Что такое кистозное образование в печени с коагуляционным повреждением и фиброзом

Печень с коагуляционным повреждением и кистозным образованием демонстрирует наличие фиброза, гиалиноза и кальциноза стенок. Эти изменения свидетельствуют о хронических процессах в органе, что может быть вызвано различными патологиями, такими как воспалительные заболевания или токсическое поражение.

Наличие некротического детрита в просвете и на стенках кистозного образования указывает на процесс распада тканей и, возможно, активное воспаление. Такие изменения требуют внимательной диагностики и могут быть показателями серьезных заболеваний печени, требующих комплексного подхода к лечению.

Печень с коагуляционным повреждение кистозное образование с фиброзом гиалинозом кальцинозом стенки со следами некротического детрита в просвете и на стенах

а) Дифференциальная диагностика множественных образований печени:

1. Зависимые и распространенные патологии: • Кисты печени • Гемато- или метастатические образования • Мультифокальный стеатоз печени • Гемангиома • Лимфома (дискретная форма) • Регенеративные или диспластические узелки при циррозе • Гепатоцеллюлярный рак • Пиогенные абсцессы • Микроабсцессы печени • Холангит • Сосудистые изменения

2. Редкие патологии: • Эхинококковая киста • Гематома печени • Билиарная гамартома

3. Редкие, но важные заболевания: • Болезнь Кароли

(Слева) На поперечном УЗИ у пациента с поликистозом печени выявляются многочисленные кисты во всех сегментах. Каждая из кист создает область заднего акустического усиления. (Справа) У пациента с метастазирующей карциноидной опухолью на том же поперечном срезе зафиксированы множество округлых гомогенных гиперэхогенных метастатических узлов. Вокруг печени визуализируется обильная асцитическая жидкость.(Слева) У пациента с муцинозным раком ободочной кишки наблюдаются крупные гиперэхогенные метастазы с диффузно отражающимися кальцинозными участками.

Обратите внимание на отбрасываемые кальцинатами акустические тени. (Правый) У пациента с раком поджелудочной железы на поперечном УЗ срезе живота по всему объему печени определяются многочисленные мелкие гипоэхогенные метастазы. Ткань печени эхогенна вследствие стеатоза печени, что часто наблюдается на фоне проводимой химиотерапии.(Левый) При УЗИ живота вокруг воротной вены определяются мультифокальные отложения жира, выглядящие как географические зоны повышенной эхогенности. Эти изменения не сопровождаются эффектом объемного образования, через них идут кровеносные сосуды, что является характерным признаком жировой инфильтрации. (Правый) На поперечном УЗ срезе живота в правой доле печени определяются две четко отграниченные равномерно гиперэхогенные гемангиомы.

б) Обратите внимание:

1. Частые патологии:

• Кистозные образования печени: о Простая анехогенная киста: — Округлая и гладкая или дольчатая поверхность — Создает заднее акустическое усиление — Имеет тонкую стенку или неразличимую стенку — Не наблюдаются перегородки или кальциноз стенки о Геморрагическая либо инфицированная киста: — Содержит детрит (сгустки или фибриновые тяжи) — Присутствуют перегородки или утолщение стенки, с возможным кальцинозом о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь: — Многочисленные кисты — Анехогенные или с детритом из-за геморрагии или инфекции — В некоторых присутствует кальциноз — Перегородки едва заметны — Интрамуральные узлы отсутствуют — Часто наблюдается деформация печени из-за множества кист — Нужно обратить внимание на кисты почек (поликистоз почек в зрелом возрасте) о Не следует путать с мешотчатыми формами: — в отличие от болезни Кароли о Не сопровождаются расширением желчных протоков: — в отличие от гидатидных кист или болезни Кароли

• Метастазы в ткани печени: о Гипоэхогенные некротизированные метастазы: — Обычно их источником являются гиповаскулярные опухоли — Симулируют кисты или абсцессы — Аномальная васкуляризация ткани опухоли, детрит, интрамуральные узлы или перегородки о Гиперэхогенные метастазы: — Симулируют гемангиому или очаговый стеатоз — Деформируют сосуды и желчные протоки — Васкуляризованные метастазы нейроэндокринных опухолей, хориокарцинома, почечноклеточный рак, меланома о «Мишенеподобные» метастатические образования: — Солидные эхогенные образования с гипоэхогенным ободком или гало — Обычно источником являются агрессивные опухоли о Кистозные метастазы: — Может наблюдаться заднее акустическое усиление — Интрамуральные узлы, толстые стенки, уровень жидкость-жидкость, внутренние перегородки или детрит о Обызвествленные метастазы: — Высокоэхогенная поверхность, отбрасывающая акустическую тень, или диффузные мелкие эхогенные очаги — Леченный метастаз

• Стеатоз печени (мультифокальный): о Очаговая жировая инфильтрация: — Локализация: правая доля, хвостатая доля, в области ворот печени — Гиперэхогенная область о Очаг неизмененной печеночной паренхимы: — Локализация: ложе желчного пузыря, четвертый сегмент спереди от бифуркации воротной вены — Гипоэхогенные участки в пределах эхогенной печени о Географические или веерообразные о В некоторых случаях могут выглядеть как множественные эхогенные узелки, распределенные по всему объему печени о Эффект объемного образования отсутствует о Ход сосудов при прохождении ими очага не меняется

