Что такое комбинированный спинальный наркоз: объяснение простыми словами

Комбинированный спинальный наркоз — это метод анестезии, который сочетает в себе два типа воздействия: спинальную и эпидуральную анестезию. Это позволяет добиться глубокой и длительной анестезии, обеспечивая хороший обезболивающий эффект на область операции, при этом пациент может оставаться в сознании или быть погружённым в лёгкий сон.

Такой наркоз часто используется во время операций на нижней части тела, например, при родах или хирургических вмешательствах на ногах. Он помогает снизить уровень боли и способствует более быстрому восстановлению после процедуры.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия: метод для "любой" ситуации

В сентябре 1993 года я впервые осуществила комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Сразу же я заметила, что данная методика имеет множество преимуществ, так как позволяет получить доступ к субарахноидальному и эпидуральному пространствам, что в свою очередь открывает новые горизонты в сочетании лекарств и их дозировок. Спинномозговая анестезия во время кесаревых сечений набирает популярность (1), хотя существует немало мнений о возможной опасности и уязвимости субарахноидального пространства. Почему же комбинированная спинально-эпидуральная анестезия по-прежнему считается неподходящей для родов и кесаревого сечения, и чем обусловлена постоянная активность дискуссий по этому вопросу за последнее десятилетие?

В медицине очень редко можно делать однозначные выводы, более корректным будет использовать формулировки вроде "чаще" или "иногда". В Соединенном Королевстве применяют данную методику почти всегда в некоторых отделениях, а в других ее использование крайне редкое (2). В своей практике я достаточно часто прибегаю к чисто спинномозговой или только эпидуральной анестезии, однако согласна с тем, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия может эффективно использоваться почти везде, где показана регионарная анестезия. Мне сложно понять причины полного игнорирования этой методики. Обучение акушерских анестезиологов технике комбинированной спинально-эпидуральной анестезии расширяет их возможности справляться с разнообразными ситуациями во время родов.

Если дать строгое определение, то комбинированная спинально-эпидуральная анестезия представляет собой метод, при котором одна игла вводится через другую, хотя я считаю, что сюда также можно отнести любую технику, обеспечивающую доступ к субарахноидальному и эпидуральному пространствам. Описание этого метода как методики "игла через иглу" является наиболее точным, однако его стоит дополнить указанием на установку эпидурального или спинального катетера в одной или нескольких межпозвонковых областях. У каждого подхода есть свои сторонники, и в определенных ситуациях они могут демонстрировать объективные преимущества. Мне представляется, что в спорах о технических деталях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (3) возможные детали могут заглушать более важные вопросы касательно взаимодействия медикаментов, их распределения и дозировок в двух пространствах. Подбор идеальных комбинаций препаратов и доз для первой инъекции в субарахноидальное пространство и грамотное определение времени и концентрации анестетика для последующего введения в эпидуральное пространство требует опыта и мастерства, при этом определяется акушерскими показаниями.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в родах показана и является эффективной методикой, как в начале, так и в конце родов. В начале родового акта незначительная доза местного анестетика при добавлении к фентанилу или суфентанилу может обеспечить обезболивание в течение нескольких часов практически без моторного блока (4, 5), в то время как в конце родов несколько большая доза местного анестетика может обеспечить полную анальгезию, когда женщина очень в этом нуждается (6, 7). Характерные черты быстрой сакральной анальгезии также делают комбинированную спинально-эпидуральную анестезию идеальной для осмотра шейки матки у женщин, которые плохо переносят это обследование, взятия проб крови у плода, амниотомии и инструментального родоразрешения через естественные родовые пути, в то время как расположение катетера в эпидуральном пространстве при выполнении анестезии позволяет приспосабливаться к большинству ситуаций.

Увеличение применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для облегчения боли во время родов и кесарева сечения требует качественного обучения по техническим аспектам данной процедуры. Многие протоколы кесарева сечения имеют обучающий характер, что позволяет стажерам и консультантам взаимодействовать на высоком уровне. Эти протоколы создают отличные условия для изучения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с акцентом на технические нюансы в спокойной операционной, где нет рожающих пациентов.

