Что такое субэпикардиальная ишемия боковой области на ЭКГ

Субэпикардиальная ишемия боковой области на ЭКГ указывает на недостаточное кровоснабжение миокарда, что может быть результатом сужения коронарных артерий или их окклюзии. На электрокардиограмме это состояние может проявляться в виде снижения сегмента ST или появлением отрицательных зубцов T в боковых лидерах (I, aVL, V5, V6).

Такое расстройство требует внимательного анализа и дальнейших диагностических исследований, поскольку вовремя не диагностированная ишемия может привести к более серьезным последствиям, таким как инфаркт миокарда. Важно учитывать клинические проявления и сопутствующие факторы риска для выбора оптимальной терапии пациента.

Субэндокардиальная ишемия

Этот термин описывает состояние, возникающее из-за недостатка кровоснабжения глубинного слоя миокарда.

Клинические проявления, с которыми могут обращаться пациенты:

• неприятные или болезненные ощущения в области шеи или челюсти;
• ощущение покалывания или геместезии в плечах или руках;
• учащенное сердцебиение;
• одышка, особенно при физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха;
• тошнота и рвота;
• обильное потоотделение;
• усталость и головокружение.

Важным является то, что у некоторых пациентов с ишемической болезнью сердца могут отсутствовать заметные симптомы. Это состояние называется тихой ишемией, и оно опасно тем, что увеличивает риск внезапных сердечно-сосудистых событий, таких как:

• Инфаркт. Полная блокировка коронарной артерии может привести к недостатку крови и кислорода, что вызывает сердечный приступ, последствия которого могут быть фатальными.
• Нарушение сердечного ритма (аритмия), которое может ослабить сердечную функцию и угрожать жизнью при асистолии.
• Сердечная недостаточность, когда сердце не в состоянии эффективно перекачивать кровь к органам из-за снижения силы сокращений и фракции выброса.

ЭКГ-признаки

Проявлениями данной патологии на электрокардиограмме являются:

• изменение амплитуды, полярности и формы Т-зубца;
• соотношение сегмента RS-T к изолинии.

Результаты ЭКГ варьируются в зависимости от того, какая часть миокарда повреждена — передняя, верхушечная, задняя или боковая.

Волна реполяризации движется вовнутрь, потому вектор быстрого восстановления передней стенки направлен к положительным электродам на груди, где мы регистрируем Т-зубец, который поднимается от изолинии.

При наличии заболевания этот процесс замедляется, и вектор имеет большую величину относительно нормальных значений. Т-зубец становится высоким и широким, что называется коронарным.

ЭКГ-признак такого рода ишемии включает депрессию (понижение) сегмента ST. Это состояние обратимо, если эпизод кратковременен, но остается, если он достаточно серьезен для вызова инфаркта.

Ключевое отличие субэндокардиальной ишемии — сглаженный и сниженный зубец Т.

Совет специалиста

Субэндокардиальная ишемия часто бывает сложной для диагностики и не всегда демонстрируется на ЭКГ, так как она появляется на ранних стадиях нарушений кровоснабжения сердечной мышцы, когда пациенты еще не оповещают о своих недомоганиях. Более того, может потребоваться дополнительное исследование, так как существуют иные патологии с похожими ЭКГ-признаками:

• субэпикардиальная ишемия задней стенки миокарда (по правым отведениям);
• гиперкалиемия (избыточное содержание калия в крови — свыше 6 мэкв/л), при которой Т-зубцы становятся острыми, а интервал QT сокращается;
• алкоголизм (признаки алкогольной кардиомиопатии могут не проявляться);
• при перегрузке левого желудочка в диастолу, например, при аортальной регургитации, на кардиограмме могут появляться высокие Т-зубцы в левых отведениях;
• норма при ваготонии — асимметричный, высокий Т.

Профилактика

Профилактика играет ключевую роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Для повышения эффективности терапии рекомендуется:

• воздерживаться от курения;
• изменить свой рацион;
• регулярно заниматься физической активностью;
• избегать стрессовых ситуаций.

Изменения зубца T при ИБС

При ишемической болезни сердца Т-зубец может изменяться в двух случаях.