• Гемангиома: о Четкие границы о Гиперэхогенное образование, чаще всего с однородной структурой о Синдром заднего акустического усиления о Атипичные черты: — Гипоэхогенный или гиперэхогенный ободок — Негомогенная структура, с признаками кальциноза, неравномерные границы

• Лимфома печени (дискретная форма): о Четко отграниченные узлы или объемные образования о Гипоэхогенные или анэхогенные: — Низкая эхогенность вследствие высокой клеточной плотности о Крупные опухоли/конгломерат опухолей могут симулировать наличие перегородок: — Симулирует абсцесс о ± нарушение архитектоники сосудистой сети печени о Чаще встречается у иммунокомпрометированных пациентов: — напр., у пациентов со СПИД и перенесших трансплантацию органов

• Регенеративные/дислластические узелки при циррозе: о Крупнозернистая эхо-текстура, повышенная эхогенность паренхимы, другие признаки цирроза о Регенеративные узелки (сидеротические): — Изо-/гипоэхогенные узелки (регенеративные узелки) — Гиперэхогенный ободок (окружающий фиброз) о Диспластические узелки: — Гипоэхогенный узел >1 см в диаметре — Гладкие или неровные края — Трудно дифференцировать от мелкого узла печеночноклеточного рака: Требуется дополнительное обследование — КТ с контрастным усилением или МРТ

• Печеночноклеточный рак: о Чаще всего гипоэхогенная: — Реже гиперэхогенная или изоэхогенная по сравнению с тканью печени о Неоднородная гиперваскуляризация ткани опухоли о Окружена цирротической тканью печени о Могут наблюдаться инвазия воротной вены или опухолевый тромбоз

• Пиогенный абсцесс печени: о Симптом кластера: — Скопление мелких абсцессов сливается в единую разделенную перегородками полость о Сложная киста, содержащая перегородку или детрит о ± нечеткие границы о Интрамуральные узлы и васкуляризация стенки о В полости абсцесса может содержаться газ: — Определяется как эхогенное скопление воздуха или как уровень воздух-жидкость о Прилегающая паренхима может быть гипоэхогенной и иметь крупнозернистую текстуру о При цветовой допплерографии может определяться гиперваскуляризация воспаленной окружающей паренхимы печени

• Микроабсцессы печени: о Множественные мелкие образования с гипо-, изо- или гиперэхогенной структурой о В центре гиперэхогенной области наблюдается гипоэхогенная зона с некрозом о Симптом мишени: — Центральная гиперэхогенная зона воспаления окружена гипоэхогенным «галлом» фиброза о Аналогичные образования могут встречаться в селезенке

• Холангит: о Циркулярное утолщение стенки желчного протока о Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков о Перипортальная гипо-/гиперэхогенность: — Вызванная околопротоковым отеком/воспалением о Восходящий холангит: — Обтурирующий конкремент во внепеченочном протоке о Рецидивирующий пиогенный холангит: — Желчные конкременты: принимают форму слепка, часто заполняют просвет протока — Атрофия пораженной доли/сегмента

• Сосудистые изменения: о Ветви воротной вены: венэктазия, варикозное расширение, коллатерали при портальной гипертензии о Печеночные вены: венэктазия, синдром Бадда-Киари о Печеночные артерии: аневризмы, шунты, сосудистые мальформации о Для подтверждения изменений сосудов рекомендуется применение цветной допплерографии

(Левый) На поперечном УЗ срезе живота определяются две четко отграниченные равномерно гиперэхогенные гемангиомы печени. Множественные гемангиомы печени встречаются часто. (Правый) У пациента с лимфомой на поперечном УЗ срезе живота по всему объему печени определяются множественные гипоэхогенные образования Новообразования вы ражен но гипоэхогенны, что создает псевдокистозный рисунок, характерный для лимфомы.

(Слева) Во время УЗИ у пациента с гепатитом В выявлены многочисленные мелкие гипоэхогенные образования — регенеративные или диспластические узелки. Грубозернистая эхоструктура печени указывает на цирроз. (Справа) На том же УЗИ в печени наблюдаются множественные гипоэхогенные узлы, характерные для гепатоцеллюлярного рака.

Правая ветвь воротной вены тромбирована и заполнена эхо-генным материалом, оказавшимся опухолевым тромбом.(Левый) На поперечном УЗ срезе определяются множественные абсцессы печени в виде нечетко отграниченных изоэхогенных образований с тонким гипоэхогенным ободком.

Асцит обнаружен вокруг печени. (Справа) На продольном УЗ срезе в правой доле печени определены микроабсцессы с гипоэхогенной структурой.(Слева) На поперечном срезе обнаружена эхинококковая киста с гетерогенным содержимым и множественными дочерними кистами. Заметьте заднее акустическое усиление, создаваемое кистой. (Справа) У молодого человека с болезнью Кароли наблюдаются расширенные внутрипеченочные протоки, захватывающие эхогенные ветви воротной вены. Некоторые протоки обвивают веточки воротной вены, на которых визуализируются кровотоки, что формирует симптом «центральной точки».

