Что такое нарушение коллоидного состояния желчи и как проявляются мелкие хлопья

Нарушение коллоидного состояния желчи, проявляющееся в виде мелких хлопьев, может указывать на превышение концентрации холестерина или билирубина в желчи, что приводит к её алиментарным нарушениям. Такие изменения способны спровоцировать образование желчных камней и другие дисфункции желчного пузыря.

Причинами данного состояния могут быть неправильное питание, ожирение, а также различные заболевания печени. Для нормализации работы желчевыводящих путей важно обратить внимание на диету и образ жизни, что поможет восстановить нормальное состояние желчи и предотвратить дальнейшие осложнения.

Патогенез

Билиарный сладж формируется в результате нарушения процесса образования и изменения желчного осадка. Увеличение уровня холестерина и замедление выделения желчи приводят к выпадают частиц холестерина, которые образуют микролиты, постепенно увеличиваясь и превращаясь в камни.

В зависимости от происхождения, билиарный сладж делится на первичный и вторичный. Для определения типа заболевания назначают ультразвуковое исследование, которое помогает оценить сокращения желчного пузыря, наличие осадков и их состав.

Симптомы билиарного сладжа

Чаще всего заболевание протекает без значительных симптомов. Пациенты могут наблюдать следующие проявления:

1. болевые ощущения в правом подреберье, степень которых варьируется в зависимости от состояния билиарной системы;
2. тошноту, иногда с рвотой;
3. горький привкус во рту;
4. дискомфорт после еды;
5. запоры.

Прогрессирование патологического процесса сопровождается холангитом (воспалением желчных путей), эмпиемой желчного пузыря (скоплением внутри органа гнойной массы), формированием крупных конкрементов, развитием дуоденита, хронического холецистита, стенозирующего папиллита (рубцово-воспалительного сужения анальных сосочков), криптогенного перитонита (воспаления брюшины).

Каковы же причины патологии?

1. Патологии печени, такие как цирроз, вирусные гепатиты, синдром Жильбера и иные нарушения билирубина;
2. Сердечно-сосудистые заболевания;
3. Алкогольный панкреатит;
4. Болезни желчного пузыря;
5. Кишечные расстройства, включая болезнь Крона и хронические запоры;
6. Заболевания крови, например, гемолитическая анемия и талассемия;
7. Употребление определенных медикаментов, таких как цитостатики, диуретики, оральные контрацептивы, фибраты, кальцийсодержащие препараты и др.;
8. Резкое снижение массы тела;
9. Сахарный диабет, нарушения в работе паращитовидных желез, ожирение;
10. Обменные нарушения белков и минералов;
11. Беременность;
12. Недостаток физической активности.

13. Ограничение приема жидкости.

Симптомы болезни

Основываясь на обширной практике работы терапевтом, можно утверждать, что клинические проявления билиарного сладжа у большинства пациентов могут отсутствовать, однако иногда это может привести к осложнениям, требующим хирургического вмешательства.

Чаще всего наблюдаются следующие признаки:

• болезненные ощущения и тяжесть в правом подреберье;
• билиарный панкреатит;
• острый холецистит;
• дисфункция желчного пузыря;
• стриктуры в терминальном участке общего желчного протока.