Но существуют ли недостатки одномоментной спинномозговой анестезии при кесаревом сечении? В большинстве случаев не имеется, но довольно много ситуаций, когда предпочтение следует отдать комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

В большом исследовании 131 беременная женщина из 1074 (12,1%), которым выполнялась одномоментная спинномозговая анестезия по поводу кесаревого сечения, нуждалась в дополнительном назначении обезболивающих препаратов (8). Боль и длительные операции рассматривались как обычные проблемы.

Таким образом, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию следует использовать только тогда, когда предполагается продолжительность операции, например, если кесарево сечение сопровождается стерилизацией. Однако это не является окончательным ответом, поскольку предугадать длительность операции бывает непросто. Кроме того, где доказательства того, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в состоянии решить эти проблемы?

Мне неизвестно ни одно исследование, подтверждающее, что частота дополнительных ингаляционных или внутривенных наркозов во время кесарева сечения, проведенного под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией, снижается. Тем не менее, записи анестезиологов, которые проводили более 100 кесаревых сечений без перехода на общий наркоз или использования дополнительных методов анестезии, говорят сами за себя. Это возвращает нас к другим вопросам, а не к техническим аспектам выполнения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, а к тому, как реагировать, если вы когда-либо возьметесь за этот метод. Умение правильно оценивать выраженность и уровень блокады и знание того, когда и что использовать, приходит с опытом работы с этой методикой. Если комбинированная спинально-эпидуральная анестезия применяется нечасто, это не дает возможности накопить достаточные знания для полного раскрытия ее потенциала.

Растет интерес к использованию низких доз анестетиков при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для кесаревых сечений. Эта методика предполагает индивидуальный подход к выбору дозировки для каждого пациента, что нравится ее сторонникам.

Помимо одномоментной спинномозговой анестезии, существуют и другие ситуации, когда выбранная доза препарата для требуемой ответной реакции превышает ED 95. Поскольку примерно у 50% матерей адекватное обезболивание во время кесаревого сечения достигается назначением лишь около 8 мг бупивакаина (9, 10), неудивительно, что использование большой дозы при всех методах приведет к развитию артериальной гипотонии и высокого спинального блока (11).

Даже если для физиологически здоровой матери данный вопрос может казаться несущественным, задумайтесь о значении достижения стабильного функционирования сердечно-сосудистой системы, что возможно при использовании комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с низкими дозами анестетиков во время кесарева сечения. Врач, который не чаще использует этот вид анестезии, не сможет накопить достаточно знаний и опыта для успешного применения ее в большинстве необходимых ситуаций.

Старшему стажеру на недавно проводившемся цикле обучения акушеров предложили провести комбинированную спинально-эпидуральную анестезию с низкими дозами анестетиков. Первые 10 анестезий под непосредственным наблюдением он выполнял с большой неохотой, при любом удобном случае находя предлог для отказа. После следующих 10 он почувствовал некоторую уверенность и несколько пособий провел самостоятельно, но ему потребовалось сделать около 30 процедур, чтобы обрести полную уверенность и начать применять свои новые знания в акушерской практике гораздо чаще. Этот случай является типичным примером обучения широкому диапазону анестезиологических навыков, и врач, который применяет методику только в случае крайней необходимости в ней, вряд ли приобретет уверенность и достигнет оптимальных результатов.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия представляет собой выдающийся метод, который обеспечивает широчайшую адаптивность к различным анестезиологическим ситуациям в акушерстве. Однако ее необходимо изучать. Техническое обучение наиболее эффективно проходит на основе протоколов запланированных кесаревых сечений, и эта задача считается относительно простой по сравнению с другими, более сложными вопросами, касающимися выбора препарата и диапазона доз. Анестезиологу акушерского профиля будет непросто использовать данную методику до тех пор, пока он не приобретет уверенности в выборе подходящей дозы для спинальной инъекции и знаний о том, как добавить анестетик в эпидуральное пространство для усиления действия первичной анестезии. Если это удастся, то овладение комбинированной спинально-эпидуральной анестезией может стать причиной ее применения в рамках всех анестезиологических процедур в акушерской практике.