2. Менее распространенные заболевания:

• Киста Echinococcus печени: о Крупные, четко отграниченные гипоэхогенные объемные образования о Многочисленные периферические дочерние кисты о Может наблюдаться расширение внутрипеченочных протоков о Может наблюдаться криволинейный или кольцевидный перикистозный кальциноз

• Гематома печени: о Обычно новообразования локализуются в 6, 7, 8 сегментах печени о Округлые, гипер-Дипоэхогенные очаги о Эхогенность изменяется со временем: — Изначально эхогенная — Через 4-5 дней — гипоэхогенная — Через 1-4 недели — содержит источники эхосигналов и перегородки о Дополнительные признаки: субкапсулярная гематома, гемоперитонеум, разрыв почки или селезенки

• Билиарная гамартома (комплексы Мейенбурга): о Многочисленные мелкие гипо-/гиперэхогенные очаги, равномерно распределенные по всей печени: — Вызывают негомогенность и грубую зернистость эхотекстуры печени о Множественные эхогенные очаги: — Иногда сопровождаются артефактами в виде хвоста кометы о Как правило, более мелкие образования выглядят как эхогенные очаги, тогда как более крупные образования имеют вид кист: — Зачастую распространенность эхогенных очагов по результатам УЗИ шире, чем представляется на основании данных КТ или МРТ

3. Менее распространенные патологические состояния:

• Болезнь Кароли: о Гипоэхогенные образования о Мешотчатой или веретенообразной формы о Симптом центральной точки: — Мелкие ветви воротной вены частично или полностью окружены расширенными протоками о Могут содержать конкременты, не формирующие слепки и не заполняющие собой протоки

в) Список источников: 1. Forner A и др.: Отсутствие артериальной гиперваскуляризации на контрастном УЗИ не должно определять приоритет диагностического обследования узлов 2. Kim TK и др.: УЗИ с контрастом для диагностики узлов при циррозе печени. World J Gastroenterol. 20(13):3590-6, 2014 3. Friedrich-Rust M и др.: УЗИ с контрастом для дифференциации доброкачественных и злокачественных очаговых образований печени: метаанализ. Liver Int. 33(5):739-55, 2013

1. УЗИ при увеличении печени (гепатомегалия)
2. УЗИ при диффузных изменениях печени
3. УЗИ при кистозном образовании печени
4. УЗИ при гипоэхогенном образовании печени
5. УЗИ при эхогенном образовании печени
6. УЗИ при мишеневидном образовании печени
7. УЗИ при множественных опухолях печени
8. УЗИ при образовании печени с центральным рубцом
9. УЗИ при перипортальном образовании
10. УЗИ при неровностях на поверхности печени

Лечение Некроза печени:

В основе лечения разных видов некроза лежит устранение вызвавшей его причины: предотвращают дальнейшее действие травмирующего агента, проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, нормализуют сердечную деятельность, ликвидируют сосудистую непроходимость или восстанавливают целостность сосуда, устраняют сдавление и повреждение нервов, спинного мозга и др.

Элементами комплексного лечения являются улучшение общего состояния больного, стимулирование иммунобиологических сил и регенеративных свойств, симптоматическая терапия.

Некрэктомия выполняется в пределах здоровых тканей при появлении демаркационной линии или после установления пределов некроза с помощью механического воздействия (укол иглой, прикосновение хирургического инструмента и т.д.). Образовавшийся после некрэктомии дефект ткани закрывается швами или дерматопластикой.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Некроз печени:

• Гастроэнтеролог
• Хирург
• Гепатолог

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу.Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеванийи не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Формы

В зависимости от особенностей проявления патологии выделяют пять форм некроза печени:

• коагуляционный;
• колливакционный;
• ступенчатый;
• мостовой;
• фульминантный.

Коагуляционный

Коагуляционная форма некроза чаще развивается как осложнение вирусного гепатита

Колливакционный

Ступенчатый

Этот вид некроза вызывает гибель гепатоцитов, особенно вблизи области портальной вены. В процессе печеночные клетки замещаются клеточно-лимфоидным инфильтратом, а в мертвых участках сохраняются небольшие объемы здоровой ткани. Резкое ухудшение гепатита, синдром Вильсона-Коновалова и цирроз печени могут инициировать ступенчатый некроз.

Мостовой

Всегда протекает остро, сопровождается слиянием отдельных некротических очагов. Приводит к частичной ишемии печеночной паренхимы, ухудшению кровообращения в портальных сосудах. Неочищенная от токсинов кровь разносится по всему организму, что повышает риск развития генерализованной инфекции.

Фульминантный

Фульминантный некроз характеризуется мгновенным отмиранием большого числа гепатоцитов с формированием крупных некротических очагов. Это самая тяжелая форма, часто приводящая к летальному исходу.

Симптомы

Начальные признаки некроза печени часто напоминают симптомы других заболеваний данного органа. В начальной стадии поражение гепатоцитов приводит к:

• болям в правом подреберье;
• желтухе;
• регулярной тошноте и диарее;
• сниженному аппетиту и потере веса;
• выраженной слабости;
• незначительному увеличению печени.

