Как избавиться от красных пятен на животе, связанных с заболеваниями поджелудочной железы

Красные пятна на животе, связанные с заболеваниями поджелудочной железы, могут быть симптомом серьезного нарушения. Важно сначала обратиться к врачу для диагностики и определения причины их появления. Врач может рекомендовать необходимые анализы и назначить соответствующее лечение.

Помимо медикаментозного лечения, рекомендуется соблюдать специальную диету, исключая жирную и острую пищу, что может помочь снизить нагрузку на поджелудочную железу. Также небольшие изменения в образе жизни, такие как отказ от алкогольных напитков и регулярная физическая активность, могут положительно сказаться на здоровье и помочь улучшить состояние кожи.

Василенко В.В. Кожные знаки болезней органов пищеварения // Медицинский Вестник. Архив газеты. – 2011. — № 27 (568)

Детальное изучение взаимосвязей между заболеваниями органов пищеварения и дерматологическими расстройствами оправдано по нескольким причинам. Обе эти системы выполняют множество схожих физиологических функций, среди которых главенствующими являются барьерная и ограничительная. Пищеварительная система служит основным путем и важным местом взаимодействия человека с внешней средой, где пища занимает центральное место. Полость пищеварительного тракта рассматривается как часть внешней среды, открытой с обоих концов во внешний мир.

В связи с этим возникают следующие факторы: частичное совпадение сегментарной иннервации поражённых участков; наиболее распространенные патологические реакции именно этих систем на лекарственные средства; высокая распространённость заболеваний органов пищеварения и кожной патологии, что часто приводит к их одновременному проявлению у одного пациента; регулярные кожные симптомы при заболеваниях органов пищеварения; значительная доля поражений пищеварительной системы в общей структуре онкологических заболеваний, наряду с тем, что кожа является наиболее распространённым местом локализации паранеопластических синдромов (данной теме была посвящена статья доктора В.В. Василенко, опубликованная в журнале «МВ» № 24.— Прим. ред.).

Данное научное сообщение продолжает обсужденную выше тему и представляет собой систематизацию взаимосвязей между кожными и неонкологическими заболеваниями органов пищеварения. В нем изложены краткие описания основных эпонимных симптомов и синдромов, а также различных патологических состояний.

Болезни поджелудочной железы

Острый панкреатит имеет определенные ассоциации с кожными заболеваниями: Симптом Грея Тернера-Каллена: наблюдается ограниченный цианоз или сетчатый цианоз кожи в области пупка, возникающий из-за выхода крови в околопупочную область вследствие кровотечений из забрюшинного пространства. Иногда этот симптом обнаруживается и при внематочной беременности.

Симптом Грота: атрофия или некроз жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на передней стенке живота в правом подреберье. Встречается при резком обострении хронического панкреатита.

Симптом Грюнвальда: появление экхимозов вокруг пупка, обусловленное местным токсическим поражением сосудов.

Панкреатический некротический панникулит (ПНП) может также быть связан с такими заболеваниями, как панкреатическая аденокарцинома, хронический панкреатит, псевдокисты и дефицит α1-антитрипсина. ПНП может предшествовать появлению явных клинических признаков острого алкогольного панкреатита на 2-3 недели. Официально считается, что он имеет иммунный механизм возникновения, в то время как широко распространено мнение о том, что основной причиной является ферментное разрушение жиров. ПНП может развиваться даже при нормальном уровне панкреатических ферментов в крови.

Теперь перечислим основные кожные проявления данной патологии. На голенях и бедрах возникают мягкие подкожные узелки красного цвета. Их иногда неправильно принимают за симптомы вторичной узловатой эритемы, однако они имеют существенные отличия от классически проявляемой узловатой эритемы.

Размер этих узелков колеблется от нескольких миллиметров до парочки сантиметров, они подвижны. На протяжении 2-3 недель они могут исчезнуть, оставляя после себя гиперпигментированные рубцы с немного вдавленной поверхностью.

Некролитическая мигрирующая эритема (НМЭ). Фактически не является самостоятельной болезнью кожи. Эту патологию наблюдают не только при остром панкреатите, но и при воспалительных болезнях кишечника, целиакии. Высыпания имеют характерный цикл развития, продолжающийся 7-14 дней, от эритематозных пятен до больших размеров пузырей, заполненных жидкостью.

