Что означает увеличение показателя ревматоидного артрита с 168 до 500 при лечении АЦЦП

Рост показателя ревматоидного фактора (РФ) с 168 до 500 за два года при лечении антицитокиновыми препаратами (АЦЦП) может указывать на прогрессирование воспалительного процесса и возможное ухудшение состояния пациента. Это может быть связано с недостаточной ответной реакцией на начальную терапию или развитием резистентности к используемым препаратам.

Важно обсудить такие изменения с лечащим врачом, который сможет пересмотреть терапевтическую стратегию и, возможно, скорректировать лечение. Увеличение уровня РФ может свидетельствовать о необходимости дополнительного обследования и назначения более агрессивной терапии.

Специфичность анализа

Несмотря на высокую распространенность анализа на АЦЦП в медицинской практике, он является более чувствительным по сравнению с другими методами. Уровень АЦЦП является исключительно специфичным маркером ревматоидного артрита и не встречается при других заболеваниях. Наличие этого показателя в 98% случаев указывает на высокий риск наличия болезни, тогда как более низкие значения ставят под сомнение точность диагноза. Важно отметить, что антитела могут обнаруживаться задолго до появления симптомов заболевания и могут сохраняться в организме на протяжении первых пяти лет после выставления окончательного диагноза.

Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) являются ключевым биомаркером для диагностики ревматоидного артрита. Многие пациенты, изучившие результаты своих анализов, замечают, что высокие уровни АЦЦП могут указывать на вероятность развития данного заболевания. Этот тест предоставляет возможность раннего выявления патологии, что позволяет начать лечение на начальных этапах и избежать возможных осложнений. Людям с положительными результатами анализа АЦЦП обычно рекомендуют обратиться к ревматологу для дальнейшего наблюдения и назначения соответствующей терапии. Необходимо помнить, что раннее определение и терапия ревматоидного артрита значительно улучшают прогноз заболевания и общее качество жизни пациента.

• Диагностика ревматоидного артрита (РА): анализы крови и мочи, ревматоидный фактор, тест на АЦЦП

Значения анализа

Процедура анализа на АЦЦП проходит достаточно легко и быстро. Для ее выполнения берется венозная кровь. Необходима кровь в форме сыворотки, поэтому после забирания она centrifugируется.

Если же лабораторные подсчеты проходят не сразу, то нужно помнить, что сыворотка может храниться в течение недели при температуре от 2 градусов до 80°C и ни в коем случае не больше. Так же в самых крайних случаях возможно замораживание при температуре -200°C, но в категорической форме не стоит допускать повторного размораживания и замораживания. Анализ крови проводится в пробирке и используют метод оптической цитофлуометрии – это рассеивание лазерного луча в разных жидких средах. Как правило, результат должен быть уже готов на вторые сутки после взятия. Тогда как раз и определяется норма или ее отсутствие у пациента.

В норме уровень АЦЦП должен составлять 3 Ед/мл. Превышение этой величины указывает на возможное наличие ревматоидного артрита. Более высокие показатели коррелируют с более тяжелыми случаями и интенсивностью воспалительного процесса. Анализ часто применяется для оценки вероятности развития заболевания, что помогает врачам в выборе подходящей терапии, адаптируя лечение как амбулаторного, так и стационарного типов.

Лечение считается завершенным только при получении нормальных результатов анализа. Если же уровень АЦЦП не возвращается в норму, то о прекращении терапии говорить не приходится. Этот показатель не используется в качестве критерия эффективности лечения, поскольку может изменяться в любое время. Все вопросы касательно диагностики и терапии должен решать врач. Самолечение недопустимо, и следует обязательно пройти анализ для получения объективной информации о состоянии здоровья.

На какие заболевания укажет анализ

АЦЦП-анализ крови – это такое исследование, которое позволяет выявить пять основных аутоиммунных патологических процессов:

• Ревматоидный артрит. Это форма воспалительного процесса, связанного с аутоиммунным расстройством в суставах. Методика диагностики настолько чувствительна, что способна выявить изменения за годы до появления клинических симптомов.
• Системная красная волчанка. Это воспалительный процесс, характеризующийся генерализованным характером.
• Болезнь Крона. Поражение пищеварительной системы. Уровень АЦЦП при этой патологии часто остается в нормальных пределах, даже при агрессивном течении заболевания.
• Тиреоидит Хашимото. Воспаление щитовидной железы, встречается довольно редко.
• Синдром Шегрена. Аутоиммунное заболевание, затрагивающее соединительную ткань, в том числе хрящи. Ведет к повышенному образованию специфических веществ и ревматоидного фактора.

Таким образом, данный анализ позволяет выявлять аутоиммунные патологии быстро, безопасно и эффективно.