Затем некроз протекает по желтушному или холестатическому типу, для каждого из которых характерна своя симптоматика. Желтушный некроз сопровождается покраснением кожи, появлением сосудистых звездочек, тремором конечностей. Отмечается гепатомегалия (увеличение размеров печени), спленомегалия (увеличение селезенки), асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Холестатический тип течения сопровождается сильным зудом всего кожного покрова, потемнением мочи и обесцвечиванием кала, нарушением ферментативной функции.

При медленном развитии некроза клиническая картина стертая, тогда как острая форма патологии сопровождается стремительным нарастанием симптомов и быстро приводит к тяжелому состоянию пациента

При омертвении большого количества печеночных клеток активизируется иммунная система, которая воспринимает погибшие гепатоциты как чужеродные тела, начинает с ними бороться. В результате развивается сильный отек печеночных тканей, значительное увеличение объема органа, растяжение капсулы печени.

На запущенных стадиях некротического поражения размеры печени уменьшаются, болевой синдром исчезает, что говорит о разрушении значительного объема тканей органа и имеет неблагоприятный для пациента прогноз.

Смерть гепатоцитов приводит к нарушению основных функций печени и возникновению разнообразных синдромов.

Нарушение функции дезинтоксикации

Нарушение дезинтоксикационной функции приводит к накоплению токсинов в организме. Итогом становится повреждение и нарушение работы всех органов и систем, особенно головного мозга — накопившиеся вредные вещества раздражают клетки центральной нервной системы, вызывая развитие печеночной энцефалопатии.

Признаки данного состояния включают:

• повышенную сонливость;
• нарушения памяти;
• тремор конечностей;
• неадекватное поведение, агрессия без причины.

Сильный отек мозга вызывает нарушение дыхательной деятельности, значительное падение артериального давления, брадикардию.

Токсины, попадающие в почечные канальцы, поражают почки (гепаторенальный синдром), из-за чего нарушается электролитный баланс, происходит еще большее накопление азотсодержащих токсичных соединений в организме.

Усложнение патологических процессов может привести к развитію печеночной комы. Коматозное состояние обычно предшествуют спазмы мускулатуры, нарушения памяти, потеря ориентации во времени и пространстве.

Гепаторенальный синдром развивается в 50 % случаев

Нарушение белково-синтезирующей функции

Угнетение синтеза белка приводит к развитию гипотонии, отека легких и острой дыхательной недостаточности, к потере сознания, шоковому состоянию. По этой же причине нарушаются процессы свертывания крови, развиваются кровотечения.

Чаще всего возникают желудочно-кишечные кровотечения, что обусловлено несколькими факторами. При некрозе печени повышается выработка соляной кислоты в желудке, а в крови скапливаются токсины, что приводит к образованию язв желудка и кишечника. А вследствие нарушения процессов свертываемости развиваются массивные кровотечения органов ЖКТ.

Кроме того, угнетение синтетической функции способствует нарушению местного и общего иммунитета, повышению проницаемости кишечных стенок (бактерии из кишечника легко попадают в кровь, разносятся по всему организму). По этой причине частым осложнением некроза становится сепсис.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Кистозные поражения печени представляют собой гетерогенную группу заболеваний, различающихся по этиологии, распространенности и клиническим проявлениям. В данной статье рассмотрена тактика диагностики и лечения в зависимости от этиологических причин кист печени.

киста печеникистыхирургия печенипростые кистыцистаденома печени

Большинство кист печени представляют собой истинные кисты, которые обнаруживаются случайно при визуализирующих исследованиях и, как правило, имеют доброкачественное течение. Небольшая часть кист печени может вызывать симптомы и редко может быть связана с серьезной заболеваемостью и смертностью. Более крупные кисты чаще протекают симптоматично и вызывают такие осложнения, как спонтанное кровотечение, прорыв в брюшную полость или желчный проток, инфицирование и сдавление желчевыводящих путей. Некоторые из этих осложнений могут иногда требовать хирургического вмешательства [1].

Простые кисты печени

Простые кисты печени — это кистозные образования, наполненные прозрачной жидкостью, которые не имеют связи с системой билиарных путей внутри печени. Их размеры могут варьироваться от нескольких миллиметров до крупных образований, которые занимают значительное пространство в верхней части живота. Самая крупная киста, когда-либо зарегистрированная, содержала 17 литров жидкости.

Симптоматические пациенты могут жаловаться на дискомфорт в животе, боль или тошноту. Как правило, кисты у пациентов с клиникой больше, чем у бессимптомных. Большие кисты могут вызывать атрофию прилегающей печеночной ткани, в то время как некоторые большие кисты могут вызывать полную атрофию одной доли печени с компенсаторной гипертрофией другой доли. Осложнения (такие как спонтанное кровотечение, бактериальная инфекция, перекрут кисты на ножке, разрыв или обструкция желчевыводящих путей) чаще встречаются при больших кистах и ​​встречаются редко [2].

Диагностика. Ультразвуковое исследование, вероятно, является наиболее полезным начальным тестом, поскольку оно обычно позволяет отличить простую кисту от других кистозных образований. Простые кисты выглядят как анэхогенное однокамерное заполненное жидкостью пространство с незаметными стенками и задним акустическим усилением.

На компьютерной томографии простая киста определяется как четко очерченное образование с водяным затуханием, которое не усиливается после введения внутривенного контраста.