• Если ишемия связана с приступом стенокардии, может наблюдаться отрицательный Т в двух или более соседних отведениях.
• При остром инфаркте миокарда с подъемом ST возможно наличие высокого положительного Т.

На ЭКГ 5 видно пример ишемии с инвертированными Т-зубцами.

ЭКГ 5. Отрицательные Т-зубцы при ишемии миокарда

На ЭКГ 5 зафиксированы инвертированные Т-зубцы в левых отведениях: V5-V6, I, aVL.

Отрицательные Т указывают на ишемию, при соблюдении следующих условий.

• Глубина отрицательных Т должна составлять не менее 1 мм.
• Отрицательные Т необходимо фиксировать как минимум в двух соседних отведениях.
• Комплекс QRS перед отрицательным Т должен демонстрировать высокий положительный зубец R.
• Изменения должны быть динамичными. Это должны быть «новые» инвертированные Т (на предыдущих кардиограммах их не должно быть). На протяжении некоторого времени (часов или дней) наблюдается возвращение Т-зубца к изолинии.

Важно учитывать, что инвертированный Т в отведениях III, aVR, V1 является вариантом нормы.

На ЭКГ 6 представлен еще один пример изменения Т-зубца при ИБС: высокий коронарный Т в острейшую фазу инфаркта миокарда с подъемом ST. Это является начальным и очень коротким периодом инфаркта, и поэтому далеко не всегда получается зафиксировать его на ЭКГ.

ЭКГ 6. Высокий положительный T в острейшую фазу инфаркта миокарда

Патологический зубец Q при ИБС

Патологический Q-зубец при ИБС указывает на наличие зоны некроза при остром инфаркте или на постинфарктный кардиосклероз после перенесенного инфаркта.

Признаки нормального Q-зубца:

• Нормально Q-зубец отсутствует в отведениях V1-V3.
• В отведениях III и aVR может фиксироваться Q-зубец глубиной более 2 мм.
• В остальных отведениях может быть отмечен небольшой и узкий Q-зубец.

Признаки патологического Q-зубца:

• Q-зубец шириной более 1 мм считается патологическим.
• Q-зубец глубиной более 2 мм (кроме отведений III и aVR) также является патологическим.
• Q-зубец, амплитуда которого превышает 25% от амплитуды последующего комплекса QRS, считается патологическим.
• Любой Q-зубец в отведениях V1-V3 подтверждает патологию.

Посмотрите на пример патологического Q на ЭКГ 7.

ЭКГ 7. Патологический Q-зубец в грудных отведениях

На ЭКГ 7 отмечены патологические Q-зубцы в отведениях V1-V3, а также комплекс rsr в отведении V4 указывает на аневризму желудочка.

На следующей кардиограмме также зарегистрирована постинфарктная аневризма передней стенки левого желудочка.

ЭКГ 8. Аневризма передней стенки

На ЭКГ 8 в отведениях V1-V3 наблюдаются глубокие патологические Q-зубцы, остаточная элевация ST и инвертированные Т-зубцы. Данная картина свидетельствует о наличии аневризмы левого желудочка, возникшей после инфаркта передне-перегородочной области.

Основные изменения на ЭКГ, связанные с ИБС:

• Нисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST в двух или более соседних отведениях указывает на субэндокардиальную ишемию.
• Отрицательный Т-зубец в двух или более соседних отведениях (исключая III, aVR, V1) указывает на ишемию.
• Выпуклая элевация сегмента ST в двух и более соседних отведениях свидетельствует о трансмуральной ишемии или инфаркте.
• Патологический Q-зубец указывает на наличие некротических изменений при инфаркте или на кардиосклероз после перенесенного инфаркта.
• Патологический Q в сочетании с остаточной элевацией сегмента ST, сохраняющейся продолжительное время, указывает на риск постинфарктной аневризмы.
• Элевация сегмента ST в отведении aVR более 1 мм, в сочетании с депрессией ST в грудных отведениях, указывает на сужение главного ствола левой коронарной артерии.