Проявления застоя желчи

1. Зуд кожи, особенно усиливающийся вечером и при контакте с теплой водой. Это может приводить к расчесам и гнойничковой сыпи, вызывая беспокойство и раздражительность, а также нарушения сна.
2. Ощущение распирания и боль в правом подреберье, которые могут отдавать в правую лопатку, руку, ключицу и поясницу.
3. Изменения окраски кожи и слизистых. Чаще всего это проявляется желтушностью склер, которая позже может охватывать и другие участки тела. Также отмечается гиперпигментация, когда кожа темнеет.
4. Нарушение работы кишечника, при котором стул становится обесцвеченным, желтым, серым или белым. Избыток жиров делает кал жидким с неприятным запахом, что может привести к нарушениям пищеварения и запорам.
5. Образования на коже, такие как ксантомы (утолщенные участки кожи желтого или коричневого цвета) на груди, спине и локтях. Ксантелазмы, желтые симметричные образования на веках, могут возникать при повышении уровня холестерина в крови и исчезать при его нормализации.
6. Диспепсические расстройства, такие как горький привкус во рту, тошнота и рвота. У пациентов может наблюдаться снижение аппетита, что приводит к потере веса.
7. Темнее моча, которая из светло-желтой превращается в «темное пиво».
8. Признаки гиповитаминоза, так как при плохом усвоении жиров страдают жирорастворимые витамины А, Д, Е и К. Нехватка витамина К может вызвать повышенную кровоточивость, дефицит витамина D приводит к хрупкости костей, ухудшение зрения вдаль связано с дефицитом витамина А, а нехватка витамина Е влияет на либидо.

Особое внимание стоит уделить таким формам заболевания, как холестаз во время беременности и у детей. В этих случаях механизм развития заболеваний и симптомы могут существенно отличаться.

При беременности холестаз чаще всего наблюдается в третьем триместре. Зуд может быть выражен сильно или почти не беспокоить. Расчесы чаще локализуются на руках, голенях и предплечьях. Желтуха проявляется лишь у 10 % женщин и обычно проходит через две недели после родов, однако выраженная желтуха на ранних сроках (до 25-27 недели) может увеличить риск осложнений при родах.

В детстве холестаз может проявляться как в раннем возрасте, так и позже. У младенцев часто встречается внутрипеченочный холестатический синдром, вызванный врожденными метаболическими нарушениями, идиопатический неонатальный гепатит или пороки развития желчных протоков. Причины холестаза также могут включать инфекции, токсические поражения, цирроз печени, сердечно-сосудистую недостаточность, опухоли поджелудочной железы и паразитарные инфекции.

Опасность холестаза в том, что он развивается у детей в скрытой форме. Симптоматика зависит от возраста, в котором проявилось заболевание, и особенностей организма.

Диагностика патологии

Диагностику и лечение синдрома холестаза проводят гастроэнтерологи. Некоторые пациенты ошибочно обращаются к дерматологу, фокусируясь только на кожных проявлениях и игнорируя другие симптомы.

Заподозрить патологию врачу позволяют беседа с больным, внешний осмотр кожи и слизистых пациента. Пальпация и перкуссия часто позволяют выявить увеличение печени в размерах, болезненные области. Нередко холестатический синдром протекает почти бессимптомно, и на его наличие указывают только лабораторные анализы. Они заключаются в определении уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов и желчных кислот в крови, желчных пигментов в моче.

Общий анализ крови при холестазе может показать анемию, лейкоцитоз и повышенный уровень СОЭ. В биохимическом анализе крови можно обозначить гипербилирубинемию (из-за повышенного уровня прямого билирубина), гиперлипидемию, а также увеличение активности ферментов, таких как АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТП. Наличие антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам может указывать на возможное аутоиммунное заболевание печени как причину холестаза.

Инструментальная диагностика холестаза предполагает ультразвуковое и рентгеновское исследования органов брюшной полости, гастро- и дуоденоскопию, магнитно-резонансную или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагноз может быть установлен на любом этапе, даже просто после выполнения лабораторных анализов и УЗИ, не все вышеперечисленные исследования обязательно потребуются для диагностики.

Если результаты обследования сомнительные, может быть показана биопсия печени, которая может быть проведена на любом этапе диагностики.

Нарушение коллоидного состояния желчи в виде мелких хлопьев

Представлен клинический случай из практики детской пульмонологии. Наличие у пациента диагноза «Бронхиолит», а также синдромов сгущения желчи и мальабсорбции, привели диагностический поиск за пределы бронхолегочной патологии.