При аспирации кисты аспирированная жидкость всегда стерильна и цитологически отрицательна.

Лечение. Пациентам с бессимптомными простыми кистами печени не требуется вмешательства или проведения визуализационного контроля.

Описано несколько терапевтических подходов для симптоматических больших простых кист, включая аспирацию иглой с введением склерозирующего агента, лапароскопическое удаление кисты, внутреннее дренирование кисты с цистоеюностомией, открытое хирургическое удаление кисты и резекцию печени.

Чрескожная аспирация кисты без применения склеротерапии, как правило, не практикуется для лечения симптоматических простых кист, поскольку жидкость часто повторно скапливается внутри кисты [3].

Муцинозно-кистозные новообразования (МКН) печени представляют собой редкие кистозные опухоли, которые возникают в паренхиме печени или, реже, во внепеченочных желчных протоках.

Клинические проявления. Наиболее распространенными симптомы — ощущение массы в верхней части живота, дискомфорт или боль в животе и анорексия. Эти симптомы присутствовали в течение нескольких лет до постановки диагноза у нескольких пациентов. Однако у многих пациентов симптомы отсутствовали, а поражения были обнаружены случайно при визуализации органов брюшной полости.

На УЗИ цистаденомы имеют характерный вид, который позволяет отличить их от простых кист. Обычно они выглядят как гипоэхогенные образования с утолщенными, неровными стенками и случайными внутренними эхосигналами, указывающими на наличие мусора и узловатости в стенках.

На компьютерной томографии цистаденома печени выглядит как образование низкой плотности, которое может быть одно- или многокамерным или может иметь перегородки. Стенка кисты обычно утолщена и/или имеет неправильную форму.

Микроскопически цистаденомы печени выстланы секретирующим слизь билиарного типа кубическим или столбчатым эпителием, поддерживаемым плотной клеточной (мезенхимальной) фиброзной стромой, напоминающей ткань яичника.

Лечение. Предпочтительным методом лечения цистаденомы печени является резекция, которую следует выполнять по возможности, поскольку злокачественная трансформация слизистой оболочки кисты была описана у 15% пациентов. Резекция кисты может быть выполнена путем энуклеации ее из окружающей печени.

Частичное иссечение неизменно связано с рецидивом и худшим прогнозом по сравнению с полной резекцией. Аспирация также связана с быстрым рецидивом жидкости и симптомами. Резекцию печени следует рассматривать всякий раз, когда подозревается кистозное поражение, содержащее инвазивную карциному [4].

Муцинозные кистозные образования с сопутствующей инвазивной карциномой чаще всего выявляются у пожилых людей, хотя случаи их обнаружения также зафиксированы у пациентов в возрасте до 30 лет. Несмотря на возможность их прорастания в окружающие ткани и метастазирования, прогноз у таких опухолей, как правило, более благоприятный по сравнению с холангиокарциномой.

Определить, развилась ли инвазивная карцинома МКН, может быть сложно на основании клинических, рентгенологических и гистологических данных. МКН с ассоциированной инвазивной карциномой обычно многокамерны. Злокачественные изменения обычно обнаруживаются во внутренней эпителиальной выстилке.

Макроскопически неинвазивные муцинозные новообразования характеризуются гладкой поверхностью. Однако их стенки могут иметь различную толщину. В некоторых случаях они могут быть тонкими и гладкими. Муцинозные новообразования с инвазивной карциномой обычно имеют более толстые стенки, часто с большими тканевыми массами, выступающими из слизистой оболочки кисты.

Когда результаты визуализации не являются диагностическими, но подозревается инвазивная карцинома, для подтверждения диагноза требуется хирургическая резекция.

В отличие от неинвазивных МКН, при подозрении на инвазивную карциному лечение должно подразумевать резекцию печени. Энуклеацию не проводят, так как это может быть связано с повышенным риском рецидива. Поражение потенциально излечимо путем полного иссечения. Эффект нехирургического лечения (например, лучевой или химиотерапии) неизвестен [5].

Больные часто бессимптомны. Когда симптомы действительно возникают, они обычно связаны с эффектом увеличивающейся кисты или осложнениями, такими как внутрибрюшинная утечка, инфекция или обструкция желчевыводящих путей. Кисты E. granulosus могут прорываться в желчные протоки и вызывать желчную колику, механическую желтуху, холангит или панкреатит.

Давление или объемное воздействие на желчные протоки, воротную и печеночную вены или на нижнюю полую вену может привести к холестазу, портальной гипертензии, венозной обструкции или синдрому Бадда-Киари. Гидатидные кисты также могут прорываться в брюшину, вызывая перитонит, или трансдиафрагмально в бронхиальное дерево, вызывая эхинококкоз легких или бронхиальный свищ. Вторичная бактериальная инфекция кист может привести к абсцессу печени.

Лечение эхинококкоза обычно включает противопаразитарную терапию в сочетании либо с хирургической резекцией кисты, либо с чрескожной аспирацией и инстилляцией сколицидных препаратов [6].

Печень с коагуляционным повреждение кистозное образование с фиброзом гиалинозом кальцинозом стенки со следами некротического детрита в просвете и на стенах

Мы в соцсетяхФиброз печени: прошлое, настоящее и будущее

Фиброз печени представляет собой локальное или диффузное увеличение соединительной ткани, а именно внеклеточного матрикса, включающего коллагеновые волокна в пространстве перисинусоидов. Это — основной путь прогрессирования хронических заболеваний печени.