Лечение субэндокардиального инфаркта миокарда

Начало терапии при подозрении на инфаркт миокарда осуществляется на этапе неотложной медицинской помощи и продолжается в стационаре, а именно в реанимации или отделении интенсивной терапии. Включает в себя:

• ингаляции кислорода;
• нитраты (например, Изокет, Перлинганит);
• обезболивающие средства (Морфин, Дроперидол, Фентанил);
• антиагреганты (Аспирин — первая доза 300 мг, Клопидогрел, Коплавикс, Брилинта);
• антикоагулянты (Арикстра, Клексан, Ангиокс);
• бета-блокаторы при тахикардии и гипертонии (Беталок, Эгилок).

Для восстановления кровообращения в первые часы инфаркта может быть выполнен тромболизис (медикаментозное растворение тромба) или баллонная ангиопластика с последующим стентированием. Множественное поражение коронарных сосудов является показанием для аортокоронарного шунтирования.

Профилактика

Для предотвращения инфаркта миокарда или его повторного возникновения крайне важно соблюдать следующие рекомендации:

• категорически отказаться от курения (при необходимости можно применять Никоретте, Табекс, антидепрессанты);
• ежедневно уделять не менее 30 минут лечебной гимнастике, выполнять дыхательные упражнения, при высоком уровне риска сосудистой патологии нагрузка определяется кардиологом;
• снизить избыточный вес — индекс массы тела должен быть меньше 30, а окружность талии — не более 100 см для мужчин и 86 см для женщин;
• питание должно в основном состоять из овощей, фруктов и рыбы;
• контролировать уровень сахара в крови и холестерина, и корректировать любые отклонения;
• сохранять артериальное давление на уровне 135-140/85-90 мм рт. ст.

После перенесенного инфаркта обязательны антикоагулянты и/или антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ (такие как капотен, Моэкс), а также гиполипидемические препараты (вазилип, Омакор).

Рекомендуем ознакомиться с материалом о возможных осложнениях, возникающих при инфаркте миокарда. В этой статье вы найдете информацию о заболевании, классификации его осложнений, симптомах, относящихся как к ранним, так и к поздним формам, а также способах лечения и профилактических мерах.

Дополнительную информацию о трансмуральном инфаркте миокарда можно найти здесь.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда возникает в результате повреждения сердечной мышцы, расположенной под внутренней оболочкой. Характеризуется слабо выраженными изменениям на ЭКГ, может проявляться атипичными симптомами и отдалёнными нежелательными последствиями для здоровья. Клинические проявления меняются в зависимости от стадии заболевания.

Для диагностики требуется использование инструментальных и лабораторных методов. Лечение бывает консервативным, или пациентам проводится оперативное восстановление кровотока в коронарных артериях.

Субэпикардиальная ишемия под электродом или ишемия у эпикарда передней стенки левого желудочка

На ЭКГ наблюдается отрицательный симметричный зубец Т.

Поскольку ишемия затрагивает эпикард, то участки миокарда, находящиеся под эпикардом, возвращаются в исходное состояние возбуждения позже, чем те, что располагаются ближе к эндокарду. Это приводит к тому, что реполяризация в передней стенке начинается от эндокарда и движется в сторону эпикарда.

Что касается задней стенки, здесь процесс реполяризации проходит так же, как и в норме — от эпикарда к эндокарду. В момент реполяризации оба вектора реполяризации — как передней, так и задней стенок — направлены к электроду А. К этому электроду обращены отрицательные заряды, возникающие при реполяризации этих стенок.

Таким образом, зубец Т, зафиксированный на электроде А, будет отрицательным. Из-за замедленной реполяризации в области ишемии отрицательный зубец Т оказывается несколько расширенным. Таким образом, при субэпикардиальной ишемии под электродом на ЭКГ можно наблюдать отрицательный симметричный и расширенный зубец Т.