Далее появляется некроз в центре, очаги чешуйчатого шелушения, окруженные эритематозным венчиком, и, наконец, наступает заживление. После заживления может сохраняться бронзовый цвет на месте поражения. Иногда возможно суперинфицирование бактериями или грибами.

При проведении биопсии наблюдается некроз различной глубины — от поверхностного эпидермального некроза до глубокого фолликулита. Механизм повреждений остается непонятным. НМЭ также может быть связана с панкреатической глюкагономой. В случаях, когда НМЭ не сопровождается глюкагономой, используют термин «синдром псевдоглюкагономы». Такой синдром может проявляться в сочетании с синдромом мальабсорбции (например, при целиакии), циррозом печени, воспалительными заболеваниями кишечника, панкреатитом и внепанкреатическими опухолями.

Хронический панкреатит связан со следующей кожной патологией: Симптом С.А. Тужилина (синоним: симптом «красных капелек») — мелкие аневризмы кожных сосудов на животе, спине или груди.

Хронические диффузные заболевания печени в целом ассоциированы со следующими заболеваниями кожи: Симптом Жильбера-Ано — ладонная эритема; другие полиморфные менее типичные поражения: петехии, экхимозы, расчесы, ливедо, гиперпигментация; лейконихия. При обострениях появляются петехиальные высыпания обычно на ногах, угри на коже лица.

Симптом Жильбера-Ано: наличие мелких телеангиэктазий звездчатой формы на коже лица и туловища.

Лейконихия: ногти на руках и ногах становятся равномерно белыми и имеют характерный «матовый» цвет, на ногтях отсут­ствует граница с ногтевой луночкой. Подобные патологические изменения объясняют уменьшением васкуляризации и разрастанием соединительной ткани в ногтевом ложе. В той или иной степени выраженности лейконихия обнаруживается у 80% лиц с хроническими диффузными заболеваниями печени.

Цирроз печени может быть сопутствующим нескольким кожным расстройствам: отсутствием волос под мышками; ногтями Гиппократа и Терри; языком красного или малинового цвета; проявлением явления «головы Медузы» при портальной гипертензии, включая болезнь Крювелье-Баумгартена. При алкогольном циррозе наблюдается гиперемия лица и расширение мелких сосудов в форме сетки, напоминающей «долларовую бумажку». Давайте подробнее рассмотрим эти нарушения.

Ногти Гиппократа (синоним «часовые стеклышки») — ранняя стадия деформации пальцев по типу барабанных палочек.

Ногти Терри, или половинчатые ногти, имеют следующий вид. Проксимальная часть ногтя белая (отек и анемия), а дистальная часть темная. Ногтевое ложе может быть белым или светло-розовым, а дистальная часть имеет поперечную полоску шириной от 0,5 до 0,3 мм розового или коричневого оттенка. Лунула (белое полулунное образование, являющееся продолжением матрицы корня) может отсутствовать. Ногти Терри могут появляться и в процессе естественного старения, однако наиболее характерно такое изменение для цирроза и застойной сердечной недостаточности.

Болезнь Крювелье-Баумгартена. Асцит при этой форме цирроза печени с портальной гипертензией (речь идет о врожденной аномалии) не развивается в результате сброса крови в незаращенные пупочную или околопупочные вены, которые анастомозируют непосредственно с системой воротной вены.

Симптом «голова Медузы» — видимые и пальпируемые варикозно расширенные вены в области пупка с четко выявляемым аускультативно венозным шумом.

Первичный билиарный цирроз связан с определенными кожными проявлениями: синдром Аддисона-Галла — ксантомы, зуд; красный плоский лишай как сопутствующее нарушение. Синдром Аддисона-Галла проявляется одновременно с ксантоматозом и меланозом кожи из-за нарушенного обмена фосфолипидов.

Хронический вирусный гепатит C связан со следующими кожными нарушениями: Изменения, считающиеся закономерными, — зуд, криоглобулинемия (смешанная или типа II), некролитическая акральная эритема.

Криоглобулинемия проявляется триадой Мельтцера-Франклина — типичной кожной сосудистой пурпурой, артралгиями и слабостью.

