Что такое атроз плечевого сустава и как он связан с тендинитом надкостной и подлопаточной мышц

Атроз плечевого сустава в сочетании с тендинитом надкостной и подлопаточной мышц является распространенным состоянием, которое может привести к болевым ощущениям и ограничению подвижности. Разрушение хрящевой ткани и воспаление сухожилий часто вызываются возрастными изменениями, травмами или перегрузками, что затрудняет выполнение повседневных задач и активных движений.

Для лечения таких состояний важно как можно раньше обратиться к специалисту, который может назначить соответствующую терапию. Это может включать физиотерапию, применение противовоспалительных препаратов и в некоторых случаях хирургическое вмешательство для восстановления нормальной функции плечевого сустава и улучшения качества жизни пациента.

Боли в плечевом суставе – подходы к диагностике и лечению

Опубликовано в журнале: «КЛИНИЦИСТ» №1, 2013г.

Н.А. Шостак, А.А. Клименко

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

SHOULDER JOINT PAIN: APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

N.A. Shostak, A.A. Klimenko

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Министерство здравоохранения России, Москва

Болевые ощущения в области плечевого сустава составляют 16% от всех обращений к врачам общей практики по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата, причем ежегодная заболеваемость достигает 15 новых случаев на одну тысячу пациентов в первичных медицинских учреждениях [1, 2].

Боль в плечевом суставе трактуется как хроническая, если она сохраняется в течение 6 мес и более [3].

Определение причин болевого синдрома должно быть основано на следующих диагностических подходах: 1) травмы, касающиеся мышц вращательной манжеты, включая тендинит, как полный, так и частичный разрыв сухожилий, кальцифицирующий тендинит; 2) адгезивный капсулит; 3) остеоартрит плечевого сустава; 4) нестабильность плечевого сустава, например, при наследственных дисплазиях соединительной ткани; 5) остеоартрит ключично-акромиального или клювовидно-ключичного сустава; 6) хронические боли, которые не связаны напрямую с патологиями плечевого сустава (при заболеваниях органов грудной клетки, неврологических расстройствах, метастазах в кости и мягкие ткани, психических расстройствах).

Дифференциальная диагностика болей в плечевом суставе

Исследование пациента с болевым синдромом в области плеча следует начинать с рентгенографического исследования [3–5]. В тонкой рентгенографии плечевых суставов может не проявляться патология, например, в случаях, когда кальцификации располагаются позади большого бугорка плечевой кости. В таких ситуациях необходимо выполнять многопроекционные исследования в положении внутренней и наружной ротации. Если результаты остаются неясными, рекомендуется провести магнитно-резонансную или компьютерную томографию сустава. Далее необходимо оценить функциональное состояние плечевого сустава.

Объем движений в плечевом суставе превосходит объем движений в других суставах [4]. Стабильность сустава в основном зависит от мышц-вращателей плеча, 4 из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости.

Надостная мышца отвечает за отведение руки в сторону, в то время как подостная и малая круглая мышцы вращают плечевую кость наружу и отводят ее назад. Подлопаточная мышца начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку, отвечая за внутреннее вращение плечевой кости.

Выделяют также манжету длинных ротаторов плеча, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.

Шаровидная форма плечевого сустава предоставляет возможность выполнения различных движений, таких как сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация. Угол движения в плечевом суставе без участия лопатки очерчивает истинный диапазон движений, тогда как участие лопатки соответствует полному объему движений.

При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90 градусов. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие в этом месте структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку).

Продолжая подъем руки, большой бугорок начинает отдаляться от акромиального отростка, что приводит к значительному уменьшению болей. Данная болезненная дуга часто наблюдается при тендините надостной мышцы либо субакромиальном бурсите. Появление болей при максимальном отведении руки в плечевом суставе (до 160–180 градусов) свидетельствует о поражении ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе наблюдается смещение головки плечевой кости вперед и вниз, что ведет к характерным изменениям в контурах плеча и резкому ограничению движений из-за болезненных ощущений.

Возраст пациента является отправной точкой для дифференциального поиска причины боли в плечевом суставе. Для больных моложе 40 лет наиболее характерны нестабильность сустава (вывихи/подвывихи), а также легкие нарушения мышц вращательной манжеты вследствие травм, в то время как у пациентов старше 40 лет имеется повышенный риск тяжелых хронических заболеваний мышц вращательной манжеты плечевого сустава, адгезивного капсулита и плечевого остеоартрита.