Подготовка к КСЭА

Для данного вида анестезии не требуется каких-либо сложных подготовительных мероприятий; необходимо всего лишь выполнить несколько рекомендаций врача:

• последний прием пищи и курение должны быть не позднее чем за 8 часов до анестезии;
• необходимо снять все съемные зубные протезы и украшения;
• косметические средства и кремы не должны использоваться за сутки до операции.

Важно настроить себя на положительный исход и довериться врачу. Если у вас есть какие-то сомнения, их лучше обсудить с доктором.

Показания и противопоказания

Этот метод анестезии гораздо более предпочтителен для пациентов с серьезными заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, страдающих бронхиальной астмой, склонных к аллергическим реакциям и для беременных. Кроме того, спинально-эпидуральная анестезия отлично подходит для тех, у кого были осложнения при общем наркозе, и тем, кто испытывает страх перед глубоким сном во время общего наркоза.

Этот вид анестезии рекомендован для обезболивания при проведении:

• ортопедические операции на суставах или костях нижних конечностей;
• операции по устранению грыж, хирургическое вмешательство при варикозной болезни;
• операции по удалению геморроя и прочие вмешательства в области проктологии;
• хирургические процедуры в акушерстве и гинекологии;
• операции на предстательной железе, мочевом пузыре и половых органах.

Что касается ограничений на применение, то они не многочисленны: аллергические реакции на анестетики, кожные инфекции в месте катетера, острые заболевания центральной нервной системы и некоторые патологии крови.

Распространенность осложнений при этом виде обезболивания очень низкая. Например, частота поражения нервов равна 1:4000. В течение четырех часов после операции может ощущаться онемение конечностей в нижней части туловища, покалывание кожи, неустойчивость при нахождении в вертикальном положении. Спустя некоторое время все эти явления проходят самостоятельно.

Плюсы и минусы

Каждый вид анестезии обладает своим набором достоинств и недостатков. Давайте рассмотрим преимущества и недостатки спинальной анестезии.

• анальгезия наступает мгновенно;
• исключается попадание медикаментов к ребенку при использовании обезболивания в процессе родов или кесарева сечения;
• такой метод анестезии способствует расслаблению мышц, что облегчает работу хирурга;
• меньшая доза местных анестетиков по сравнению с эпидуральной анестезией;
• игла очень тонкая, что минимизирует повреждение тканей спинного мозга;
• низкий риск попадания лекарств в системный кровоток и, соответственно, опасности токсического отравления;
• отсутствие респираторных проблем, поскольку пациент остается в сознании, и анестезия не затрагивает дыхательный центр головного мозга;
• во время операции врач и анестезиолог могут взаимодействовать с пациентом, что значительно ускоряет диагностику при возникновении осложнений;
• техника выполнения проще по сравнению с эпидуральной анестезией, что снижает риск неблагоприятных последствий.

• возможное резкое снижение артериального давления в процессе спинальной анестезии (для предотвращения этого действия заранее пациенту вводятся препараты для повышения АД);
• ограниченная продолжительность действия обезболивающего (в отличие от эпидуральной анестезии, где можно повторно вводить анестетики, при спинальной анестезии препараты вводятся однократно, и в случае возникновения проблем пациента могут быстро перевести на общий наркоз, однако существуют анестетики, которые действуют около 6 часов);
• высокая вероятность неврологических последствий, таких как сильные головные боли.

Препараты для спинальной анестезии

Для спинальной анальгезии применяют местные анестетики и ряд препаратов, которые применяют в качестве добавок к анестетикам (адъюванты).

Теоретически можно использовать любые местные анестетики для спинальной анестезии, но в настоящее время акцент делают на следующих препаратах.