Некролитическая акральная эритема встречается практически только при хроническом вирусном гепатите С. Ее проявления — округлые очаги гиперкератоза фиолетового цвета, покрытые чешуйками, края очагов приподняты. Псориатический феномен точечного кровотечения Ауспитца отсутствует. Зудящая сыпь, не чувствительная к местному применению стероидов, располагается в основном на разгибательных поверхностях кистей и стоп. Иногда высыпания трансформируются в пузыри, а затем в язвы, вплоть до развития некрозов, после разрешения которых остается стойкая гиперпигментация, которую связывают с гемосидерозом.

Часто обнаруживаемые изменения: порфирия кожная медленная, красный плоский лишай, узелковый полиартериит.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) приводят к определенным кожным патологиям: гангренозная пиодермия, вторичная узловатая эритема, многоформная эритема, некролитическая мигрирующая эритема; ногти Гиппократа, пальцы Гиппократа, ладонная эритема.

Пальцы Гиппократа, или симптом «барабанных палочек», проявляются следующими признаками: размягчение ногтевого ложа с нарушением нормального угла между ногтевым ложем и кожной складкой, увеличение выпуклости кожной складки, утолщение дистальной части пальца таким образом, что палец становится похож на барабанную палочку.

Важно отметить, что болезнь Крона сопровождается изменениями слизистой оболочки полости рта, напоминающими «булыжную мостовую»; а также кожными гранулемами и свищами; ангулярным хейлитом, часто встречающейся сыпью из-за дефицита питательных веществ, особенно цинка и никотиновой кислоты, и кандидозом.

Язвенный колит связан со следующими кожными патологиями: Рецидивирующие афты полости рта (афтозный стоматит); ишемия пальцев.

Синдром диффузного полипоза кишечника

В случае вышеупомянутой патологии кожные симптомы встречаются практически у всех пациентов. Наиболее частые – это папулезные высыпания (до 86%) представляют собой разноцветные лихеноидные папулы диаметром до 4 мм, которые в основном располагаются на ушах, вокруг них, на боковой поверхности шеи и на лице, особенно в области глаз, рта и крыльев носа. Гистологически они являются неспецифической пролиферацией волосяного фолликула.

Акральный бородавчатый гиперкератоз, локализующийся на разгибательных поверхностях конечностей, ладонях и ступнях, обнаруживается у 28 и 20% больных соответственно. Другие возможные варианты изменений кожи включают липомы, гемангиомы, ксантомы, витилиго, нейромы, пигментные пятна цвета «кофе с молоком», черный акантоз.

Вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки наблюдается более чем у 80% больных и имеет большое диагностическое значение. Изменения обычно присут­ствуют на слизистой оболочке щек и десен; сыпь имеет тенденцию к слиянию с образованием характерных очагов, напоминающих по виду булыжную мостовую (40% случаев). Сыпь может распространяться на ротоглотку, язык, гортань, слизистую оболочку полости носа и аногенитальную область. Элементы — множественные куполообразные красные папулы размером 4-6 мм.

Пищевая аллергия, или иммунологически опосредованные патологические реакции на пищевые продукты

Указанные иммунные нарушения сопровождаются следующими кожными расстройствами: ангионевротическим отеком кожи, отеком губ, периоральным зудом; крапивницей.

Причины развития панкреатита

Данная болезнь развивает свое течение из-за поражений в тканях поджелудочной железы и возникает по следующим причинам:

• избыточное употребление алкоголя и курение
• травматические повреждения живота, хирургические вмешательства
• неконтролируемый и продолжительный прием лекарств: антибиотиков, гормонов, кортикостероидов, отдельных диуретиков
• интоксикация продуктами питания и химическими веществами
• наследственная предрасположенность
• неправильное питание с преобладанием острой и жирной пищи и большими промежутками между приемами пищи

Симптомы панкреатита

Проявления патологии различаются в зависимости от формы – острый или хронический панкреатит. При остром панкреатите наблюдаются:

• Боль — интенсивная, постоянная, пациенты описывают ощущения как режущие или тупые.
• Повышение температуры тела, колебания артериального давления — самочувствие пациента стремительно ухудшается на фоне активного воспалительного процесса.
• Лицо может иметь бледный или желтоватый оттенок.
• Тошнота и рвота — возникает ощущение сухости во рту и наличие белого налета, рвота не приносит облегчения. Самый эффективный способ в этой ситуации — воздержаться от пищи, так как принятие пищи может усугубить проблему.
• Диарея или запор — стул при остром панкреатите обычно может быть пенистым, частым, с неприятным запахом, с частицами непереваренной пищи. Иногда встречаются запоры, вздутие и затвердевание мышц живота, что может указывать на начало острого панкреатита.
• Вздутие живота — проявляется отсутствием сокращений в желудке и кишечнике во время атаки.
• Одышка — возникает из-за потери электролитов при рвоте.