Тем не менее, хронические боли в плечевом суставе, особенно у молодых людей до 40 лет, требуют исключения асептического некроза головки плечевой кости, серонегативного спондилоартрита и других воспалительных артритов. Наиболее распространенной причиной асептического некроза является перелом в области анатомической шейки плечевой головки, который приводит к повреждению внутрикостных сосудов и сосудов капсулы плечевого сустава, питающих плечевую головку. К факторам, провоцирующим некроз, также относятся терапия глюкокортикостероидами и антифосфолипидный синдром.

Патология плечевого сустава — клинические формы

Оценка анамнеза, жалоб, физикального осмотра и рентгенографических данных помогает установить диагноз в большинстве случаев (таблица) [3, 6].

Таблица 1. Клинические формы патологии плечевого сустава

Субакромиальный синдром (также известный как синдром столкновения) возникает из-за нарушения баланса между стабилизирующими мышцами и депрессорами головки плеча (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцей плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом и хронической травматизации сухожилий поршневой манжеты при движениях.

Выделяют 3 стадии субакромиального синдрома: I стадия – отек и кровоизлияния в сухожилиях; II стадия – фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов; III стадия – полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторного симпатического дистрофического синдрома (как в изолированном, так и в рамках синдрома плечо-кисть), отличающийся от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузного поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом и вовлечением костных структур с региональным остеопорозом. У данной патологии часто наблюдается развитие у пациентов с сахарным диабетом и гипотиреозом, следовательно, в программу обследования должно входить исследование крови для определения уровня тиреотропного гормона, глюкозы и гликированного гемоглобина.

Лечение болевого синдрома в плечевом суставе

Тактики лечения болевого синдрома в плечевых суставах соответствуют основным рекомендациям Всемирной организации здравоохранения по управлению болью [5, 6]. 1. Режим охраны (постельный): следует соблюдать только на остром этапе (2–3 дня) с последующей постепенной активацией (пациенты обучаются поэтапному увеличению уровня физической активности).

2. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при необходимости – в сочeтании с простыми анальгетиками. 3. Физиотерапевтические методы лечения боли с применением чрескожной электронейростимуляции, а также методы реабилитации на основе светолечения, использования постоянного и низкочастотного переменного и импульсного токов, электромагнитного поля, ультразвуковых колебаний, лазерного излучения и др. 4. Инвазивные методы лечения: инъекции анестетиков в триггерные точки, блокада нервов, перидуральная анестезия и др. 5.Альтернативные методы лечения: хиропрактика, массаж, гомеопатия, иглоукалывание, фитотерапия, акупунктура. 6. Психологические методы лечения: музыкальная, дыхательная терапия, гипноз, психотерапия, обучение пациента навыкам самоконтроля и самопомощи.

Способы лечения тендинитов плеча, рекомендуемые [6]: 1) избежание движений, вызывающих неприятные ощущения, на протяжении 2–3 недель; 2) применение НПВП в период выраженных болей и воспаления; 3) местное использование мазей и гелей с НПВП трижды в день на протяжении 14 дней, а также активирующих мазей, способствующих кровотоку (например, с капсаицином); 4) периартикулярное введение глюкокортикостероидов; 5) применение физиотерапевтических методов, таких как фонофорез, электрофорез, криотерапия, терапия магнитами, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и лечение обычного тендинита.

Следует отметить, что кальцифицирующий тендинит редко полностью излечивается и часто рецидивирует. Есть данные о высокой эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии в ряде случаев как для уменьшения болевого синдрома, так и для уменьшения самих кальцификатов, а также применения бисфосфонатов первого поколения.

Терапия ретрактильного капсулита направлена на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе и подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Тактики ужесточения лечения субакромиального синдрома зависят от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. На первой стадии лечение можно проводить с использованием обычных терапевтических подходов, применяемых при тендинитах; на второй стадии нужно медикаментозное лечение, а при отсутствии эффекта в течение года – субакромиальная декомпрессия (пересечение связок клювовидно-акромиальной связки и передняя акромионопластика); на третьей стадии – артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Большое внимание в комплексной терапии болевых синдромов в плече уделяется использованию локальных методов: аппликационного воздействия, местного лечения физическими факторами, локальной инъекционной терапии.