Данная работа подчеркивает, насколько наш организм является целостной системой, где один синдром может быть причиной множества заболеваний. Здесь рассматриваются важные вопросы, связанные с одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний у детей, а также изменения в печени и желчном пузыре, которые наблюдаются у детей с легкой кишечной симптоматикой. Обосновывается необходимость дальнейшей диагностики и постановки точного диагноза. Кроме того, желчь рассматривается не только как продукт, вырабатываемый гепатоцитами для пищеварения, но и как важное бактерицидное вещество.

0 KBсиндром сгущения желчимуковисцидозкистозный фиброзбронхиолитдети.

1. Бобровицкая А.И., Глазкова Л.Х. «Гипербилирубинемия у новорожденных: многофакторный процесс» — 2011 г.- Cyberleninka

2. Шабалов Н. П. — «Неонатология: пособие для врачей» — СПб., . Т. 1, 2. -2012 г.3. Агаджанян Н.А., Смирнов В.М.– «Нормальная физиология» – Москва, 520с. — 2009 г.

4. Красовский С.А., Самойленко В.А., Амелина Е.Л. «Муковисцидоз: диагностика, клиника, основные принципы терапии» — журнал «Атмосфера. Пульмонология и аллергология» — №1, 2013 г.

5. Belle-van Meerkerk G1, van de Graaf EA, Kwakkel-van Erp JM, van Kessel DA, Lammers JW, Biesma DH, de Valk HW. – «Diabetes before and after lung transplantation in patients with cystic fibrosis and other lung diseases» — 2012 г – Pubmed.

6. Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Клинический ассистент профессора педиатрии, Школа медицины Университета Вашингтона, Сиэтл, Вашингтон — «Тест на скрининг новорожденных на муковисцидоз» — 2016 г. – Medline Mohan K, Miller H, Dyce P, Grainger R, Hughes R, Vora J, Ledson M, Walshaw M. – «Механизмы глюкозной непереносимости при муковисцидозе» – 2011 г – Pubmed.

Синдром сгущения желчи (ССЖ) — это синдром, развивающийся как осложнение гемолитической болезни новорожденных. При этом нарастание интенсивности желтухи отмечается с конца первой недели жизни, сопровождается увеличением размеров печени, иногда значительным, и частичным обесцвечиванием стула. [1, 2]

Желчь – это продукт, вырабатываемый гепатоцитами. Она представляет собой желтую, коричневую или зеленоватую жидкость с горьким вкусом и специфическим запахом, накапливаемую в желчном пузыре. [2]

Желчь выполняет следующие функции:

• Эмульгация жиров, то есть их расщепление на мельчайшие компоненты;
• Способность растворять продукты, образующиеся при липидном гидролизе, что улучшает их всасывание и превращение в конечные продукты обмена веществ;
• Регулирование, поскольку жидкость отвечает не только за формирование желчи и ее выделение, но также за моторную деятельность;
• Желчь осуществляет секрецию в тонком кишечнике, т.е. выработку пищеварительных соков;
• Инактивация пепсина и нейтрализация кислоты из желудочного содержимого, поступающего в двенадцатиперстную кишку, что защищает кишечник от эрозий и язв;
• Бактериостатические свойства, которые подавляют рост и распространение патогенных микроорганизмов в пищеварительной системе;
• Смена желудочного переваривания на кишечное, ограничивая действие пепсина и создавая оптимальные условия для активности ферментов поджелудочного сока, особенно липазы. [3]

Особенно стоит обратить внимание на шестой (6) пункт. Исследуя микрофлору кишечника, мы знаем, что микроорганизмы, вырабатывающие витамины К, Е и витамины группы В (В6, В12), подавляются при увеличении патологических микроорганизмов. Это приводит к гнилостным процессам, что, в свою очередь, негативно сказывается на иммунной системе.

Следовательно ССЖ, отсутствие или малое поступления желчи в просвет тонкого кишечника — ведет к уменьшению бактерицидных свойств пищеварительных соков и активному росту, развитию и функции патологической микрофлоры.

Также стоит отметить, что синдром сгущения желчи (ССЖ) может быть одним из первых клинических признаков муковисцидоза.