Хронический панкреатит может выражаться следующими признаками:

• Боль в животе — может проявляться опоясывающим характером или четкой локализацией с иррадиацией в спину. В основном возникает после еды.
• Общая интоксикация — наблюдаются общая слабость, снижение аппетита, тахикардия, повышение температуры тела и понижение артериального давления.
• Эндокринные нарушения — могут развиваться такие состояния, как кетоацидоз, сахарный диабет и предрасположенность к гипогликемии. Также могут появиться ярко-красные пятна на животе, спине и груди, которые не исчезают при натяжении.

При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.

Причины появления красных пятен

Существует не менее 10 причин покраснения тела, но для того, чтобы точно установить провоцирующий фактор, нужно пройти обследование. Оно включает в себя лабораторные и аппаратные виды диагностики. Крайне редко красные пятна устранятся самостоятельно – почти всегда для купирования причины их появления требуется лечение.

Аллергическая реакция, крапивница

Покраснение кожи, сопровождаемое зудом и раздражением (определяемое как «крапивница»), может указывать на развитие аллергической реакции на определенные вещества. К ним относятся косметика, парфюмерия, бытовая пыль, пыльца растений, перо. Не так уж редко аллергеном становятся продукты питания или лекарства. Первый шаг при возникновении аллергических симптомов заключается в устранении приступов с помощью антигистаминов.

Краснуха

Краснуха характеризуется множественными красными пятнами на лице и теле. Дополнительная симптоматика:

• Повышение температуры тела.
• Боль в горле.
• Увеличение лимфатических узлов.
• Конъюнктивит.
• Головные боли.

В совокупности с остальными признаками, высыпания возникают на 15-24 день с момента инфицирования. Сначала они образуются на лице, затем постепенно перемещаются вниз, охватывая область поясницы. Заболевание имеет вирусное происхождение.

Скарлатина

Скарлатина – это болезнь инфекционного вида, вызванная стрептококком группы A. Один из симптомов патологии – появление множественных мелких пятнышек по всему телу. У высыпаний красный цвет. Состояние сопровождается болью в горле, повышением температуры. Чаще всего скарлатиной болеют дети в возрасте 2-10 лет.

Ветряная оспа

Ветряная оспа – инфекционная болезнь, опасная риском осложнений для внутренних органов. Симптомы, возникающие при этой патологии, не ограничиваются появлением мелких пятен и узлов на лице, теле. Дополнительные признаки – повышение температуры, слабость, боль в суставах и костях. Через 5-6 дней после их образования, воспалительные элементы покрываются коркой. Пациенту требуется противовирусная, симптоматическая терапия.

Фотодерматит

Фотодерматит представляет собой заболевание кожи, возникшее в ответ на воздействие ультрафиолетового излучения. Основные симптомы включают:

• Гиперемия кожи на лице и теле.
• Повышение температуры.
• Зуд.

• Ощущение жжения на поверхности кожи.
• Общее состояние дискомфорта.

По симптомам заболевание похоже на другие дерматологические нарушения, что предполагает проведение тщательной дифференциальной диагностики. В основе развития фотодерматита – индивидуальная особенность организма. Установлено, что эту патологию можно унаследовать.

Псориаз

Псориаз – это аутоиммунное заболевание, проявляющееся покраснением кожного покрова и образованием гладких, шелушащихся пятен. Через несколько дней данные высыпания покрываются белыми чешуйками. Симптомы Включают сухость кожи, зуд, трещины и рубцы. Псориаз не передается и может быть унаследован от предков.