Лидокаин

Считается “золотым стандартом” местной анестезии. Это анестетик средней продолжительности действия. Основным недостатком считается короткая и непредсказуемая продолжительность анестезирующего эффекта (от 45 до 90 минут).

К недостаткам можно отнести нейротоксичность, но это актуально лишь для концентрированных форм (5%). Если использовать 2% лидокаин, токсического действия на нервную систему не будет. К преимуществам применения лидокаина для интратекального введения можно отнести быстрое начало действия (приблизительно через 5 минут после инъекции), хорошее расслабление мышц, доступность и невысокая стоимость препарата.

Бупивакаин (Блоккос)

Это самый распространенный препарат для СА во всем мире. Имеет длительный анальгезирующий эффект (90-240 минут). Из основных недостатков препарата следует отметить кардиотоксичность, но применение низких концентраций (0,5% растворы) и маленькая доза анестетика при спинальном введении сводят такие осложнения к минимуму. Препарат стоит дороже, чем лидокаин, и приобрести его сложнее.

Бупивакаин начинает действовать через 5-8 минут после введения, при этом обладает низким уровнем моторного блока (умеренное расслабление мышц).

Бупивакаин – самый распространенный местный анестетик для проведения спинальной анестезии

Ропивакаин (Наропин)

Это анестетик нового поколения, который появился спустя 25 лет после бупивакаина (в 1963 году). Для спинальной анестезии используется 0,75% раствор ропивакаина. Время наступления анальгезии составляет от 10 до 20 минут, а продолжительность действия — от 2 до 6 часов. При интратекальном введении не наблюдается кардиотоксичности. С помощью ропивакаина возможно контролируемое расслабление мышц, что невозможно при использовании бупивакаина. Главными недостатками являются высокая цена и ограниченная доступность препарата.

Ответить на вопрос, какой препарат лучше выбрать, сможет только анестезиолог на этапе подготовки к операции. Местный анестетик выбирается, в первую очередь, в зависимости от типа оперативного вмешательства, его предполагаемой продолжительности, индивидуальных особенностей и финансовых возможностей пациента.

В качестве вспомогательных средств при проведении спинальной анестезии могут использоваться опиаты (морфин, фентанил), адреналин и клофелин.

Основные этапы процедуры

Местная анестезия.

Процесс введения эпидуральной иглы.

Извлечение мандрена.

Идентификация эпидурального пространства с использованием шприца «потери сопротивления».

Введение спинальной иглы в эпидуральную. Прокол твердой мозговой оболочки хорошо ощутим, как прокол тонкой пленочки.

Фиксация спинальной иглы в эпидуральном пространстве при помощи байонетного механизма. Поворот иглы по часовой стрелке.

Спинальная игла фиксирована.

Мандрен спинальной иглы извлечен. Флажок иглы выглядит вниз, что указывает на направление отверстия спинальной иглы. Прозрачный павильон иглы вращается на 360 градусов внутри байонетного механизма. Видно поступление ликвора.

Введение местного анестетика в субарахноидальное пространство.

Введение мандрена в спинальную иглу перед её извлечением, чтобы предотвратить постпункциональные головные боли.

Извлечение спинальной иглы из эпидуральной. Поворот против часовой стрелки.

Катетеризация эпидурального пространства.

Эпидуральная игла была извлечена.

И снова иглы.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия представляет собой другой широко используемый метод анестезии. Для её осуществления применяются препараты как лидокаин, маркаин, так и наропин. Анестетик вводится в пространство, находится выше твердой мозговой оболочки спинного мозга. Блокируются все виды чувствительности в соответствующих областях, затрагиваемых анестетиком.

Чаще в область прокола вводят сначала иглу, а по ней мягкую гибкую трубочку — катетер, позволяющий в случае необходимости добавлять лекарство, иглу же вынимают. Процедура установки эпидурального катетера выполняется в стерильных условиях под местным обезболиванием, она практически безболезненна.