На ранних стадиях фиброза нет клинических проявлений, и лишь при гистологическом исследовании биоптата выявляется чрезмерное накопление соединительной ткани. В дальнейшем фиброз ведет к образованию узлов регенератов, сосудистых анастомозов – формированию цирроза печени [1]. Нецирротический фиброз печени встречается редко и в настоящей работе не рассматривается.

На протяжении многих лет исследовались процессы фиброза в печени (табл. 1), но лишь после выявления роли звездчатых клеток в процессе фиброза открылись новые возможности для антифибротической терапии.

Патогенез фиброза печени Синусоидальные клетки – эндотелиальные, клетки Купфера, звездчатые клетки (клетка Ито, стеллатная клетка, ретиноидзапасающая клетка, липоцит), вместе с обращенным в просвет синусоидов участком гепатоцитов образуют функциональную единицу. Кроме клеток, в области синусидов располагается внеклеточный матрикс (ВКМ), видимый только при заболеваниях печени.

Все клетки, образующие синусоид, могут участвовать в образовании ВКМ. В норме существует равновесие между факторами фиброгенеза и антифибротическими факторами. Основную роль в фиброзировании играют клетки Ито, вырабатывающие профибротические и антифибротические факторы.

К факторам, препятствующим фиброзу, относятся матриксные металлопротеазы (ММП), участвующие в разрушении белков внеклеточного матрикса (коллагеназы, желатиназы, стромолизины). Деятельность ММП подавляется тканевыми ингибиторами матриксных металлопротеаз (ТИМП), которые также образуются клетками Ито [2–4]. При повреждении печени выделяются биологически активные вещества, которые активируют макрофаги и эндотелий синусоидов, включая IL–1, TNF α, оксид азота и эндотелин, воздействующие на клетки Ито. Активация звездчатых клеток приводит к выработке тромбоцитактивирующего фактора PDGF и трансформирующего фактора роста TGF β 1. В результате воздействия TGF β 1 клетки Ито активируют себя, перемещаясь в области воспаления.

Происходит изменение фенотипа клеток Ито – они трансформируются в миофибробласты, продолжающие выработку TGF β 1, и начинают вырабатывать ВКМ. Нарушение равновесия между фибротическими и антифибротическими факторами ведет к увеличению в 3–10 раз компонентов ВКМ, изменению его состава (преобладанию коллагена I и III типа).

Пере­распределение матрикса в пространство Диссе, его расширение, капилляризация синусоидов сопровождается нарушением обмена между гепатоцитами и кровью, шунтированием крови из–за развития ложных долек и развитием цирроза печени. В случае прекращения действия медиаторов воспаления клетки Ито вновь начинают продуцировать профибротические вещества и происходит уменьшение компонентов ВКМ в пространстве Диссе.

Таким образом, фиброз на ранних стадиях развития – процесс обратимый [2–4]. Патогенез фиброза печени при хронических вирусных гепатитах связан с индукцией инфицированными гепатоцитами активности воспалительных клеток, что ведет к стимуляции клеток Ито. При алкогольной болезни печени ацетальдегид и свободные радикалы кислорода активируют клетки Ито.

Кроме этого, этанол способствует росту грамнегативной микрофлоры в кишечнике, повышению уровня липополисахаридов в портальной крови и активации клеток Купфера, продукцирующих TNF α , действующих на клетки Ито. Патогенез фиброза печени при неалкогольной жировой болезни печени связан с гипергликемией и инсулинорезистентностью, ведущих к повышению уровня свободных жирных кислот и стеатозу печени, а свободные радикалы и провоспалительные цитокины – к апоптозу гепатоцитов и активации воспалительных клеток с прогрессированием фиброза печени. При первичном билиарном циррозе билиарные клетки секретируют фиброгенные медиаторы, активирующие клетки Ито, запускающие фиброгенез [5].

Обратимость фиброза печени Долгое время считалось, что фиброз печени является необратимым процессом. Тем не менее, еще 50 лет назад были описаны случаи регрессии фиброза после успешного лечения гемохроматоза и болезни Вильсона–Коновалова. Позднее также публиковались данные о обратном развитии фиброза при аутоиммунном гепатите под воздействием иммуносупрессивной терапии, вторичном билиарном циррозе печени после хирургической декомпрессии желчевыводящих путей, а также при неалкогольном стеатогепатите благодаря снижению массы тела и алкогольном гепатите в условиях отказа от алкоголя [6,7].

Обратимость фиброза наблюдалась при длительном воздержании от приема алкоголя, когда через 4–6 недель было выявлено уменьшение содержания коллагена IV типа, ламинина и гиалуроновой кислоты в стенках синусоидов при биопсии и в сыворотке крови – происходила регрессия процесса «капилляризации синусоидов». Были отмечены также изменения, отражающие функцию клеток Ито – повышение уровня ММП–2 и снижение уровня ее ингибитора ТИММП–2.