Показания к проведению

Существует множество показаний для проведения анализа на АЦЦП:

• Анализ антител к циклическому цитруллинированному пептиду необходимо выполнять при длительных болях в суставах, особенно если есть подозрение на аутоиммунные расстройства. Решение о проведении анализа принимает врач.

Данный метод также используется для подтверждения диагноза, когда есть основание полагать, что пациент страдает от артрита, но другие методы оказались недостаточными для его верификации.

• Отечность суставов. Увеличение объема межклеточной жидкости, возникающее на фоне воспалительного процесса, сопровождается другими симптомами. Обычно отеки не появляются немедленно, а развиваются через несколько часов после пробуждения или к вечеру.

Особенно хорошо заметны изменения при поражении суставов ног. Поскольку нижние конечности испытывают колоссальные нагрузки.

• Утренние скованности. Больные описывают это состояние как ощущение тугого носка или плотной перчатки, что затрудняет движения.
• Снижение подвижности одного или нескольких суставов. Это зависит от степени выраженности патологии. Обычно процесс начинается с мелких суставов, таких как пальцы, и может распространяться на более крупные, например, колени или локти, реже — плечевые суставы.
• Покраснение мягких тканей. Гиперемия, как правило, сопутствует ревматоидному артриту, хотя встречаются и другие варианты, такие как подагра или инфекционные воспаления. Анализ АЦЦП может подтвердить, что изменения вызваны именно аутоиммунными процессами.
• Повышение локальной температуры. Это признак, который почти всегда указывает на наличие ревматоидного артрита.
• Профилактическое обследование. Ранний скрининг воспалительного процесса. При отсутствии симптомов, но если получены аномальные результаты в лабораторных анализах, это является поводом для беспокойства.

В таких случаях с почти полной уверенностью можно говорить об аутоиммунном воспалении суставов. Оставшиеся доли процента приходятся на другие расстройства, о которых упоминалось ранее.

Показаний довольно много. В основном речь идет о симптомах воспалительных аутоиммунных процессов.

Классификация

Согласно международной классификация болезней (МКБ-10), заболевание разделяется на несколько категорий:

1. Серопозитивный РА:

• Синдром Фелти.
• Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
• Неуточненные формы.

2. Юношеский ревматоидный артрит.

3. Другие РА:

• Серонегативный вид.
• Болезнь Стилла.
• Ревматоидный бурсит.
• Ревматоидные узелки.
• Другие уточненные и неуточненные формы артритов.

На основании клинических проявлений ревматоидный артрит разделяется на первичную стадию (менее 6 месяцев с момента начала заболевания), раннюю (от 6 месяцев до года), развитую (от 1 года) и позднюю (более 2 лет). Также различают степени функциональной потери, иммунные факторы, активность течения болезни и инструментальные характеристики.

Для врачей наибольшее значение имеет иммунологическая характеристика. Наличие ревматоидного фактора в крови или наличие анти-ЦЦП (серопозитивные и серонегативные РА). Результаты анализов, выявляющих эти значения, позволяют грамотно спланировать терапию.

Симптомы

Начальная стадия заболевания по сути не проявляется явно выраженными симптомами. Со временем может обнаружиться незначительная скованность в пораженных суставах. Обычно она отмечается утром, когда уровень глюкокортикоидов снижен, что затрудняет движения. В некоторых случаях пациенту требуется помощь, чтобы встать.

Но, уже через 30 минут ― час все приходит в норму.

Развитие клиники может происходить в течение нескольких месяцев или даже лет с постепенным нарастанием симптомов.

К первичным симптомам также стоит отнести:

• периодические боли в суставах;
• потеря аппетита;
• повышенная утомляемость;

Вторая стадия характеризуется активным делением клеток, утолщением синовиальной оболочки. Наблюдается симметричное увеличение суставов, а кожные покровы в пораженных областях имеют высокую температуру. Также могут возникать резкие боли, усиливающиеся при движении. Для их преодоления необходимо время покоя, равное тому, что было потрачено на движение.

Третья стадия ― активная фаза воспаления с вовлечением хрящей и костей. Пораженные суставы начинают деформироваться, что ведет к усилению боли и утрате двигательной функции.

Ревматоидный артрит часто сопровождается другими суставными заболеваниями, а размытые симптомы затрудняют дифференциальную диагностику. В числе сопутствующих могут быть ревматизм, остеоартрит и разные системные болезни соединительных тканей. Единственным специфическим признаком ревматоидного артрита являются узелки, которые представляют собой подкожные образования на разгибательной поверхности рук, обнаруживаемые при пальпации.