Классическую «диагностическую триаду» при муковисциддозе составляют:

— положительный тест на пот: уровень хлоридов превышает 60 мэкв/л;

При этом достаточно сочетания любых двух из этих трех признаков для постановки диагноза муковисцидоза. [4]

Основным проявлением заболевания является экзокринная недостаточность, наблюдающаяся у большинства пациентов с муковисцидозом, что сопровождается нарушениями в усвоении жиров, стеатореей и замедленным физическим развитием. Проблемы со стулом возникают у 47% детей с муковисцидозом уже в первые дни жизни, и к одному году — у 76%. У больных, не получающих должного лечения, наблюдается вторичный дефицит витаминов, растворимых в жирах: А, Е, D и K. [5]

Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине муковисцидоза, определяя прогноз заболевания у 95% больных. В течение первого года жизни появляются симптомы поражения респираторной системы: стойкий сухой кашель, приступы удушья, одышка. Кашель обычно усиливается ночью или при пробуждении.

В большинстве случаев воспаление бронхов развивается после вирусного поражения верхних дыхательных путей, таких как носоглотка, гортань и трахея (это могут быть респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы, риновирусы, а Вирусы гриппа и парагриппа), что приводит к гибели клеток мерцательного эпителия и активному размножению бактериальной флоры.

Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных респираторных эпизодов: бронхиолитов, бронхитов, пневмоний. [6]

Клинический случай из практики

05.12.17 г. В Областную Детскую Клиническую Больницу (ОДКБ, г. Караганда) поступил ребенок А, 15 дней (д/р 21.11.17г) с жалобами на одышку, частый кашель, насморк, беспокойство и повышение температуры тела до 38,0. Заболел впервые. Родился от 1й беременности, 1х родов в срок, с весом 3600 грамм, ростом 55 см. На естественном вскармливании с 1х суток рождения. Привит в родильном доме.

На учете в данной категории не состоит. Мать отрицает контакт с людьми, страдающими туберкулезом. Аллергический анамнез не вызывает опасений, наследственный фон не обременен.

На момент обращения со слов матери ребенок болен второй (2) день. Заболевание началось с заложенности носа, после присоединился кашель. Самостоятельно принимали «амбробене» пять (5) капель три (3) раза в день, растирали грудную клетку бараньим жиром. Состояние не улучшилось, а усугубилось одышкой. Была вызвана БСМП, доставлены в приемный покой ОДКБ, госпитализированы в 6 отделение, 13 палату.

На момент осмотра состояние оценивается как умеренной тяжести, что связано с дыхательной недостаточностью первой степени, бронхообструкцией, интоксикацией и проявлениями катарального синдрома.

Объективно: температура тела Т- 37,0 С0, частота сердечных сокращений ЧСС- 146 в минуту, частота дыхательных движений ЧДД- 64 в минуту, масса тела 3450 грамм.

Состояние ребенка оценено как умеренно нарушенное, он капризен. Сознание ясное, аппетит хороший. Телосложение нормальное.

Кожные покровы желтого цвета, желтушность по Крамеру равна 4 зонам (голова, грудная клетка, конечности), имеются высыпания на лице в области щек, волосистой части головы, на спине. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно-суставная система без видимых деформаций, движения в суставах в полном объеме.

Носовое дыхание затруднено, за счет ринореи. Зев гиперемирован, на видимой слизистой рта имеются белесоватые творожистые обложения.

Кашель сухой, малопродуктивный и频شی頻频频频频频频频频频频кий. Одышка смешанного типа, с привлечением вспомогательной мускулатуры, втянутые нижние отделы грудной клетки. Грудная клетка цилиндрической формы, обе ее половины участвуют в дыхательном акте и симметричны. Аускультация легких показывает ослабленное дыхание, а также наличие хрипов – мелкопузырчатых влажных на вдохе и свистящих сухих на выдохе. При перкуссии — коробочный звук.