Аппликационная терапия предполагает использование множества лекарственных средств (в основном НПВП, диметилсульфоксида, разогревающих и раздражающих препаратов) с целью создания в месте нанесения терапевтической концентрации вещества, обеспечивающего противовоспалительный и обезболивающий эффект.

В качестве локальной инъекционной терапии наиболее часто используются местноанестезирующие средства (новокаин, лидокаин), введение миорелаксантов в триггерные точки при миофасциальных синдромах, препаратов гиалуроновой кислоты и др.

Использование физических методов воздействия (физиотерапия) представляет собой одно из древнейших направлений в области медицины и нашло широкое применение при патологиях плечевого сустава. Специфическим методом физиотерапии, направленным на купирование болевого синдрома в плече с использованием современных нанотехнологий, стало создание НАНО-ПЛАСТ форте, который в 2009 году получил разрешение от Росздравнадзора для использования в лечении различных острых и хронических заболеваний, сопровождающихся болями [7]. Пластырь НАНО-ПЛАСТ форте представляет собой тонкую гибкую пленку, изготовленную из смеси мелкодисперсного порошка редкоземельных магнитных материалов, уникального нанопорошка, производящего инфракрасное излучение, и гипоаллергенного полимерного материала [7]. Пластина имеет клейкую основу телесного цвета и защищена бумажным слоем, который следует удалить перед применением. Лечебный противовоспалительный и обезболивающий пластырь НАНО-ПЛАСТ форте производится по уникальной технологии, основанной на методах создания магнитопластов.

Излучение инфракрасных волн основным веществом (нанопорошком) активизируется при нагревании до температуры тела и обеспечивает длительное глубокое тепловое воздействие на очаг воспаления. Порошок из редкоземельных магнитных материалов воздействует в месте нанесения пластыря слабым постоянным магнитным полем. Это сочетание воздействия магнитного поля и инфракрасного излучения приводит к ускорению крово- и лимфообращения, улучшению венозного оттока. В результате обеспечиваются обезболивающий и противовоспалительный эффекты препарата.

Пластырь демонстрирует обезболивающее, противовоспалительное и мышечно-расслабляющее действие, способствует восстановлению функциональности опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц и связок), а также ускоряет восстановление и снижает последствия закрытых травм мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, что подтверждено рядом клинических исследований [8].

Основными показаниями к применению НАНО-ПЛАСТ форте являются дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе плечевого сустава, невралгии, миозиты, миофасциальный синдром, заболевания мягких тканей без признаков септических осложнений.

Для удобства применения пластырь доступен в двух размерах в зависимости от области применения: 7 × 9 см и 9 × 12 см. После удаления защитного слоя он фиксируется на сухой коже над болезненной зоной и рекомендуется оставлять его на месте не менее 12 часов. Следующий пластырь можно прикладывать не ранее, чем через 6 часов после удаления предыдущего.

В арсенале врачей появился другой лечебный пластырь – ДОРСАПЛАСТ, который, в сравнении с НАНОПЛАСТ форте, обладает не только обезболивающим и противовоспалительным свойствами, но и миорелаксирующим эффектом, что особенно важно при лечении патологии периартикулярных тканей плечевого сустава [9].

При лечении обострений хронических заболеваний суставов рекомендуется использовать пластырь в курсах до 9 дней с последующими перерывами на неделю. В случае острого болевого синдрома пластырь можно применять от 3 до 9 дней подряд. Пластырь также может быть использован совместно с физиотерапевтическими методами, лечебной физкультурой и массажем.

Появление чувства легкого жжения и тепла в области лечебного воздействия пластыря является нормальной реакцией и не требует прекращения использования. Пластырь может применяться в составе комплексной терапии, совместим с лекарственными препаратами, за исключением одновременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи.

Заключение

На сегодняшний день имеется большой выбор медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на болевой синдром в плечевом суставе, в том числе с применением нанотехнологий. Однако лечению должен предшествовать правильно установленный диагноз, тщательное соматическое обследование больного с исключением заболеваний, протекающих с иррадиацией боли в плечо (ишемической болезни сердца, спондилоартроза грудного и шейного отделов позвоночника и др.). Использование комплексного подхода с применением современных методов локальной терапии значительно улучшает функциональную способность пациента, помогает уменьшить боль и воспаление в плечевом суставе, периартикулярных тканях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Urwin M., Symmons D., Alison T. et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis 1998;57(11):649–55. 2. van der Windt D.A., Koes B.W., de Jong B.A., Bouter L.M. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995;54(12):959–64. 3. Burbank K.M., Stevenson J.H., Czarnecki G.R., Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician 2008;77(4):453–60.

