Что означает хронический вирусный гепатит с низкой ферментативной активностью и умеренной вирусемией генотипа 1, степень фиброза F2 по шкале METAVIR

Хронический вирусный гепатит с минимальной ферментативной активностью указывает на то, что воспалительный процесс в печени относительно неактивен и не приводит к значительному повреждению клеток. Это может означать, что заболевание находится на начальных стадиях и не вызывает ярко выраженных клинических симптомов.

Умеренная виремия и генотип 1 вируса говорят о наличии вируса в крови, но без значительного повышения активности ферментов печени. Степень фиброза F2 по шкале METAVIR свидетельствует о наличии умеренных изменений в печеночной ткани, что требует контроля и возможного лечения для предотвращения прогрессирования заболевания.

Хронический вирусный гепатит с с минимальной ферментативной активности умереной вирусемии генотип 1 степень фиброза f 2 по шкале метааир что это значит

Использование комплексной противовирусной терапии способствует достижению устойчивого вирусологического ответа у пациентов с хроническим гепатитом С. В ходе исследования была проведена пункционная биопсия печени и морфологический анализ биоптатов у 41 пациента, страдающего хроническим гепатитом С. После выполнения биопсии была измерена величина рН печени. Исследование показало, что уровень рН ткани печени у больных хроническим гепатитом С имеет корреляцию с индексом гистологической активности по Knodell. В данной работе предложен новый метод оценки степени активности хронического гепатита на основе измерений pH биоптатов печени.

88 KBхронический гепатит Сбиопсия печеникислотностьстепень активности

1. Ассела Т., Бойер Н., Гимонт М.К. и др. При наличии хронического вирусного гепатита С фиброз печени связан с выраженностью некроза и воспаления, но не со стеатозом // Гепатология. — 2004. — № 6. — С. 50-55.

2. Блохина Н.П. Современные представления о комбинированной терапии интроном А и ребетолом больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы : инф. бюллетень. — 2000. — № 2 (9). — С. 6-9.

3. Мамаев С.Н., Рамазанов Ш.Р., Буеверов А.О. и др. Изменение уровней цитокинов в сыворотке крови на фоне противовирусной терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2008. — № 2. — С. 28-31.

4. Окороков А.Н. Диагностика заболеваний внутренних органов — М. : Мед. лит., 2002. — Т. 1 : Диагностика заболеваний органов пищеварения. — С. 319.

5. Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клин. мед. — 2007. — Т. 85. — № 9. — С. 72-77.

6. Рейзис А.Р. Эпидемиологические и клинические особенности HCV-инфекции у детей и подростков // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2. — № 1. — С. 63-67.

7. Федорович С.В. Методика измерения рН поверхности кожи // Вестник дерматологии и венерологии. — 1976. — № 3. — С. 74-76.

8. Чернуха А.М. Микроциркуляция. — М. : Медицина, 1984. — 432 с.

9. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др. Хронические гепатиты в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. — № 6. — С. 12-15.

10. Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G., Giusti G. Усложнения после перкуссионной биопсии печени: многопрофильное ретроспективное исследование 68276 биопсий. J Hepatol 1986; 2: 165-173.

В настоящее время основной причиной развития хронических заболеваний печени является инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV) [3; 9]. Несмотря на значительные успехи в изучении хронического гепатита С (ХГС), характеризующегося повсеместным распространением и неблагоприятными исходами в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, многие стороны его патогенеза остаются пока не расшифрованными [6]. Между тем недостаточно глубокое понимание механизмов развития этого заболевания отрицательно сказывается на эффективности его лечения.

Для определения стадии воспалительного процесса, оценки возможных негативных исходов и эффективности противовирусной терапии у пациентов с ХГС важно установить степень активности хронического гепатита [1; 2]. Для этой цели используется индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981), который является суммой отдельных компонентов, среди которых первый — степень выраженности некроза вблизи портальных областей и/или мостовидный некроз печеночных долек, оцениваемый в диапазоне от 0 до 10 баллов.

Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый — стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 — слабовыраженному; 9-12 — умеренному и 13-18 — значительно выраженному хроническому гепатиту [4].

На сегодняшний день наиболее популярным методом оценки активности хронического гепатита является биопсия печени, проводимая при жизни пациента с последующим морфологическим анализом биоптатов и определением ИГА по Knodell [5]. Этот метод отличается высокой точностью и информативностью, однако его слабая сторона заключается в необходимости трудоемких гистологических анализов, выполненных квалифицированными экспертами, а В длительных сроках получения результатов.

Известно, что в патогенезе многих инфекционных болезней важную роль играют сдвиги рН жидких сред и тканей, особенно там, где реплицируется возбудитель и где формируются выраженные гистоморфологические изменения. Таковой при ХГС, бесспорно, является печень. К сожалению, этот патогенетический аспект у больных ХГС не изучен, что связано, вероятнее всего, с отсутствием доступного метода определения рН тканей этого органа.