С учетом анатомических особенностей эпидурального пространства (которое изолировано от спинного мозга несколькими оболочками — твердой, паутинной и мягкой) катетер можно вводить как на грудном, так и на поясничном уровне. Это позволяет избежать повреждения структур спинного мозга. Эпидуральная анестезия может быть применена для пластической хирургии, начиная от верхнего уровня (например, при абдоминопластике) до нижнего уровня (например, при липофилинге голеней). В послеоперационный период возможно длительное обезболивание с помощью непрерывного введения препарата через специальное устройство. Пациент может вести активный и комфортный образ жизни до момента выписки из клиники.

Преимущества эпидуральной анестезии

• Меньше вероятность возникновения головных болей;
• Возможность продлить блокаду, вводя дополнительные дозы анестетика через установленный катетер в эпидуральном пространстве;
• С возможностью использования катетера после операции для дальнейшего обезболивания в палате.

Противопоказания для спинальной и эпидуральной анестезий общие

• Нарушения коагуляции крови;
• Инфекционные процессы в области пункции.

Возможные осложнения

• Боль в области спины и поясницы. В отличие от спинальной анестезии, боли в спине после эпидуральной анестезии возникают чаще и имеют более длительное течение. Интенсивность боли, как правило, незначительная. Причина этого осложнения не выявлена точно. Возможные объяснения: травма окружающих тканей иглой, растяжение связок позвоночника. Обычно боли проходят самостоятельно в течение нескольких дней, но можно использовать ненаркотические анальгетики, такие как найз, индометацин или диклофенак, после консультации с врачом.
• Головные боли. Чаще всего развиваются после спинальной анестезии. Как правило, они имеют умеренные проявления или вовсе отсутствуют, когда пациент лежит на спине, и значительно усиливаются в лобно-затылочной области при поднятии головы. У большинства пациентов такие головные боли проходят сами собой за несколько дней или неделю. Лечение включает соблюдение постельного режима, обильное питье, при необходимости — применение анальгетиков и вливание растворов в вену. Существует положительное влияние кофеина.
• Неврологические повреждения. К счастью, возникают очень редко и связаны с введением местных анестетиков с высокой концентрацией. В нашей клинике подобные препараты не применяются.
• Эпидуральная гематома. Это редкое осложнение, преимущественно вызванное патологиями коагуляционной системы или применением пациентами препаратов, повышающих риск кровотечения.

Спинальная и эпидуральная анестезия: вместо заключения

Спинальная и эпидуральная анестезия не имеют абсолютных показаний, однако есть условия (например, предпочтения самого пациента, его общее состояние здоровья, расположение операции), при которых данные методы анестезии являются наиболее предпочтительными. В области эстетической хирургии важны цели анестезии, о которых уже упоминалось ранее:

1. Высокое качество обезболивания в процессе операции;
2. Минимальное количество используемых анестетиков;
3. Сниженное влияние анестезии на работу различных систем организма;
4. Существенно меньшая потеря крови;
5. Риск тромбоэмболических осложнений ниже;
6. Быстрая реабилитация;
7. Уменьшение частоты побочных эффектов анестезии, таких как тошнота, рвота и сонливость;
8. Возможность более эффективного обезболивания после операции.

Наиболее очевидные примеры включают в себя хирургические вмешательства на ягодицах, когда пациентка находится в положении на животе. Если сама пациентка не хочет, нет смысла создавать неудобства с общей анестезией, предполагающей установку трубки для дыхания. Обычно применяется метод спинальной анестезии, который показывает отличные результаты. Эти методики способствуют улучшению результатов эстетических процедур, уменьшую потери крови и снижая риск тромбообразования, что особенно важно при таких вмешательствах как липосакция и абдоминопластика, особенно если они выполняются одновременно. С развитием технологий, улучшением дизайна игл и катетеров, а также повышением уровня мониторинга состояния пациента в операционной, спинальная и эпидуральная анестезия становятся более безопасными.