Внесуставные проявления РА

Патологические процессы вызванные ревматоидным артритом, протекающие вне суставов встречаются у трети больных. Эти симптомы также усложняют диагностику, влияют на выбор тактики лечения. Среди них:

• Кожные васкулиты (язвенно-некротические, ливедо-ангииты, инфаркты ногтевого ложа).
• Синдром Шегрена (поражение слюнных и слезных желез).
• Заболевания глаз (склерит ― воспаление глубоких слоев глаза, эписклерит ― воспаление соединительной ткани глаза).
• Интерстициальные заболевания легких (воспалительные изменения в альвеолах, легочных капиллярах и других тканях).

В результате воспалений, сопровождающих ревматоидный артрит, могут развиваться патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Наиболее серьезным осложнением является АА-амилоидоз, приводящий к почечной недостаточности.

Отдельно стоит выделить различные ассоциированные заболевания, не вызванные напрямую, но связанные с РА. Это ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболия, анемия, психоневрологические нарушения, среди которых внимания заслуживает депрессия. Как любое другое аутоиммунное заболевание с хроническим воспалением, ревматоидный артрит влияет на психологическое состояние. Пациенту рекомендовано прохождение психологических курсов и комплексное, всестороннее обследование.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Стандартная рентгенограмма остается одним из основных инструментов для диагностики. Этот метод используется более ста лет и продолжает оставаться актуальным благодаря своей низкой стоимости, доступности и возможности наблюдать за прогрессированием заболевания. Главным его недостатком является низкая чувствительность к ранним изменениям, которые могут проявляться в течение нескольких месяцев с момента заболевания.

По существующим стандартам область рентгеновского исследования зависит от предполагаемого ревматологического заболевания. При ревматоидном артрите выполняют рентгенографию кистей, стоп, при анкилозирующем спондилоартрите – костей таза с крест­цово‑подвздошными сочлениями и позвоночника, при СКВ – кистей, при подагрическом артрите – стоп, при псориатической артропатии – костей таза, кистей и стоп.

По результатам рентгенологического исследования можно определить, имеет ли заболевание воспалительный или невоспалительный характер, а также отнести его к определенной группе ревматологических патологий.

При воспалительном поражении суставов (ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, спондилоартропатии) на рентгенографии можно увидеть околосуставной остеопороз, равномерное сужение суставной щели, костные анкилозы, остеолиз. При невоспалительных патологиях (дегенеративных поражениях суставов, метаболических и эндокринных заболеваниях) отмечаются субхондральный склероз, остеофиты и неравномерное сужение суставой щели и кисты.

Характер патологии, ее локализация, распространение и вовлеченность суставов также играют важную роль в диагностике заболевания.

Рентгенография при ревматоидном артрите дает возможность определить рентген‑стадию заболевания. Так, если для 1‑й стадии ревматоидного артрита характерен околосуставной остеопороз и единичные мелкие просветления (кисты), то на 3‑й и 4‑й стадиях уже можно увидеть эрозии суставной поверхности, анкилозы.

На рентгеновских изображениях при подагре врач может зафиксировать так называемый симптом «пробойника» и заметить специфические «дырочки», связанные с накоплением рентгенонегативных кристаллов моноурата натрия. Эрозии при подагре имеют свои особенности и отличаются от тех, что наблюдаются при ревматоидном артритe.

Псориатический артрит обычно сопровождается тяжелым поражением суставов при длительном течении болезни. Характерны поражение осевого скелета, асимметричность, поражение дистальных межфаланговых суставов, сужение и деструкция концевых фаланг (акроостеолиз), симптом «карандаш в стакане» – чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев с сужением дистальных эпифизов.

К основным рентгенологическим признакам остеоартроза относятся наличие субхондрального остеосклероза, образование остеофитов, неравномерное сужение суставной пространства, а также деформации, соответствующие узелкам Гебердена и Бушара, при условии отсутствия эрозий. Полиостеоартроз может проявляться также таким знаком, как «перевернутое Т», а также проявлением «летящей чайки».

При подозрении на спондилоартрит пациента необходимо направить на рентгенографию костей таза и позвоночника. Ранний признак – субхондральный остеосклероз, который в основном отмечается в области подвздошной кости. Поздние изменения характеризуются наличием синдесмофитов, анкилозом дугоотростчатых суставов, симптомом «бамбуковой палки». Характерным признаком спондилоартрита, который отмечается в 100% случаев, служит сакроилеит. Наблюдается сочетание участков расширения суставной щели за счет эрозий на фоне распространенного субхондрального остеосклероза, сначала в области подвздошной кости, а затем крестца, при прогрессировании заболевания может сформироваться анкилоз крестцово‑подвздошных сочленений.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется для оценки воспалительных процессов в мягких тканях. Это доступный и информативный метод, однако качество получаемых результатов зависит от характеристик используемого УЗИ-аппарата, а также уровня подготовки и опыта врача. С помощью УЗИ возможно обнаружение жидкости в суставной полости, признаки воспаления сухожилий, развитие энтезитов и отложения кристаллов моноурата натрия на суставных поверхностях (так называемый признак «двойного контура» у пациентов с подагрой).