Целью проведенного исследования было изучение уровня кислотности ткани печени у пациентов с хроническим гепатитом С и на основании полученных результатов разработка упрощенного способа оценки степени активности заболевания.

Материал и методы исследования

В исследовании принимали участие 41 пациент с ХГС, которые проходили лечение в инфекционном отделении № 4 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» в Ростове-на-Дону. Из общего числа пациентов больше было мужчин — 25 человек. Отбор участников проводили методом сплошной выборки.

Критериями включения были: 1) верифицированный диагноз ХГС (обнаружение в крови специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV класса Ig G и РНК HCV); 2) возраст от 20 до 44 лет; 3) информированное согласие пациента на обследование и лечение. Критериями исключения являлись: 1) декомпенсированный цирроз печени (13 чел.); 2) гепатоцеллюлярная карцинома (1 чел.); 3) коинфекция ВИЧ и (или) вирусом гепатита В (4 чел.); 4) аутоиммунные заболевания (2 чел.); 5) тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем (2 чел.); 6) наличие заболеваний щитовидной железы (13 чел.); 7) психические заболевания или психопатологические эпизоды в прошлом, в частности: эпилептические припадки, тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки (2 чел.); 8) нарушение функции почек при клиренсе креатина менее 50 мл/мин (1 чел.); 9) выраженные изменения общего анализа крови (Нв

Клинико-лабораторное обследование пациентов с ХГС включало в себя клинические исследования, биохимический анализ (определение активности сывороточной АлАТ), серологические тесты (выявление в сыворотке крови специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG методом ИФА) и молекулярно-биологические исследования (качественное и количественное определение РНК HCV и его генотипов с помощью ПЦР).

Преобладающим генотипом НСV у обследованных больных ХГС оказался 1b, который был зарегистрирован у 23 больных, реже выявлялись 3а и 2а (38,2%). Уровень вирусной нагрузки был определен у 40 больных ХГС. У 13 из них количество НСV составило в крови менее 300000 МЕ/мл, у 20 — от 300000 МЕ/мл до 600000 МЕ/мл и у 7 — свыше 600000 МЕ/мл.

Измерение кислотности ткани печени у пациентов с ХГС производилось следующим образом. Больным с хроническим гепатитом С под местной анестезией по средне-подмыщечной линии справа на уровне 9-го или 10-го межреберья проводится пункционная биопсия печени стандартным методом.

От полученного пунктата, диаметром 1,2-1,4 мм, отделяли фрагмент длиной 5-7 мм, который затем промывали в течение 2-3 секунд дистиллированной водой и укладывали на чистое покровное стекло. Далее отмытый от крови фрагмент пунктата «нанизывали» по всей длине на остриё игольчатой (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительной поверхности комбинированного электрода электрометрического рН-метра «рН-150МИ», оснащенного стеклянным и внутренним хлорсеребряным электродами с наличием игольчатой и плоской (1,0 см х 1,0 см) измерительными поверхностями. Далее замеряли кислотность ткани печени по методу С.В. Федоровича [7].

Итоги исследования и их обсуждение

Всем пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим морфогистологическим её исследованием. Степень активности воспалительного процесса в печени определялась по методу Knodell с вычислением ИГА.

Индекс гистологической активности в диапазоне 1-3 баллов, что соответствует минимальному гепатиту, был зарегистрирован у 11 человек, от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) — у 23 человек и от 9 до 12 (умеренный гепатит) — у 7 пациентов. После проведения пункционной биопсии печени также была проведена рН-метрия полученных биоптатов. При анализе данных была выделена четкая связь между уровнями рН печени и индексом гистологической активности (табл. 1). Это подтверждает, что при ХГС уровень рН биоптатов печени отражает степень активности воспалительного процесса.

Таблица 1 — Взаимосвязь показателей рН пунктатов печени и индекса гистологической активности (ИГА) у больных хроническим гепатитом С

рН биоптатов печени (ед.)

Число больных

Индекс Гистологической активности (баллы) и уровень активности хронического гепатита

1-3 минимальный (n=11)

4-8 слабовыраженный (n=23)

9-12 умеренный (n=7)

Риски заражения гепатитом С

К группе людей с высоким риском заражения гепатитом С относятся:

• Лица, имеющие опыт употребления инъекционных наркотиков в настоящее время или в прошлом, включая тех, кто пользовался ими лишь однажды много лет назад;
• Люди, принимавшие препараты факторов свертывания крови до 90-х годов 20 века, когда использовались менее современные методы производства, контроля и очистки;
• Лица, которые получали переливания крови или проходили трансплантацию органов до 90-х годов 20 века, когда диагностика доноров была менее тщательной;
• Пациенты на гемодиализе;
• Медицинские работники, которые получили укол иглой от инфицированных пациентов;
• Люди, которые получили кровь или орган от донора с положительным тестом на гепатит С;
• Дети, рожденные от матерей с хроническим гепатитом С;
• Лица, которым проводили татуировки или пирсинг с использованием нестерильных инструментов.