Лишай: розовый, дерматофития, отрубевидный, опоясывающий

Существует несколько видов лишая, и при каждом из них на покрове образуются покраснения:

• Розовый лишай. Это инфекционное заболевание кожи, проявляющееся шершавыми красными пятнами, которые могут сливаться в более крупные участки. Заболевание сопровождается общей температурной реакцией, болями в мышцах и суставах. Спонтанное улучшение может произойти в течение 2-3 месяцев с момента появления симптомов.
• Дерматофития (стригущий лишай). Это инфекция, вызываемая грибками, которая передается от зараженных людей или животных на здоровых. Симптоматика включает в себя круглые, шелушащиеся пятна и отсутствие волос в пораженных зонах. Для лечения требуется противогрибковая терапия и временное ограничение водных процедур.
• Красный плоский лишай. Это хроническое аутоиммунное заболевание, часто возникающее из-за интоксикации. Проявляется образованием красно-синих пятен на коже и слизистых оболочках, зудом и изменениями в ногтях. Комплекс лечения включает антигистаминные препараты, рецидивы могут возникнуть после длительного периода ремиссии.
• Отрубевидный (разноцветный) лишай. Это хроническое грибковое заболевание, выражающееся в появлении красных дефектов с неравномерной шелушащейся поверхностью. Чаще всего поражаются грудь, спина и задняя сторона шеи. Лечение включает противогрибковые средства.
• Опоясывающий лишай (герпес). Это вирусное заболевание, при котором на одной стороне тела появляются пятна и пузырьки. Возникает у тех, кто ранее перенес ветряную оспу, и требует противовирусной терапии.

Необходимо учитывать, что лишай – инфекционная патология, и источником заражения зачастую служит больной человек. Передача патогенной микрофлоры происходит во время близкого контакта (например, рукопожатия), использования общих предметов.

Склеродермия

Склеродермия – это аутоиммунная болезнь, затрагивающая соединительные ткани, прежде всего на руках и ногах. Сжатие кровеносных сосудов приводит к их повреждению и увеличивает приток крови, вызывая гиперемию. Это наследственное заболевание, симптомы которого могут усугубляться при стрессах, переохлаждении или приеме медикаментов.

Экзема

Причины развития экземы до сих пор исследуются. Но установлено, что немаловажное значение в вопросе ее появления имеет состояние иммунитета. Заболевание характеризуется покраснением кожи (у пятна определяются четкие границы), образованием пузырьков, которые сливаются в единый дефект. Состояние характеризуется жжением, болью, общим дискомфортом. После того, как пузырьки самостоятельно вскрываются, их содержимое засыхает на поверхности раны.

Вегетососудистая дистония (ВСД)

Вегетососудистая дистония характеризуется нарушением обменных процессов организма, сбоем в его естественных реакциях. Симптомы ВСД:

• Увеличенная утомляемость.
• Проблемы со сном: бессонница или, наоборот, постоянная сонливость.
• Головные боли и головокружение.
• Колебания артериального давления.
• Нарушения сердечного ритма.

Красные пятнышки на коже – один из признаков ВСД. Терапия предполагает комплексный подход и включает в себя прохождение расслабляющих практик, соблюдение диеты, внесение коррективов в режим дня, правильное чередование трудовой деятельности и отдыха.

Атопический дерматит

Атопический дерматит – заболевание, которое по клиническим проявлениям частично совпадает с симптомами экземы. Патология чаще всего возникает в детском возрасте. Характеризуется образованием пятен красного цвета на лице и различных участках тела. Заболевание склонно к самостоятельному устранению.

Гельминтоз

Покраснения на коже могут быть признаком глистной инвазии, так как паразиты выделяют токсины, негативно влияющие на здоровье. Основные признаки отравления организма:

• Высыпания на лице и теле.
• Зуд кожи и появление красных пятен.
• Проблемы с пищеварением.
• Снижение массы тела.
• Вздутие живота.

Основные пути попадания яиц гельминтов в организм – из инфицированной воды, пищи, с поверхности рук и предметов. При выявлении признаков инвазии нужно немедленно пройти противопаразитарную терапию, поскольку глисты способны вредить внутренним органам.

Грибковый микоз

Грибковая инфекция кожи – это заболевание, проявляющееся зудом, сухостью, шелушением и покраснением. Воспалительные участки кожи поднимаются над её поверхностью и образуют четко определенные границы. Заболевание может продолжаться долгое время. Для лечения применяются противогрибковые препараты.

К какому врачу записаться на прием

Изначально следует обратиться к дерматологу. Если врач установит, что причина покраснений заключается в причине, которая не связана со сферой его компетенции, понадобится консультация специалистов других профилей. Например, ВСД устраняет невролог, гормональную нестабильность – эндокринолог. Если гиперемия обусловлена гельминтозом, необходимо пройти терапию, назначенную инфекционистом. Когда изменение состояния тканей связано с непереносимостью веществ, рекомендована консультация аллерголога.