«Руководство по электрокардиографии», В. Н. Орлов

Продолжайте чтение:

• Широкий инфаркт миокарда (распространение на заднюю часть межжелудочковой перегородки)
• Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда по ЭКГ (изменения ЭКГ у спортсменов)
• Определение инфаркта миокарда при блокаде передней и задней ветвей левой ножки, а также при поражениях проводящей системы сердца
• Широкий инфаркт миокарда (атриовентрикулярные блокады)
• Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда с учетом нарушений мозгового кровообращения
• Комбинация инфаркта миокарда и блокады передней ветви левой ножки
• Заднебоковой инфаркт миокарда или инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка
• Диагностика инфаркта миокарда с блокадами ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки, а также синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
• Совмещение инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка и блокады передней ветви левой ножки (блокада)
• Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда
• Диагностика переднесептального инфаркта миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса
• Совмещение заднего инфаркта миокарда и блокады передней ветви левой ножки
• Глубокий перегородочный инфаркт миокарда или переднезадний инфаркт миокарда
• Диагностика инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка при блокаде правой ножки пучка Гиса
• Диагностические характеристики сочетания заднего инфаркта миокарда и блокады передней ветви левой ножки
• Субэндокардиальный инфаркт миокарда
• Диагностика инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка при блокаде правой ножки пучка Гиса

Опыт других людей

Алексей, 45 лет, инженер: «Недавно на очередном медицинском обследовании мне сделали ЭКГ, и врач упомянул о субэпикардиальной ишемии боковой области. Я был очень напуган, так как незадолго до этого у меня были приступы одышки. Врач объяснил, что это может быть следствием хронического стресса и недостатка физической активности. Он рекомендовал изменить образ жизни, заняться спортом и следить за питанием. Я начал больше гулять и даже записался в спортзал, стараюсь уделять себе больше внимания».

Мария, 32 года, учитель: «У моего отца выявили субэпикардиальную ишемию боковой области на ЭКГ, и это нас всех очень встревожило. Я решила пройти обследование и сама. Когда я услышала этот термин, то почувствовала, что он подразумевает что-то серьезное. Врач успокоила меня, объяснив, что это может быть следствием напряженной работы и недостатка отдыха. В итоге, я начала практиковать йогу и проводить больше времени с семьей, что позитивно сказалось на моем самочувствии».

Дмитрий, 60 лет, пенсионер: «Я долго не придавал значения своим состояниям — постоянной усталости и болям в груди, пока на плановом осмотре не сделали ЭКГ. Врачи сказали, что у меня есть признаки субэпикардиальной ишемии боковой области. Для меня это было настоящим шоком! После назначения препаратов и регулярных проверок я стал более внимателен к своему здоровью и начал контролировать артериальное давление. За последние месяцы я заметил улучшение в своем состоянии, и теперь стараюсь не игнорировать сигналы своего организма».

Вопросы по теме

Каковы основные причины субэпикардиальной ишемии боковой области на ЭКГ?

Субэпикардиальная ишемия боковой области на ЭКГ может быть вызвана различными факторами, включая коронарную недостаточность, которая возникает из-за стеснения или блокады коронарных артерий. Также это может происходить в результате спазма артерий, низкого кровяного давления или повышенной физической нагрузки. Не менее важную роль играют факторы, способствующие развитию атеросклероза, такие как курение, гиперлипидемия и сахарный диабет. В некоторых случаях ишемия может развиваться на фоне острых коронарных синдромов.

Какой метод диагностики позволяет наиболее точно определить наличие субэпикардиальной ишемии на ЭКГ?

Для диагностики субэпикардиальной ишемии наиболее информативным методом является стресс-ЭКГ. Эта процедура позволяет оценить, как сердце справляется с физической нагрузкой и выявить ишемические изменения, которые могут не проявляться в спокойном состоянии. Дополнительно возможно применение эхокардиографии, а также коронарной ангиографии для более точной оценки состояния коронарных сосудов.

Как можно интерпретировать изменения на ЭКГ при субэпикардиальной ишемии боковой области?

Изменения на ЭКГ при субэпикардиальной ишемии боковой области могут проявляться в виде депрессии сегмента ST или инверсии зубца T. Эти изменения часто указывают на наличие ишемии миокарда и могут варьироваться в зависимости от степени недо — или переобогащения кислородом. Важно учитывать, что такие изменения следует интерпретировать в комплексе с клинической картиной, данными анамнеза и результатами других методов исследования, чтобы избежать ложноположительных или ложноотрицательных результатов.