Учитывая общие пути передачи, гепатит С нередко встречается среди пациентов с ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому всем людям, у которых выявлен ВИЧ, необходимо тестирование также на вирусные гепатиты, в том числе гепатит С.

Если женщина инфицирована гепатитом С, существует риск передачи вируса ребенку в процессе беременности. Это происходит примерно в 6 % случаев. Тем не менее, вероятность увеличивается при коинфекции ВИЧ и гепатитом С у беременной.

Классификация гепатита С

Существует несколько различных способов классификации гепатита С. Одну из них мы уже упоминали — острый гепатит С (код по МКБ — В 17.1) и хронический гепатит С (код МКБ — В 18.2).

Согласно морфологической классификации выделяют следующие стадии:

• 0 — отсутствие фиброза;
• 1 — незначительный перипортальный фиброз;
• 2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
• 3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
• 4 — цирроз печени.

Эти стадии можно определить при помощи прямых (инвазивных) методов — биопсии печени или при помощи неинвазивной диагностики — фибросканирования (оно же эластометрия) печени, или серологических панелей (на основании анализов крови) и комбинированных шкал и алгоритмов.

По степени выраженности воспалительного процесса выделяются следующие категории:

• Минимальная (персистирующий гепатит);
• Слабовыраженная;
• Умеренно выраженная;
• Выраженная (активный гепатит).

В настоящее время наиболее значимым (для подбора терапии и определения прогноза) является течение процесса (острый или хронический), степень фиброза, генотип вируса и вирусная нагрузка до начала терапии. Как правило, именно эти данные врач и выносит в окончательный диагноз.

Методы диагностики болезни

По симптомам невозможно поставить окончательный диагноз. Гепатит может иметь разное происхождение — как вирусное, так и неинфекционное. В процессе диагностики печень исследуется с помощью УЗИ, что позволяет оценить уровень повреждения. Этот метод также помогает различить воспаление печени от других патологий, проявляющихся похожими симптомами.

При клиническом и биохимическом анализах крови можно обнаружить лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов – признак воспаления), а Возрастание активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). На застой желчи укажет повышение уровня билирубина.

Наиболее эффективным методом диагностики гепатита С являются серологические тесты, для которых необходима сыворотка крови пациента. Существуют два типа таких тестов:

• реакции, основанные на взаимодействии антигенов и антител;
• определение РНК вируса в крови.

К первой разновидности относят ИФА – иммуноферментный анализ. Этот метод основан на тех реакциях, которые протекают в организме при попадании вируса. У возбудителя есть белки, которые иммунная система распознает как чужеродные. В ответ на них начинают вырабатываться антитела (иммуноглобулины) – специфические белки организма человека, которые уничтожают инфекцию.

Второй метод включает полимеразную цепную реакцию (ПЦР). В ходе анализа в сыворотке крови выявляются фрагменты РНК, позволяющие точно идентифицировать вирус и определить его концентрацию. Этот метод также применяется для генотипирования гепатита С. Для анализа требуется венозная кровь, которая сдается натощак утром. Исследования проводятся в лаборатории на специальном оборудовании, для работы с которым требуется соответствующая квалификация. Результаты направляются пациенту, в бланке указывается тип вируса, а если реакция количественная, то и его концентрация в крови.

Лечение и профилактика

Лечение генотипа 2 гепатита С – это длительный процесс, который чаще всего занимает от 12 до 24 месяцев. В основе терапии лежат препараты, которые являются аналогами клеток иммунной системы человека либо стимулируют иммунитет. Эффективность борьбы с вирусом зависит от его генотипа и концентрации, а также от степени повреждения печеночной ткани и сопутствующих заболеваний.

Софосбувир — это высокоэффективный, хоть и дорогостоящий препарат, который практически всегда входит в схемы лечения гепатита С.

В схеме лечения используются следующие лекарственные препараты:

• интерфероны — аналоги белков иммунной системы, способствующие уничтожению инфекции;
• Рибавирин — препарат с направленным противовирусным действием;
• пегинтерфероны (модифицированные интерфероны) — интерфероны длительного действия, в химической структуре которых добавлена молекула полиэтиленгликоля;
• Софосбувир и его аналоги.