При появлении красноты необходимо пройти:

• Клинический и биохимический анализ крови, исследование на уровень сахара и гормонов, анализ на онкомаркеры.
• Общий и бактериологический анализ мочи.
• ИФА и ПЦР-диагностика.
• Соскоб с пораженной области для дальнейшего анализа.
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости, МРТ, КТ.
• Анализ кала для определения гельминтов.

Дополнительно могут быть назначены аллергопробы, биопсия и гистология тканей.

Почему возникает кожный зуд?

Зуд кожи на фоне патологий печени – один из ярких симптомов. Может беспокоить пациента как в дневное, так и в ночное время суток. Зуд не купируется приемом антигистаминных средств и усиливается при появлении желтухи. Причинами развития патологического состояния считаются:

• Застой желчи и блокировка желчевыводящих путей;
• Повышенное содержание желчных кислот в крови;
• Интоксикация организма из-за замедленной работы печени по нейтрализации токсинов.

Как избавиться от проблемы?

Местные и косметические процедуры не помогут в борьбе с пятнами и высыпаниями. Важно устранить основную причину, то есть заболевание печени, на основе которого появилась проблема. Важно соблюдать следующие рекомендации:

• Отказ от алкоголя и корректировка диеты;
• Прием рекомендованных специалистами лекарств (противовоспалительные, антибиотики, противогрибковые, антипаразитарные препараты, иммуностимуляторы, гормоны при необходимости);
• Применение местных средств при наличии гнойничковых процессов;
• Применение медикаментов для нормализации оттока желчи (как аптечных, так и народных средств).

Кожные проявления – один из ярких симптомов патологии печени, который можно устранить только параллельно с основной причиной. Следует помнить, что проще предотвратить патологию, чем потом лечить ее.

Некролитическая мигрирующая эритема как диагностический маркер рака поджелудочной железы

К паранеопластическим синдромам относят заболевания, возникающие вследствие развития злокачественного новообразования и проявляющиеся симптомами, отдаленными от локализации самой опухоли и ее метастазов.

2021-08-23 16:476233 просмотров

Necrolytic migrating erythema as a diagnostic marker of pancreatic cancer / M. M. Tlish*, Zh. Yu. Naatyzh*, 1, T. G. Kuznetsova*, D. I. Masko**, Ya. V. Kozyr* / * FSBEI HE Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnodar, Russia / ** SBHI Children’s Regional Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Krasnodar Territory, Krasnodar, Russia

Аннотация. Паранеопластические синдромы представляют собой заболевания, возникающие в результате развития злокачественного новообразования и проявляющиеся симптомами, не связанными с локализацией самой опухоли и её метастазами. Паранеопластические дерматозы – это обширная группа различных кожных проявлений, которые могут свидетельствовать о наличии опухоли, включая начальные бессимптомные стадии развития. Одним из таких дерматозов является некролитическая мигрирующая эритема, связанная с глюкагономой – опухолью альфа-клеток поджелудочной железы, производящей глюкагон.

The description of the clinical case presented in the article will help to improve the understanding of the common pathogenetic aspects between neoplasm and dermatosis, increase the oncological alertness of related specialists and organize effective interdisciplinary interaction, as a result, improving the quality of life of patients with tumor-associated dermatoses. For citation: Tlish M. M., Naatyzh Zh. Yu., Kuznetsova T. G., Masko D. I., Kozyr Ya. V. Necrolytic migrating erythema as a diagnostic marker of pancreatic cancer // Lechaschy Vrach. 2021; 8 (24): 45-47. DOI: 10.51793/OS.2021.24.8.007

Резюме. К паранеопластическим синдромам относят заболевания, возникающие вследствие развития злокачественного новообразования и проявляющиеся симптомами, отдаленными от локализации самой опухоли и ее метастазов. Паранеопластические дерматозы – это многочисленная группа различных кожных проявлений, указывающих на возможность наличия опухоли, в том числе на ранней бессимптомной стадии развития. Одним из таких дерматозов является некролитическая мигрирующая эритема – патология кожи, имеющая ассоциацию с глюкагономой – альфа-клеточной опухолью поджелудочной железы, продуцирующей глюкагон. Представленное в статье описание клинического случая поможет улучшить понимание общности патогенетических аспектов между новообразованием и дерматозом, повысить онкологическую настороженность смежных специалистов и организовать эффективное междисциплинарное взаимодействие, улучшив качество жизни больных с опухоль-ассоциированными дерматозами.