Область сердца на вид не изменена, границы относительной сердечной тупости: верхняя- 2 межреберье, правая — по правой парастернальной линии, левая- на 1 см кнаружи от левой срединно — ключичной линии. Сердечные тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный и чистый. Живот обычной формы, доступен для пальпации, напряжен и безболезнен. Печень увеличена на 3 см. Стул кашицеобразный, жирный, с блестящими каплями, имеет плохой запах, в первые дни жизни отмечается до 8-9 раз в сутки. Мочеиспускание свободное и безболезненное.

Неврологический статус: большой родничок размерами 5 см х 6 см, малый родничок открыт. Имеется кефалогематома 4 см х 3 см.

Общий анализ крови от 05/12/17г.: гемоглобин Нв- 153 гр/л, цветной показатель ЦП — 1,0, количество эритроцитов — 4,5*1012/л, СОЭ — 3 мм/ч, тромбоциты — 509*109 /л, лейкоциты — 12,7*109/л, лимфоциты — 26,2%, моноциты- 23,0%, эозинофилы – 7,1 %, базофилы- 1,1 %.

Копрограмма от 09/12/17г.: лецкоциты – 0-1 ед, консистенция- кашицеобразная, цвет – светло-желтый, нейтральный жир +++, жирные кислоты +++, слизь +.

Рентгенография грудной клетки (общий обзор в прямой проекции) от 06/12/17г.: очаговых изменений не выявлено.

УЗИ ГДЗ от 06/12/17г.: Синдром сгущения желчи.

Поставили диагноз: Острый бронхиолит.

По ИВБДВ: Тяжелая пневмония.

Сопутствующие диагнозы: Атопический дерматит, конъюгационная желтуха, стоматит, кефалогематома.

Проведенное лечение: Диета ГВ, режим 3а-свободный.

Назначено лечение: Амбро раствор 7,5 мг/мл (по 1 мл орально) дважды в день; Натрия хлорид 0,9% раствор для ингаляций (по 3 мл) четыре раза в день; Преднизолон раствор 30 мг/мл (по 0,2 мл внутримышечно) дважды в день; аллергопресс 2% раствор один раз в день; цефуроксим 650 по два раза в день.

Из вышеописанного клинического случая можно выделить следующие синдромы: легочный (кашель с трудноотделяемой мокротой, хрипы в легких, бронхообструкция), кишечный (учащенный акт дефекации, стул с каплями жира, астения, потеря массы тела). Как известно достаточно иметь два клинических проявления из трех, чтобы предположить нарушения экзокринной системы, точнее такую патологию, как муковисцидоз. Для подтверждения или опровержения диагноза необходимо назначить специфические диагностические мероприятия – потовая проба (уровень хлоридов пота более 60 мэкв/л); УЗИ поджелудочной железы, биохимический анализ крови (прямой и непрямой биллирубин).

При проведении назначенного лечения у данного пациента наблюдается положительная динамика, однако следует учитывать возможность «ложноположительной» реакции, так как легочный синдром при муковисцидозе лечится аналогично. Раннее выявление муковисцидоза может помочь предотвратить серьезные осложнения этого заболевания.

Дети, которые диагностируются на ранней стадии жизни и начинают лечение в молодом возрасте, могут иметь лучшее питание, рост и функцию легких.

Муковисцидоз приводит к образованию толстой и вязкой слизи в легких и пищеварительном тракте, что может вызывать проблемы с дыханием и перевариванием пищи [4]

Так же, опираясь на наш диагностический поиск, синдром сгущения желчи, как самостоятельное заболевание может привести к уменьшению бактерицидных свойств пищеварительных соков и активному росту, развитию и функции патологической микрофлоры. Не говоря о последствиях гиповитаминоза витаминов К, Е и группы В, развивающееся как естественное угнетение и замена нормальной микрофлоры кишечника на патологическую, что приведет к общему снижению сопротивления организма к инфекционным внедрениям.

Рекомендуется под контролем гастроэнтеролога: «Урсозим» в дозировке 10 мг на кг массы тела один раз в день на ночь.