4. Беленький А.Г. Патологии плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прекращение использования термина: от размытости – к конкретным нозологическим формам. Consilium Medicum 2004;6(2):72–5. 5. Millett P.J., Gobezie R., Boykin R.E. Остеоартрит плеча: диагностика и лечение. Am Fam Physician 2008;78(5):605–11. 6. Burbank K.M., Stevenson J.H., Czarnecki G.R., Dorfman J. Хроническая боль в плече: часть II.

Treatment. Am Fam Physician 2008;77(4):493–7. 7. Инструкция по применению изделия медицинского назначения лейкопластырь медицинский Нанопласт форте. 8. Клинические исследования лечебного обезболивающего противовоспалительного пластыря Нанопласт форте. 9. Инструкция по применению изделия медицинского назначения лейкопластырь медицинский Дорсапласт ТМ .

Тендинит надостной мышцы плечевого сустава: методы лечения

В клиниках «Здоровье Плюс» лечение тендинита надостной мышцы плечевого сустава осуществляется профессионалами с высоким уровнем квалификации по доступным ценам. Мы сможем подобрать оптимальную терапию, подходящую именно для вас!

С возрастом и при регулярных спортивных нагрузках сухожилия могут утрачивать свою эластичность, становятся восприимчивыми к воспалительным процессам и, при отсутствии своевременных мер, теряют двигательную активность. В результате дает о себе знать опасный патологический процесс – тендинит надостной мышцы плечевого сустава.

Вероятность возникновения необратимых последствий из-за данного заболевания возрастает при недостаточном внимании со стороны пациента. Если не обращать внимания на настораживающие сигналы, болезнь может перейти в тяжелую форму, которую возможно вылечить только посредством хирургического вмешательства. Чтобы избежать таких крайних мер, настоятельно рекомендуем обращаться к опытным врачам в надежные клиники своевременно.

В медцентре «Здоровье Плюс» с вами будут работать физиотерапевты высочайшего уровня с внушительным стажем работ. Они регулярно сталкиваются с проблемами в области опорно-двигательного аппарата у пациентов, и готовы предложить новейшие способы устранения патологии. При этом акцент делается на процедуре воздействия ударными волнами, которая позволяет в укороченное время устранить болевые ощущения в области плечевого сустава, снять отечность, раздробить кальциевые образования и восстановить нормальную подвижность сухожилия. Для успешной реализации методики используется инновационная швейцарская аппаратура, а на первое посещение специалиста предоставляются значительные скидки – до 20%. Положительный эффект от лечения вы почувствуете уже после первых 2-3 сеансов.

Симптомы тендинита плечевого сустава

При кальцифицирующем тендините у пациентов развивается импиджмент-синдром. Это происходит из-за механического давления на ротаторную манжету плеча. Ущемление возникает в процессе движений, когда мягкие ткани между головкой плеча и акромионом сталкиваются.

Симптомы тендинита плечевого сустава в первую очередь представлены болевыми ощущениями, которые отдают в верхнюю треть предплечья. В большинстве случаев боль носит хронический постоянный характер, может быть ноющей и сверлящей. Болевые ощущения усиливаются при отведении плеча под углом 70–120°. Заболевание обычно развивается в течение нескольких месяцев и лет.

Реже встречается другой вариант данного заболевания, который сопровождается острыми болями. Боль возникает внезапно, имеет стреляющий характер и сильно ограничивает движения руки.

Причины

До настоящего времени не установлены истинные причины, которые приводят к развитию кальцификации сухожилия. Считается, что тендинит плеча может быть результатом одного из 3 процессов: метаплазии, дистрофического обызвествления или метаболического обызвествления.

1. Первая гипотеза: метаплазия. Это основано на компенсаторных процессах в организме. Метаплазия подразумевает замену соединительной ткани сухожилия надостной мышцы (реже тканей других мышц ротаторной манжеты) новым типом соединительной ткани, которая лучше адаптирована к неблагоприятным условиям.
2. Вторая гипотеза: метаболическое обызвествление. Это объясняется нестабильностью кислотно-основного баланса. При неконтролируемом накоплении кальция он откладывается на коллагеновых волокнах и гликозаминогликанах. Коллаген служит основой для кальцификации, которая происходит даже при низкой концентрации исходного вещества в растворе. Образуются сферические кристаллы, являющиеся продолжением фибрилл коллагена, причем первичные отложения образуются в многочисленных везикулах рядом с фибриллами.
3. Третья гипотеза: дистрофическое обызвествление. Под воздействием триггерных факторов активируются механизмы, способствующие повреждению клеток сухожилия надостной мышцы: в условиях нехватки кислорода активируется процесс окисления, нарушается баланс кальция, что приводит к активации ферментов, снижению синтеза АТФ и ранней потере проницаемости плазматической мембраны. В результате возникают очаги некроза, которые впоследствии кальцифицируются, запускающие воспалительные процессы.