В определенные промежутки времени фиксировалось уменьшение количества миофибрилл актина в стенках синусоидов, что свидетельствует о снижении активности звездчатых клеток Ито и переходе их от синтеза экстрацеллюлярного матрикса к его разрушению [7]. Однако только с внедрением противовирусной терапии в клиническую практику концепция фиброза печени как динамического процесса с возможностью как прогрессирования, так и регресса была признана научно обоснованной.

Достигнутый прогресс привел к ясному пониманию того, что фиброз печени обратим, и к реалистичным ожиданиям того, что эффективная антифибротическая терапия существенно изменит ведение пациентов с болезнями печени и обеспечит благоприятный прогноз даже при уже развившемся циррозе печени. Диагностика фиброза печени Золотым стандартом диагностики фиброза печени является проведение биопсии с гистологическим исследованием.

Гистологическая оценка проводится по шкалам Desmet (1984) в модификации Серова; шкале JSHAK или METAVIR. В зависимости от локализации и распространенности различают следующие формы фиброза печени: венулярный и перивенулярный (в центре долек и стенках центральных вен – характерен для хронического алкогольного гепатита); перицеллюлярный (вокруг гепатоцитов при хронических вирусных и алкогольных гепатитах); септальный (концентрическое разрастание фиброзной ткани вокруг желчных канальцев – при вирусном гепатите); портальный и перипортальный (при вирусном, алкогольном, аутоиммунном гепатитах); перидуктальный фиброз (вокруг желчных канальцев при склерозирующем холангите); смешанный (представлены разные формы фиброза).

Маркеры фиброза разделяют на прямые (биомаркеры), отражающие метаболизм ВКМ, и непрямые, свидетельствующие о печеночной недостаточности. К прямым маркерам относят карбокситерминальный пептид проколлагена I типа, аминотерминальный пептид проколлагена III типа, ТИМП–1, 2, коллаген IV типа, гиалуроновую кислоту, ламинин, ММП–2.

Определение этих веществ используется в клинических исследованиях. Для клинической практики предложены разные расчетные прогностические индексы для оценки тяжести фиброза печени по непрямым маркерам: APRI, ELF, FIB–4, FibroFast, FibroIndex, FibroMeter, FPI, Forns , GUCI, Hepascore, HALT–C, MDA, PGA, PGAA. Для оценки выраженности фиброза печени используют системы Фибро–тест и Акти–тест, рассматривая их в качестве альтернативы биопсии. Фибро–тест включает 5 биохимических показателей: альфа 2–макроглобуллин (активирует клетки Ито), гаптоглобин (отражает стимуляцию клеток печени интерлейкинами), аполипопротеин А1, гамма–глутамилтранспептидаза, общий билирубин.

Акти–тест (оценивается вирусная некровоспалительная активность) в дополнение к перечисленным компонентам включает аланиновую аминотрансферазу – АлАТ. ФиброМакс является сочетанием пяти неинвазивных тестов: ФиброТест и АктиТест, Стеато­Тест (диагностируется стеатоз печени), НешТест (диагностируется неалкогольный стеатогепатит), АшТест (диагностируется тяжелый алкогольный стеатогепатит).

В ФиброМаксе определяется альфа 2–макроглобуллин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, гамма–глутамилтранспептидаза, общий билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, триглицериды, холестерин. По полученным данным, с учетом возраста и пола пациента рассчитывается стадия фиброза и уровень активности гепатита.

Лимитирующие факторы при использовании тестов для диагностики холестаза включают негативное влияние на диагностическую значимость и высокую стоимость исследования [8]. Принцип действия аппарата, основанного на ультразвуковой эластографии печени, основан на прохождении волн (вибраций) через печень с последующим их улавливанием датчиком, что позволяет на ранних стадиях оценить степень фиброза.

Аппарат малоинформативен при ожирении и асците. Магнитно–резонансная элластография – прямой метод определения плотности печени, позволяющий определить F0 в сравнении со здоровыми добровольцами, что до сих пор не удавалось продемонстрировать с помощью других методов оценки фиброза. В перспективе можно определить наличие и темп прогрессирования фиброза в зависимости от этиологического фактора. Решение этих проблем дает возможность диагностировать ранние стадии фиброза, а следовательно, эффективно лечить.

Лечение Антифибротическая терапия тесно связана с этиологическим и патогенетическим лечением хронических гепатитов (табл. 2). В большинстве случаев препараты, направленные на устранение этиологических факторов гепатитов, также являются антифибротическими средствами.

Выявлено антифибротическое действие у противовирусных препаратов, пентоксифиллина, фосфатидилхолина, глюкокортикостероидов, донаторов оксида азота, витамина Е, антагонистов эндотелиновых рецепторов, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, силимарина. Проводится поиск препаратов, тормозящих фиброгенез для применения в ситуациях, когда воздействие на причинный фактор затруднено: антиоксидантов (бетаин, пробукол, N–ацетилцистеин), гепатопротекторов (силимарин, УДХК, S–аденозилметионин, эссенциальные фосфолипиды), снижающие активность фактора некроза опухоли (пентоксифиллин, адипонектин, инфликсимаб).