Софосбувир — это эффективное средство, широко используемое в различных схемах противовирусной терапии. Однако оно дорогостояще, и многие пациенты не могут позволить себе приобрести его в необходимом количестве. Некоторые производители предлагают аналоги этого препарата (дженерики). Они производятся в Индии и Египте, стоят гораздо дешевле оригинала и показывают хорошие результаты в лечении гепатита С.

Существует 3 основных схемы лечения этого заболевания:

• Софосбувир с Рибавирином на протяжении 3 месяцев (при циррозе – до 5 месяцев);
• Софосбувир с Рибавирином и пегилированным интерфероном-альфа – такая комбинация показана при серьезных нарушениях печеночной функции, циррозе или при обострении состояния;
• Софосбувир в паре с Даклатасвиром на 3 месяца – при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний печени.

Лечение гепатита С генотипа 2 дает положительные результаты. Если пациент принимает противовирусные препараты, придерживается здоровья образа жизни и следит за питанием, болезнь отступает и не оставляет последствий. Тем не менее, в определенных случаях лечение может оказаться затруднительным. Заболевание протекает наиболее тяжело у людей с диабетом, болезнями сердечно-сосудистой системы, избыточным весом или при запущенной форме гепатита. В остальных ситуациях, при условии своевременного начала терапии, возможно полное избавление от вируса без последствий.

Прогноз

Прогнозы для больного зависят от разных факторов: возраст, общее состояние организма, степень фиброза печени, масса тела пациента, вирусная нагрузка и подтип вируса.

У пожилых пациентов, хронических алкоголиков и людей с циррозом ситуация чаще всего более сложная – достичь полного выздоровления удается не всегда. На успех терапии также могут негативно влиять избыточный вес и высокая вирусная нагрузка. В случае онкологических заболеваний смертность весьма высокая, и излечение пациентов крайне редкое.

Тем не менее, на сегодняшний день медицина позволяет вылечить гепатит С более, чем в 90% случаях при своевременном диагностировании и правильно подобранной терапии.

Без своевременной терапии гепатит C, как правило, приводит к летальному исходу из-за печеночной недостаточности, цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагностика

Как определить генотип? Генотипирование – анализ, позволяющий выявить разновидность – назначается в обязательном порядке, поскольку именно от разновидности присутствующего в крови типа вируса гепатита С зависит протокол лечения.

Генотипирование – это необходимый анализ при обнаружении гепатита С.

Узнать необходимую информацию можно при помощи ПЦР (полимеразная цепная реакция). Методика дает возможность получения полного представления об имеющейся вирусной нагрузке, и подтвердить либо опровергнуть предварительный диагноз.

Результаты анализов могут быть такими:

• Позитивный (антитела к вирусу найдены). Это говорит о том, что человек либо уже переносил гепатит, либо болен им в данный момент.
• Негативный.
• Нейтральный. В таких случаях целесообразно провести повторное тестирование.

Анализ будет готов в течение недели.

Лечение заболевания в зависимости от генотипа

Какой генотип труднее поддается лечению? Разные генотипы проявляют различную реакцию на терапию интерферонами. Штаммы 1 и 4 практически не реагируют на медикаменты. Тем не менее, генотипы 2 и 3 обеспечивают хороший вирусологический ответ, причем третий генотип лечится значительно лучше, чем второй.

Как лечить заболевание? Классическая схема терапии гепатита С вне зависимости от выявленного штамма представлен комбинированной схемой. Традиционно больному назначается противовирусные препараты, включающие рибавирин и интерферон. При генотипе 1в и 1а стандартная схема лечения дополняется приемом ингибитора протеазы.

Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. В наше время доступны препараты нового поколения, которые могут справиться даже с самыми сложными генотипами гепатита C, в том числе индийские дженерики Софосбувира. Если у пациента развивается цирроз печени или злокачественные новообразования, предполагается возможность пересадки органа.

Необходимость внесения корректировок в сделанные медицинские назначения возникает в случае следующих сопутствующих заболеваний:

• сахарный диабет;
• избыточный вес;
• заболевания щитовидной железы;
• аллергические реакции.

При терапии гепатита, независимо от выявленного штамма, применяется комбинированный подход к лечению.

В течение всего периода приема медикаментов необходимо строгое соблюдение диеты. Принципы диетического питания помогают снизить нагрузку на воспаленную печень, что помогает более скорому восстановлению нарушенного функционала. Из рациона необходимо полностью исключить любые спиртосодержащие напитки.

Лечение хронического гепатита C состоит в достижении устойчивого вирусологического ответа (УВО), который рассматривается как признак выздоровления. Вирус должен отсутствовать в крови пациента минимум полгода, наблюдается нормализация показателей, исчезает развитие фиброза. Однако, пациенту необходимо постоянное наблюдение и регулярные анализы для исключения возможности рецидива заболевания.