Считается, что кальцифицирующему тендиниту предшествует другой патологический процесс, создающий подходящие условия для его развития. Это могут быть:

• травмы;
• чрезмерные нагрузки на плечо;
• дегенеративные изменения в сухожилиях;
• костные шпоры;
• нестабильность плечевого сустава;
• дисфункция плечелопаточных мышц.

Ответ врача, рекомендации по лечению

Все изменения описанные на УЗИ в основном воспалительно-дегенеративные и укладываются в понятие плечелопаточного периартрита.

Боль при этом состоянии может стать хронической, если не обратить внимание на исходное заболевание — синдром замороженного плеча.

Лечение курсовое, комплексное:

• — В период лечения желательно ограничить нагрузку на сустав.
• — При наличии боли фиксируйте руку косыночной повязкой.
• — Рекомендуется Т. Ракстан по 1 таблетке два раза в день в течение 10 дней + капсулы Омез по 1 капсуле дважды в день в течение недели.
• Можно проводить уколы Кетопрофена по 2,0 мл внутрь мышцы один раз в день на протяжении недели.
• — Местно применять мази, например, Кетопрофен гель или Меновазин 3-4 раза в день на протяжении двух недель.
• Вводить хондропротекторы Инъектран или Мукосат по 2,0 мл через день, курс — 20-25 уколов.
• — Из физиотерапевтических методов рекомендуется ударно-волновая терапия (УВТ) и фонофорез с гидрокортизоном в количестве 10 процедур.
• — ❗ Наиболее результативным является блокада с дипроспаном, которая поможет устранить болевой синдром. В случае стойкой боли можно проводить до трех блокад с интервалом 7 дней.
• — Затем потребуются инъекции препаратов гиалуроновой кислоты (Ферматрон № 3 с интервалом 7 дней) и коллагена (плексотрон 20мкг 2 мл № 10 с интервалом 7 дней).
• — Когда боль снизится, необходимо приступать к восстановлению движений в плечевом суставе с навыковым врачом лечебной физкультуры.
• — Кинезиотейпирование.
• — Общеукрепляющие добавки для суставов.
• — АртНео — по 1 капсуле в день во время еды, курс – 2 месяца.

Самое эффективное лечение – это внутрисуставные блокады; без них будет трудно добиться положительных изменений, поэтому стоит начинать терапию с блокад.

Комментарий врача

Причины данного состояния могут быть разные, однако у взрослых боль в плече чаще всего связана с поражение структур вне сустава, сухожилий мышц, элементов вращательной манжеты плеча. Причиной воспаления может быть как слабость мышц или большие нагрузки на плечо, так и анатомические особенности. Боль может усиливаться при поднятии руки, особенно выше головы, при положении на больной руке во время сна, также сопровождаться ощущением слабость в руке. Такие симптомы чаще встречается у пациентов от 35-75 лет. Диагноз обычно ставится клинически врачом-травматологом или ревматологов, но при выраженных изменениях или для дифференциальной диагностики могут быть использованы дополнительные исследования (рентгенография для оценки акромиально-ключичичного сочленения, магнитно-резонансная томография для оценки состояния связочного аппарата) и определения тактики ведения.

При проведении лечения желательно акцентировать внимание на нефармакологических методах (лечебная физкультура, соблюдение гигиены труда, избегание движений, вызывающих боль). Иногда назначаются обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (например, парацетамол, ибупрофен и прочие). Например, ибупрофен обычно принимается по 400 мг до трех раз в день. Если не наблюдается улучшений при использовании нестероидных противовоспалительных средств и боль в плечевых суставах не исчезает, врач может порекомендовать местные инъекции (внутрисуставные) глюкокортикостероидов (не рекомендуется использовать их в первые 6 недель после появления симптомов). Также часто предлагают ударно-волновую терапию для активизации заживления тканей сухожилия.