Идет поиск препаратов с направленным антифибротическим действием: – элиминация повреждающего агента (интерлейкин 10, ингибиторы TNF – противовоспалительный эффект; антиоксиданты – подавление фибротических процессов в ответ на оксидативный стресс); – подавление профибротической активности звездчатых клеток (интерфероны, фактор роста гепатоцитов, агонисты PPAR γ ); – поддержание активной антифибротической активности звездчатых клеток (антагонисты TGF β 1 – уменьшают синтез матрикса и усиливают его распад; антагонисты PDGF, оксид азота, ингибиторы АПФ – подавляют пролиферацию клеток Ито); – влияние на секрецию коллагенов звездчатыми клетками печени (ингибиторы АПФ, ингибиторы полигидроксилаз, интерферон γ – уменьшают фиброз; антагонисты эндотелиновых рецепторов – уменьшают фиброз и портальную гипертензию); – действие на апоптоз клеток Ито (гилотоксин, NGF – фактор роста нейронов – стимулируют апоптоз); – усиление распада коллагенового матрикса (металлопротеиназы, антагонисты тканевого ингибитора ММП; антагонисты TGF β 1 — снижают активность TИМП и повышают активность ММП; релаксин — снижает активность ТИМП и повышают активность ММП) [9]. Перспективным представляется использование с антифибротической целью лекарственного препарата силимарин (Легалон).

Силимарин — официальное название группы из четырех изомеров флавонолигнанов (силибинин, изосилибинин, силикристин и силидианин), извлеченных из расторопши пятнистой (Cardui mariae fructus) и входящих в состав препаратов Легалон 70 и 140 (содержат силимарин). В клинических испытаниях установлено, что, помимо противовоспалительных, антиоксидантных, антитоксических, гиполипидемических и антиканцерогенных эффектов, силимарин также проявляет выраженное антифибротическое действие.

Это связано с влиянием на трансформирующий фактор роста β и экспрессию генов в клетках Ито, а также с повышением клиренса свободных радикалов и непосредственным подавлением синтеза коллагена [10]. Связь фармакодинамики силимарина/силибинина с клиническим действием Легалона® приведена в таблице 3. Указанные механизмы действия определяют терапевтическое значение Легалона® при диффузных заболеваниях печени.

В многочисленных исследованиях показана высокая эффективность Легалона® при длительном его применении в подавлении воспалительно–некротической реакции в печени, торможении развитие фиброза и снижении риска злокачественной трансформации гепатоцитов при циррозах печени [9–12]. На модели алкогольного фиброза печени у обезьян при морфологическом исследовании печени и изучении сывороточных маркеров фиброза было выявлено, что у животных, получавших силимарин, значительно меньше прогрессировал фиброз и реже развивался цирроз печени [10].

Действие Легалона при фиброзе печени было изучено у 792 пациентов с хроническими заболеваниями печени, в том числе циррозом. В качестве маркера фиброгенеза был выбран показатель Р–III–NP. Период наблюдения в среднем составил 107 дней. При исходно повышенном уровне Р–III–NP через 3 месяца лечения Легалоном уровень Р–III–NP снизился до нормального [11].

Результаты 5 международных плацебо–контролируемых исследований (участвовало 600 пациентов) показали, что 4–летняя выживаемость пациентов с алкогольным циррозом печени на фоне приема Легалона оказалась статистически значимо выше по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. При анализе подгрупп выявлено, что лечение Лега­лоном было эффективным при алкогольном циррозе независимо от его тяжести и стадии цирроза, а в подгруппе с циррозом стадии А по Чайд–Пью независимо от его этиологии. В подгруппе пациентов с алкогольным циррозом на фоне вирусного гепатита за время наблюдения не было зафиксировано ни одного смертельного исхода, в то время как в группе плацебо – 4 смерти от декомпенсации цирроза [12]. Фиброз в настоящее время называют краеугольным камнем хронической патологии печени. Именно он обусловливает формирование цирроза печени, поэтому ранняя диагностика и лечение фиброза чрезвычайно актуальны в настоящее время и являются задачей будущих научных исследований.

Литература 1. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. М.: ГЭОТАР–МЕД, 2002. 864 с. 2. Bataller R., Brenner D. A. Liver fibrosis. J. Clin. Invest.

2005; 115(2):209–218. 3. Iredale J. P. Models of liver fibrosis: exploring the dynamic nature of inflammation and repair in a solid organ. J. Clin. Invest. 2007; 117(3):539–548. 4. Parsons C. J, Takashima M., Rippe RA. Molecular mechanisms of hepatic fibrogenesis. J Gastroenterol Hepatol.

2007; 22(1):79–84. 5. Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фиброгенеза при хронических заболеваниях печени. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2009; 2:3–10. 6. Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Томкевич М.С. Возможности обратимости цирроза печени. Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2006; 1:20–29.

7. Северов М.В. Обратимость фиброза и цирроза печени при HCV–инфекции. Гепатологический форум 2008; 1:2–6. 8. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро– и акти–теста в диагностике фиброза печени. Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2008; 4:43–52. 9. Rockey D.C. Antifibrotic therapy in chronic liver disease Clin. Gastroenterol. Hepatol.

2005; 3:95–107. 10. Dehmlow C., Erhard J. Hepatology 1996; 23:749–754. 11. Lieber et al. Gastroenterol.

2003; 37:336–339. 12. Schuppan, Z. Allg. Med. 1998; 74:577–584.