Паранеопластические синдромы (ПС) рассматриваются как следствие опосредованного действия злокачественного новообразования на регулирование систем организма, проявляясь симптомами, которые не зависят от локализации и метастазирования опухолевых клеток [1]. Среди ПС выделяются паранеопластические дерматозы – кожные заболевания, служащие первыми и зачастую единственными маркерами бессимптомного роста опухоли, ранняя диагностика которых имеет огромное значение для прогнозирования жизни больных [2, 3].

Одним из таких дерматозов является некролитическая мигрирующая эритема (НМЭ) – патология кожи, имеющая ассоциацию с глюкагономой – альфа-клеточной опухолью поджелудочной железы, продуцирующей глюкагон [4]. Предполагается, что именно устойчивый высокий уровень глюкагона вызывает гликогенолитические и глюконеогенные эффекты, приводящие к истощению эпидермального белка и увеличению концентрации арахидоновой кислоты, вызывающие дальнейшее воспаление и некролиз [5].

НМЭ является распространенной (до 70% случаев) дерматологической находкой при глюкагономе [6]. Дерматологическая картина представлена эритематозными шелушащимися очагами, быстро растущими по периферии, располагающимися преимущественно в естественных складках кожи, на коже туловища, конечностей, а В местах постоянного трения, давления и травматизации [4]. Кожные проявления сопровождаются мучительным зудом и болезненностью, за счет присоединения вторичной инфекции возможно возникновение глоссита и хейлита [6]. Другими клиническими проявлениями, указывающими на наличие альфа-клеточной опухоли, наряду с НМЭ могут быть психоневрологические расстройства, рецидивирующий тромбоз глубоких вен, нормохромная нормоцитарная анемия, сахарный диабет (СД) [5].

Важным аспектом диагностического поиска является тот факт, что НМЭ как проявление ПС может формироваться параллельно с развитием опухоли или задолго до ее клинического дебюта [3]. Раннее установление верного диагноза и своевременное хирургическое лечение до начала метастазирования опухоли являются важнейшими факторами благоприятного прогноза для пациента [1]. Коморбидный статус пациента с ПС требует интегральной тактики ведения [7]. В связи с трудностью дифференциальной диагностики и частыми ошибками дерматологов при постановке диагнозов приводим описание собственного клинического наблюдения.

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 49 лет, считает себя больной с июля 2018 г., когда впервые появились высыпания на коже нижних конечностей, которые связывает с перенесенным стрессом. Обратилась к дерматологу по месту жительства, выставлен диагноз «дерматит неуточненный», назначена терапия топическими глюкокортикостероидами, после которой пациентка отмечала незначительное улучшение.

Через две недели у пациентки появились новые высыпания в складках под молочными железами. Она повторно обратилась к дерматологу по месту жительства, где ей был поставлен диагноз «микоз гладкой кожи». После проведения курса лечения высыпания не исчезли, а наоборот, стали распространяться на кожу рук и ног. С января 2019 года пациентка многократно обращалась к различным специалистам – дерматологу, терапевту, аллергологу. Ей ставили различные диагнозы: «микоз гладкой кожи», «токсикодермия», «микотическая экзема, аллергиды распространенные». Проводилось дезинтоксикационное, гипосенсибилизирующее, седативное и другое симптоматическое лечение, но эффективность была минимальной.

В январе 2019 г. пациентка обратилась на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

На момент осмотра пациентка жаловалась на высыпания, периодический зуд днем, жжение в пораженных участках и ноющую боль в тазобедренных суставах. Она также отмечала увеличенную утомляемость, подавленное настроение и потерю 12 кг за последние полгода. Со стороны других систем организма жалоб не было.

Из представленной медицинской документации стало известно: 1) пациентка неоднократно обращалась к психотерапевту по поводу депрессивного расстройства, однако прием медикаментов отрицает; 2) состоит на диспансерном учете у эндокринолога по месту жительства: «СД 2 типа. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5%».