Среди распространённых мифов существует мнение, что наличие ревматоидного фактора является маркером ревматологического заболевания. На самом деле это не всегда так. В здоровой популяции ревматоидный фактор выявляется у 10% людей, но он не имеет значения для суставных заболеваний, если не наблюдаются клинические симптомы. Когда врач предполагает наличие суставного заболевания, следует в первую очередь проверять наличие антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный фактор.

КТ служит дополнительным методом исследования, который используется с целью дообследования и проведения дифференциальной диагностики. Чаще всего КТ‑диагностика применяется для исключения поражения внутренних органов‑мишеней при том или ином системном заболевании соединительной ткани. Однако данный метод исследования также используется и для оценки состояния костно‑суставной системы, например для исключения остеонекрозов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) широко применяется в ревматологии. Данное исследование часто используется для диагностики дорентгенологической стадии сакроилеита, что способствует более быстрому установлению диагноза, начиная с первых признаков болезни.

Наиболее часто при МРТ‑диагностике применяется режим STIR, который позволяет выявить высокоинтенсивный сигнал от костных структур – отек костного мозга, что говорит о наличии активного воспаления в исследуемых областях. Также МРТ нередко используется для диагностики раннего ревматоидного артрита. Выполнение МРТ кистей в данном случае позволяет выявить минимальные синовиты мелких суставов кистей, оценить синовиальную оболочку суставов, выявить мелкие эрозии, что невозможно увидеть при стандартной рентгенографии кистей. МРТ‑исследование позвоночника используется для диагностики спондилодисцитов, помогает в проведении дифференциальной диагностики с различной неврологической патологией (грыжи/протрузии межпозвоночных дисков с компрессией нервных корешков).

Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия является основным неинвазивным способом количественного исследования минеральной плотности костей, который признан золотым стандартом диагностики остеопороза. Для получения значимых результатов необходимо проводить денситометрию в области шейки бедра и поясничном сегменте позвоночника.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В некоторых случаях именно иммунологические исследования могут однозначно подтвердить или опровергнуть наличие ревматологического заболевания.

Антинуклеарный фактор (АНФ) представляет собой один из ключевых элементов в иммунологическом анализе крови при подозрениях на системные заболевания соединительной ткани. Важную роль играет уровень титра АНФ. Увеличение титра АНФ выше 1:160 считается диагностически значимым. Однако следует учесть, что титр 1:160 может наблюдаться у 5% здоровых лиц без аутоиммунных заболеваний, а титр 1:80 – у 20% таких пациентов.

Практически для каждого заболевания соединительной ткани имеется собственный специфический профиль аутоантител, то есть набор аутоантител в крови пациента, который при сопоставлении с клинической картиной помогает в диагностике.

Например, при системной склеродермии наблюдаются специфические антитела – антитела к Scl‑70, к РНК‑полимеразе III типа, а также CENP B, которые присутствуют примерно в 90% случаев этой болезни. При синдроме Шегрена обычно обнаруживают анти-SSA/Ro и/или SSB/La антитела.

Еще одна важная группа аутоантител – это антитела к цитоплазме нейтрофилов, или ANCA‑антитела. Они выявляются при ANCA‑ассоциированных васкулитах. Их достаточно много, но в ревматологии наиболее значимыми являются два типа – антитела к миелопероксидазе (анти‑МРО) и антитела к протеиназе‑3 нейтрофилов. Оба белка ассоциируются с АНЦА‑васкулитами.

Если есть подозрения на антифосфолипидный синдром, необходимо проверить наличие антител к бета‑2‑гликопротеину‑1, кардиолипину, фосфатидилсерину и волчаночному антикоагулянту. Важно проводить анализ на данные маркеры как минимум дважды с интервалом не менее 12 недель, чтобы исключить возможные ложные повышения их уровня.

Однако, несмотря на достаточно высокую специфичность каждого из показателей в иммунологическом анализе крови, врач должен понимать, что те или иные лабораторные или иммунологические показатели сами по себе не позволяют убедительно говорить о наличии системного заболевания соединительной ткани. Они могут лишь подтверждать наличие заболевания при соответствующей клинической картине. Поэтому алгоритм диагностики заболевания должен включать в первую очередь осмотр пациента и тщательный сбор анамнеза. И только при наличии характерной клинической картины заболевания врач может говорить о наличии СЗСТ, подвержденного данными иммунологического анализа крови.

Статья написана Татьяной Шемшур на основе материала I конгресса с международным участием «Московская ревматология», в сотрудничестве с врачом-ревматологом ГКБ № 52 Инной Климович.