди и справа от воротной вены в области ворот печени и связки желудочно-печеночной. Печеночная артерия находится спереди и слева от портальной вены. При проведении поперечного сканирования общий проток, печеночная артерия и воротная вена образуют портальную триаду, или «знак Микки Мауса». В данном контексте воротная вена представляет лицо Микки; правое ухо ассоциируется с общим протоком, а левое — с печеночной артерией. Для получения нужного поперечного сечения датчик должен быть немного наклонен от левого плеча к правому бедру.

При сагиттальном сканировании правая ветвь печеночной артерии обычно проходит перед общим протоком. Общий проток виден на УЗИ только перед воротной веной, прежде чем он опустится кзади, чтобы войти в головку поджелудочной железы. Пациент может быть повернут в небольшое (45 градусов) или более крутое (90 градусов) правое переднее косое положение, с лучом, направленным заднемедиально для того чтобы визуализировать протоки. Это позволяет исследователю избежать громоздких кишечных газов и использовать печень в качестве акустического окна.

При исследовании через правое подреберье воротная вена может делиться на правую и левую ветви. При этом правая ветвь продолжается в правую долю печени, часто располагаясь сбоку в продольной плоскости. Ворота печени на УЗИ выглядят как миндалевидная эхогенная структура, расположенная перед нижней полой веной. Общий печеночный проток визуализируется как трубчатая структура, находящаяся перед воротной веной.

Правая ветвь печеночной артерии видна между протоком и воротной веной в виде небольшой круглой структуры. Маленький пузырный проток при проведении УЗИ обычно не идентифицируется. Поскольку этот ориентир необходим для того, чтобы отличить общий печеночный проток от общего желчного протока, более общий термин «общий проток» используется для обозначения этих структур.

• Каменные образования в желчном пузыре на УЗИ
• Ультразвуковое обследование печени и желчного пузыря
• УЗИ при патологии желчного пузыря (заключительная часть)
• УЗИ при патологии желчного пузыря (продолжение)
• УЗИ при патологии желчного пузыря (начальная часть)
• УЗИ внутренних органов в Красноярске (в контексте желчного пузыря)
• Определение сладжа и холецистита на УЗИ желчного пузыря