Объективно: на коже туловища (в области живота, спины, с переходом на крестец и ягодицы), коже рук (в области разгибательных поверхностей плеч, предплечий, тыльной стороне кисти) и ног (передняя и задняя поверхность бедер и голеней) визуализируются множественные единичные и сгруппированные милиарные папулы ярко-розового цвета, четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи. На коже в складках под молочными железами, паховых складках, межъягодичной области располагаются пятна ярко-красного цвета, с четкими границами, с участками экзематизации и мокнутия (рис. 1-3).

При общей оценке состояния: периферические лимфатические узлы не увеличены. Сердечные тоны тихие, ритм правильный. Артериальное давление

120/80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный, без особенностей. Индекс массы тела – 29,2 кг/м 2 .

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

• Общий анализ крови: гемоглобин – 80 г/л; эритроциты – 2,9 times 10^{12}; ретикулоциты – 2,9%;
• Биохимический анализ крови: глюкоза – 6,3 ммоль/л;
• Общий анализ мочи – в норме.

Соскоб на патогенные грибы – обнаружен псевдомицелий дрожжеподобного гриба в паховых складках.

Рентгенограмма легких без патологии.

Заключение УЗИ гепатобилиарной зоны: «Признаки увеличения печени, аномальная форма желчного пузыря (загиб тела); выраженные диффузные изменения эхоструктуры поджелудочной железы, наличие солидного образования (Tumor?) поджелудочной железы».

Консультация терапевта: «Объемное образование поджелудочной железы? Анемия неясного генеза».

Основываясь на анамнезе, лабораторных данных и текущем клиническом состоянии, был установлен предварительный диагноз: «Некролитическая мигрирующая эритема? Кандидоз крупных складок».

С целью установления окончательного клинического диагноза назначен дополнительный метод исследования – компьютерная томограмма (КТ) органов брюшной полости.

Описание: на серии КТ-срезов получено изображение органов брюшной полости, забрюшинного пространства в нативном виде и после болюсного контрастного усиления Ультравист 370.

Печень имеет четкие контуры и нормальный размер, паренхима однородная, её плотностные характеристики составляют 55 единиц. Признаков портальной и билиарной гипертензии не обнаружено. Размер правой доли составляет 169 мм, левой – 54 мм. Желчный пузырь имеет грушевидную форму, без патологических образований. Холедох и внутрипеченочные протоки не расширены.

Поджелудочная железа нерезко увеличена в размерах. На уровне головки толщина – 26 мм, тело – 24 мм, хвост – 19 мм. В паренхиме на границе тела и хвоста железы определяется очаг пониженной плотности в нативном виде до 25 ед. Н, с размытыми контурами, размером 12 × 9 × 7 мм. После контрастного усиления определяется повышение плотности в очаговом образовании до 52 ед.

Н. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка с продольным размером 86 мм, толщина – 44 мм, паренхима однородная. Почки не увеличены, контрастирование паренхимы адекватное. Чашечно-лоханочная система не расширена.

Увеличенных лимфоузлов на исследованном уровне не выявлено. После контрастного усиления зон патологического повышения плотности в паренхиматозных органах не определяется.

Заключение КТ органов брюшной полости: «Признаки очагового образования в поджелудочной железе (возможен рак ?)» (рис. 4, а-в).

После получения результатов обследования и на основании кожного патологического процесса выставлен окончательной клинический диагноз: «Некролитическая мигрирующая эритема. Кандидоз крупных складок», назначена топическая терапия комбинированными ГКС, анилиновые красители. Для определения дальнейшей тактики ведения пациентка переведена в Клинический онкологический диспансер № 1.

Таким образом, описанный клинический случай подтверждает, что ранняя диагностика НМЭ играет ключевую роль в быстром обнаружении рака поджелудочной железы. Углубленное понимание сходств в патогенезе между опухолевыми образованиями и кожными заболеваниями, а Внимание со стороны специалистов смежных областей и комплексный подход к диагностическим процедурам смогут способствовать эффективному междисциплинарному сотрудничеству и обеспечению своевременной терапии, что, в свою очередь, повысит уровень жизни пациентов, страдающих от дерматозов, ассоциированных с опухолями.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

М. М. Тлиш*, доктор медицинских наук, профессор Ж. Ю. Наатыж* , 1 , кандидат медицинских наук Т. Г. Кузнецова*, кандидат медицинских наук Д. И. Масько** Я. В. Козырь*

* ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия ** ГБУЗ ДККБ Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия