Как определить эффективность лечения остеопороза

Показателем эффективности лечения остеопороза является прежде всего снижение частоты переломов, особенно в областях, наиболее подверженных повреждениям, таких как бедро, позвоночник и запястье. Также важным показателем является увеличение минеральной плотности костной ткани, что можно оценить с помощью количественной компьютерной томографии или денситометрии.

Кроме того, клинические показатели, такие как улучшение функции опорно-двигательного аппарата и снижение болевого синдрома, также свидетельствуют о том, что лечение дает положительный эффект. Комплексный подход к оценке эффективности позволяет врачам скорректировать терапию и выбрать наиболее подходящие методы для каждого пациента.

Что является показателем эффективности лечения остеопороза

Институт клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН, Москва

Остеопороз — это наиболее распространенное метаболическое расстройство костной ткани, проявляющееся уменьшением ее объема и повышением хрупкости, что в свою очередь делает кости более подверженными переломам.

Остеопороз, возникающий у женщин после менопаузы, охватывает группу первичных остеопорозов. Постменопаузальные изменения связаны со снижением уровней половых гормонов, что непосредственно затрагивает костный обмен. Уменьшение эстрогенов нарушает обмен кальция, снижая минеральную плотность костей (МПКТ). Это также связано с подавлением остеобластов, в результате чего процессы резорбции начинают преобладать над образованием костной ткани. Постменопаузальный остеопороз составляет 85% среди всех первичных форм заболевания.

Сенильный остеопороз — так называемый второй тип остеопороза, в патогензе которого важную роль играет снижение всасываемости кальция в кишечнике, чему также способствует дефицит витамина D, вызванный уменьшением поступления его спищей, замедлением образования его в коже из провитамина D. Наибольшее значение в патогенезе сенильного остеопороза имеет дефицит активных метаболитов витамина D вследствие снижения его синтеза в почках. При сенильном остеопорозе определенную роль играет развитие резистентности к витамину D — т.е. дефицит рецепторов 1,25(ОН)2D. Указанные факторы вызывают развитие транзиторной гипокальциемии, что приводит к усилению продукции паратиреоидного гормона. В результате вторичного гиперпаратиреоза усиливается резорбция костной ткани, в то время как костеообразование к старости снижено.

Стероидный остеопороз, в свою очередь, рассматривается как вторичный, и он происходит вследствие избыточной продукции глюкокортикоидов, как естественного, так и по причине применения синтетических аналогов этих гормонов в лечении различных заболеваний — от аллергических до гематологических и ЖКТ. Также следует учесть, что некоторые заболевания, такие как болезнь Иценко-Кушинга, вызывают повышение секреции кортикостероидов надпочечниками, что также увеличивает риск остеопороза.

Потеря костной массы происходит неравномерно по всем участкам скелета, чаще всего это затрагивает трабекулярные кости, тогда как кортикальные поражаются менее активно. Схема патогенеза остеопороза проиллюстрирована на рисунке 1.

Рис. 1. Патогенез остеопороза

Клинические проявления

В долгожданной RPG Dragon Age: Inquisition присутствуют магия, мечи, драконы, рыцари и другие элементы, ориентированные на приключения. Сюжет игры продолжает линию после Dragon Age 2 и разворачивается в фэнтезийном мире Тедаса.

Постепенное развитие остеопороза включает медленный процесс потери костной массы и деформацию позвонков, который может долгое время не проявлять симптомов. Однако сильные боли в области позвоночника, возникающие при компрессии позвонков, резко ограничивают движения и могут вызывать глубокое депрессивное состояние. К характерным признакам остеопороза относятся переломы ребер, сопровождающиеся болями в грудной клетке. Обострение болей связано с микропереломами и раздражением периоста. Развитие асептического некроза головок бедренных костей может вызвать изменение походки на «утиный» стиль.

. Процесс развития остеопороза характеризуется медленным нарастанием потери костной массы и деформации позвонков и длительное время может протекать бессимптомно. в пораженном отделе позвоночника связана с компрессией тел одного или нескольких позвонков, резко ограничивает объем движений и вызывает мучительные страдания, порой приводя больных к тяжелому депрессивному состоянию. Для остеопороза характерны , протекающие с болями в грудной клетке. при остеопорозе объясняют мелкими костными микропереломами и раздражением периоста. При развитии асептического некроза головок бедренных костей, характерных для остеопороза, у больных , которая носит название “утиная”.

Характерным для остеопороза также является уменьшение роста взрослых больных на 2-3 см, а при длительном течении заболевания до 10-15 см. При этом увеличивается грудной кифоз и происходит наклон таза кпереди.

Диагностика

Наиболее распространенным методом диагностики остеопенического синдрома является визуальная оценка рентгенограмм различных отделов скелета. По рентгенологическим признакам профессор-рентгенолог А.И. Бухман выделяет небольшой, умеренный и резко выраженный остеопороз.

Небольшой остеопороз характеризуется снижением костной плотности, когда имеется повышение прозрачности рентгенологической тени и грубая исчерченность вертикальных трабекул позвонков.

При умеренном остеопорозе имеется выраженное снижение костной плотности, характеризующееся двояковогнутостью площадок тел позвонков и клиновидной деформацией одного позвонка.

При тяжелой степени остеопороза наблюдается резкое повышение прозрачности, так называемые стеклянные позвонки и клиновидная деформация нескольких позвонков.

Рентгенологические исследования позволяют установить диагноз остеопороза, когда потеря костной массы достигает 20-30%. Корректная диагностика в таких ситуациях во многом зависит от профессионализма рентгенолога.

Биохимические маркеры костного метаболизма

Параметры костного ремоделирования изучаются для понимания динамики обменных процессов в костной ткани, что помогает диагностировать остеопороз с различной скоростью обмена, а Выявить дисбаланс между резорбцией и остеогенезом.

Наиболее точным маркером костного образования в настоящее время признают исследование содержания остеокальцина в крови.

Их исследуют для оценки скорости протекания процессов костного ремоделирования и диагностики остеопороза с высоким или низким темпом костного обмена, разобщенности или дисбаланса его составляющих: костной резорбции и костеобразования.Наиболее точным маркером костного образования в настоящее время признают исследование содержания остеокальцина в крови.

К основным маркерам костной резорбции относятся экскреция оксипролина с мочой, активность тартратрезистентной фосфатазы, а также уровень пиридинолина, деоксипиридинолина и N-концевого телопептида в утренней моче. Деоксипиридинолин является наиболее показательным маркером резорбции костей.

Под нашим наблюдением находились более 150 пациентов с болезнью Иценко–Кушинга, из них 40 человек после двухсторонней адреналэктомии, среди которых 16 с синдромом Нельсона. Более 100 пациентов наблюдались в динамике, как в активной стадии заболевания, так и на фоне ремиссии гиперкортицизма.

Анализ клинико-рентгенологических данных показал, что в активной стадии заболевания болевой синдром в позвоночнике наблюдался у 73% пациентов, причем выраженность его зависела от тяжести заболевания и не была связана с полом и возрастом больных. По данным визуальной оценки рентгенограмм грудного отдела позвоночника рентгенологические признаки остеопороза были выявлены у 90% пациентов, в поясничном отделе – у 45%, переломы ребер – у 52%, компрессионные переломы тел позвонков – у 40% больных.

Значительно реже наблюдались переломы периферических костей скелета, что подтверждает преимущественное поражение костей с трабекулярной структурой. Измерение МПКТ, проведенное у пациентов с болезнью Иценко–Кушинга в 1991–1992 гг. методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в дистальном радиусе (зоны интереса выделяли исследователи) и в поясничных позвонках (зоны интереса выделялись в автоматическом режиме), выявило следующее. У больных с болезнью Иценко–Кушинга выявлено снижение МПКТ в поясничных позвонках в среднем до 72,4 ± 5% от возрастной нормы (по Z-критерию) и практически не изменялась МПКТ в костях предплечья. У пациентов с синдромом Нельсона отмечалось аналогичное снижение МПКТ в поясничных позвонках – 70,6±6,3% от возрастной нормы и достоверное уменьшение МПКТ в дистальном отделе лучевой кости до 86,1%. Выявленное снижение МПКТ у пациентов с синдромом Нельсона можно объяснить более тяжелым течением гиперкортицизма у этих больных до двухсторонней адреналэктомии, наличием последующей заместительной терапии глюкокортикоидами и более старшим возрастом этих пациентов.

С 1996 г. исследования МПКТ мы проводили двумя методами: двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате “Expert” фирмы “Lunar” (рис. 2) и ультразвуковой денситометрии (УЗД).

В первую очередь МПКТ измеряется в области поясничного отдела и шейки бедра, а во-вторых, подсчитывается общий коэффициент скованность, который определяется по скорости ультразвуковых волн и их затуханию в пяточной кости. У женщин с болезнью Иценко-Кушинга отмечено, что МПКТ в поясничных позвонках составила 81,7 ± 4,2% от нормы, что подтверждает данные других исследований, показывающих снижение МПКТ на 20%.

В шейке бедра этот показатель был 88,8%±3,9%, а скованность пяточной кости оказался почти в пределах нормы (94,5±3,8%). Необходимо отметить, что выраженные изменения МПКТ наблюдались не у всех пациентов с эндогенным гиперкортицизмом. При болезни Иценко–Кушинга в поясничных позвонках остеопению находили в 32% случаев, остеопороз – в 45%; нормальные значения МПКТ – в 23%; при синдроме Нельсона соответственно 36, 47 и 17% случаев. Значительно реже выявляли изменения в шейке бедра: при болезни Иценко–Кушинга остеопения выявлена в 26% случаев, остеопороз – в 22%, отсутствие изменений – в 52%; при синдроме Нельсона – соответственно 32, 38 и 30% случаев. Таким образом, наши исследования подтверждают преимущественное поражение костей с трабекулярной структурой при гиперкортицизме, особенно тел позвонков и ребер.

Рис. 2. Прибор «Expert XL» компании «Lunar»

Наиболее адекватным методом ранней диагностики остеопении при остеопорозе является остеоденситометрия позвоночника и рентгенография костей черепа и грудных позвонков в боковой проекции.

Лечение остеопороза

В настоящее время имеется широкий диапазон медикаментов для лечения остеопороза, эффективность которых различается (табл. 2). В зависимости от степени выраженности заболевания для терапии и профилактики могут назначаться бисфосфонаты, кальцитонин, фториды и активные производные витамина D.

При эндогенном гиперкортицизме (болезнь или синдром Иценко–Кушинга) часто наблюдается резко выраженная степень остеопороза с компрессионными переломами тел позвонков и переломами ребер. В активной фазе заболевания требуется энергичное лечение остеопороза; при выраженном болевом синдроме препаратом выбора является кальцитонин, применяемый одновременно с солями кальция и препаратами витамина D.

При постменопаузальном остеопорозе также рекомендуется назначение кальцитонина в дозе 100 МЕ (парентерально), а при достижении эффекта — 50-100 МЕ парентерально или 100-200 МЕ через день в виде интраназального аэрозоля.

В терапии вторичного остеопороза (в частности, стероидного) наибольшее распространение получили антирезорбтивные средства и препараты витамина D.

Отделение нейроэндокринологии ЭНЦ РАМН обладает большим опытом в лечении больных с остеопорозом препаратами бисфосфонатами, фторидами, препаратами витамина D и солями кальция.

Применение натрия фторида показало увеличение МПКТ в поясничной области на 4,9% через 6 месяцев в одном из случаев, а также на 4-10% через 9 месяцев в другом. Дополнительный прием кальцитонина и кальция карбоната с витаминами D (альфакальцидол) способствует нормализации уровня кальция в крови и предотвращает развитие гипокальциемии.

Таким образом, в настоящее время имеется целый арсенал средств для профилактики и лечения остеопороза. Задача врача заключается в адекватном выборе препаратов, их комбинации, схем лечения. Необходимо помнить, что остеопороз является заболеванием, которое очень медленно подвергается обратному развитию и нужно проводить мониторинг МПКТ 1 раз в 6–12 мес и/или маркеров костной резорбции для оценки эффективности лечения.

1. Рожинская Л.Я. “Системный остеопороз”. Крон-Пресс, М., 1996; 208.

2. Насонов Е.Л. и соавт. “Проблема остеопороза в ревматологии”. Стин, М., 1997; 429.

3. Марова Е.И. и соавт. “Нейроэндокринология”. Диа-Пресс, Ярославль, 1999; 423-84.

Остеопороз: современные принципы диагностики и лечения

В данном обзоре рассматриваются современные подходы к пониманию механизмов формирования остеопороза у женщин в менопаузе. Также обсуждаются аспекты клинической картины, диагностики и терапии постменопаузального и старческого остеопороза. Обоснована значимость одновременного назначения кальция и витамина D3 в качестве патогенетического лечения остеопороза и избегания переломов, связанных с данным состоянием.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гинекологическая эндокринология, менопауза, остеопороз, климактерический синдром, гормональная терапия

В статье рассматриваются современные представления о механизмах развития остеопороза у женщин в период климактерия. Обсуждаются вопросы клиники, диагностики и лечения постменопаузального и сенильного остеопороза. Обосновывается важность совместного назначения кальция и витамина D3 для патогенетической терапии остеопороза у женщин и профилактики обусловленных им переломов.

Таблица 1. Факторы риска развития остеопорозаТаблица 2. Интерпретация результатов исследования МПК (уровень доказательности А)

Остеопороз – системное заболевание скелета, при котором происходит снижение прочности кости, что приводит к повышению риска переломов. Прочность кости определяется совокупностью количественных и качественных характеристик: минеральной плотности кости (МПК) и архитектоники, костного обмена, накопления повреждений, минерализации костной ткани. Заболевание развивается постепенно и клинически нередко диагностируется уже после перелома, что позволяет его охарактеризовать как «скрытую эпидемию».

По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), остеопороз является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний в мире, по частоте встречаемости уступая лишь болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету. Результаты денситометрических исследований, проведенных в соответствии с критериями ВОЗ, показывают, что у женщин старше 50 лет частота остеопороза составляет 30–33%.

Статистические данные показывают, что остеопороз становится одной из критических задач в области здравоохранения России [1]. Исследования, проведенные в нашей стране, подтверждают высокий уровень остеопоротических переломов среди женщин пожилого возраста (на 100 тыс. женщин):

• переломы шейки бедра — 122 случая;
• переломы предплечья — 201 случай;
• переломы позвоночника — 1030 случаев.

Старение населения ведет к значительному увеличению количества остеопоротических переломов, особенно у женщин постменопаузального возраста. Если наблюдаемые в последнее десятилетие темпы увеличения продолжительности жизни населения и числа пожилых людей сохранятся, ожидается, что к 2050 г. частота остеопоротических переломов возрастет в 2,4 раза.

Наиболее серьезные медицинские и социальные последствия остеопороза связаны с переломами проксимального отдела бедренной кости. По статистике, в России в течение первого года после перелома шейки бедра 31–35% женщин погибают, а выжившие часто становятся инвалидами и нуждаются в постоянной помощи [2].

Этиология и патогенез остеопороза

В клинической практике применяется классификация, согласно которой выделяют 2 типа остеопороза: первичный и вторичный. К первичному остеопорозу относят постменопаузальный, сенильный, ювенильный и идиопатический остеопороз. На первичный остеопороз приходится практически 80–85% всех случаев заболевания у женщин. Вторичный остеопороз может быть обусловлен заболеваниями эндокринной, пищеварительной системы, заболеваниями крови, почек, ревматической патологией. Причиной вторичного остеопороза также могут быть генетические нарушения, прием ряда лекарственных препаратов и другие патологические состояния организма.

Итак, большинство случаев остеопороза является первичным и связано с нарушением гормонального баланса у женщин в постменопаузальном и пожилом возрасте. Гинекологи должны помнить об этом, когда к ним обращаются пациентки указанной возрастной категории.

Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань крайне сложны и мало изучены. Тем не менее очевидно, что гормональное влияние (особенно со стороны эстрогенов) на организм женщины наряду с физической активностью и полноценным питанием входят в число основных факторов, определяющих массу и качество костной ткани в норме [3].

В пубертатном периоде особенности формирования скелета зависят преимущественно от количества женских и мужских половых гормонов и их соотношения. Активация костного обмена проявляется в прогрессирующем увеличении костной массы.

Репродуктивный период характеризуется нарастанием костной массы до достижения пика. В среднем пик костной массы формируется к 20–25 годам, затем наступает период относительного равновесия (плато). С 35–40 лет начинается возрастная физиологическая потеря массы кости, которая происходит со скоростью 0,3–0,5% в год (остеобласты начинают продуцировать чуть меньше костной ткани, чем требуется в норме). Следствием этого является возникновение отрицательного баланса массы кости. Данный феномен известен как «ассоциированная с возрастом остеопения».

В период менопаузы происходит резкое снижение секреции половых гормонов, развитие выраженного дефицита эстрогенов, прекращение гормональной функции яичников. Совокупность этих изменений является причиной снижения минеральной плотности костной ткани и развития остеопороза. После наступления менопаузы у женщин костные потери ускоряются до 2–5% в год, эти темпы сохраняются до 60–70 лет. Установлено, что женщины в течение всей жизни теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы.

Остеопороз возникает практически у каждой третьей женщины после менопаузы. Прогрессирование изменений при постменопаузальном остеопорозе происходит медленнее, чем при вторичном, а у женщин с хирургической менопаузой потеря плотности костной ткани происходит в 4-6 раз быстрее, чем у тех, кто пережил естественную менопаузу.

Клиника и диагностика

Факторы, способствующие развитию остеопороза и риску переломов, можно разделить на изменяемые и неизменяемые (табл. 1) [4]. Важно учитывать эти факторы как при диагностике, так и при профилактике остеопороза, поскольку согласно Клиническим рекомендациям по остеопорозу (2008), низкая МПК сама по себе не всегда связана с клиническими проявлениями. Обычно остеопороз проявляется переломами в костях с низкой МПК, при этом травмы часто минимальны (например, переломы, возникшие при падении с высоты собственного роста или даже при поворотах и кашле; компрессионные переломы, выявляемые по рентгенограммам).

Переломы костей при остеопорозе могут быть любой локализации, но наиболее типичными являются переломы грудины, поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости.

Среди ранних клинических проявлений остеопороза чаще всего отмечаются жалобы на усталость, желание полежать и расслабить мышцы, боли в спине, грудном и поясничном отделах позвоночника, боли в тазобедренных суставах.

К поздним клиническим проявлениям остеопороза относятся:

• компрессионные переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника (изменение осанки, уменьшение роста, развитие кивка — «вдовий горб»);
• перелом шейки бедра;
• переломы предплечья и нижних отделов голени и голеностопного сустава.

Внешний вид пациентки сильно меняется. Наличие «горба» вызывает кроме физических еще и ряд психоэмоциональных расстройств, ведущих к депрессии и прогрессирующему ухудшению качества жизни. Бóльшая часть таких пациенток пожилого и старческого возраста (82%) отмечают, что испытывают чувство одиночества, уныние, усталость, снижение настроения, ухудшение общего состояния здоровья и качества жизни.

К 65 годам у большинства женщин показатели механической прочности костной системы переходят нижнюю границу нормы. Свыше 35% пациенток данной возрастной группы имеют клинические признаки остеопоротических переломов. Так, если в возрасте до 45 лет частота переломов бедра у женщин составляет 0,3 случая на 1000 женщин, то в возрасте 85 лет – 20 случаев [5]. Отметим: остеопоротические переломы у женщин встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин.

У 25% женщин перелом позвонков происходит в возрасте старше 50 лет. К 75 годам каждая 3-я женщина имеет перелом данной локализации. Подозрение на остеопороз у женщины возникает при уменьшении ее роста более чем на 2,5 см за год и более чем на 4 см за всю жизнь. Пациенткам, у которых отмечаются снижение роста и увеличение грудного кифоза, следует провести рентгенологическое обследование и денситометрию. Показанием к исследованию МПК являются также переломы в возрасте старше 50 лет.

С целью диагностики остеопороза применяются ультрасонометрия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Однако наиболее доступным и эффективным методом диагностики остеопороза и оценки состояния МПК признана денситометрия, которая позволяет выявить уже 2–5%-ную потерю костной массы (табл. 2).

На основании критериев, указанных в таблице 2, диагноз остеопороза устанавливается при снижении минерализованной плотности костей (МПК) поясничных позвонков более чем на 2,5 стандартных отклонения от нормального значения для пикового уровня костной массы.

При выборе метода терапии кроме показателей МПК следует учитывать клинические симптомы и показатели биохимических маркеров остеопороза. Поскольку в основе развития остеопороза лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования и резорбции, в клинической практике применяются маркеры этих процессов. Так, для оценки процессов костного моделирования определяют уровень остеокальцина, кальцитонина, костного изофермента щелочной фосфатазы (bALP). Состояние костного обмена оценивается по уровню паратгормона, а процессы резорбции – по показателям деоксипиридинолина (ДПИД) и beta-CrossLaps (С-концевые телопептиды коллагена I типа). Считают, что показатели маркеров реагируют на развитие остеопении намного раньше, чем рентгенологические методы.

Прежде чем перейти к вопросам лечения остеопороза, стоит напомнить старая истина: «предотвращение дешевле, чем лечение». В любом случае, огромные суммы, затрачиваемые на терапию и реабилитацию пациентов с остеопорозом, заставили Соединённые Штаты Америки вспомнить об этом факте [6].

Учитывая многофакторную природу остеопороза, отечественные ученые выделяют 3 основных направления терапии:

• Патогенетический подход является основным в терапии первичного и некоторых вариантов вторичного остеопороза. Основные цели патогенетической терапии включают:
• уменьшение избыточной резорбции костной ткани;
• активация процессов костеобразования;
• нормализация баланса ключевых компонентов костного ремоделирования;
• Этиологический подход является ключевым при лечении вторичного остеопороза. Сложность представляется в случае ятрогенного остеопороза, когда отмена какого-либо препарата невозможно из-за необходимости лечения основного заболевания;
• Симптоматическое лечение включает облегчение отдельных (в частности, болевых) симптомов, коррекцию содержания микроэлементов и белков в рационе, использование дозированных физических нагрузок, физиотерапию, массаж и ортопедические процедуры.

При выборе метода терапии постменопаузального остеопороза наряду с симптоматическим направлением большое значение имеет адекватный выбор лекарственных препаратов.

Фармакологическое лечение направлено на восстановление процессов костного ремоделирования и нормализацию МПК, что снижает риск переломов и клинически проявляется улучшением болевого синдрома и повышением физической активности.

Выбор препаратов для лечения остеопороза должен быть дифференцированным, причем при уже развившемся патологическом процессе применяется как моно-, так и комбинированная терапия. В настоящее время основными критериями эффективности лекарственных препаратов при лечении остеопороза являются: снижение частоты новых переломов костей, увеличение МПК и нормализация маркеров костного метаболизма при 3–5-летнем наблюдении за пациентками [7].

К лекарственным средствам, замедляющим процессы резорбции, относятся бисфосфонаты, эстрогенные препараты, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен), препараты кальцитонина, кальция. Стимулируют костеобразование фториды, паратиреоидный гормон, гормон роста, анаболические стероиды и андрогены. К группе препаратов многопланового действия относятся активные метаболиты витамина D, вещества, содержащие фосфаты, стронций, кремний, алюминий и др.

У женщин группы риска остеопороза, особенно в случае наличия симптомов климактерия, патогенетически обоснованным и эффективным является назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ). В случае противопоказаний к ЗГТ или при длительном (более 5 лет) приеме данных препаратов могут быть выбраны другие методы терапии.

В настоящее время препаратами первой линии в лечении остеопороза являются бисфосфонаты. В России зарегистрированы следующие препараты этого класса: Фосамакс, Осталон, Бонвива 150 мг и Акласта 5 мг.

Фосамакс назначается в дозе 10 мг ежедневно или 70 мг раз в неделю, Осталон — 70 мг раз в неделю, Бонвива — 150 мг раз в месяц. Препарат Акласта вводится в дозе 5 мг внутривенно один раз в год. Комплексные формы бисфосфонатов следует принимать, соблюдая следующие условия:

• препараты принимаются на голодный желудок и запиваются только чистой водой;
• после приема таблетки необходимо оставаться в вертикальном положении в течение 30-60 минут;
• не рекомендуется одновременный прием других медикаментов;
• коррекция дозы необходима только для пациенток с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинину ниже 35 мл/мин);
• гипокальциемия и нарушения минерального обмена должны быть устранены до начала терапии бисфосфонатами.

Противопоказаниями для терапии бисфосфонатами являются гиперчувствительность к препарату, заболевания пищевода, при которых нарушено прохождение препарата (таблетки), и острые заболевания желудочно-кишечного тракта (относительное противопоказание).

Эффективность борьбы с остеопорозом достигается при непрерывном использовании бисфосфонатов в течение не менее 3-5 лет.

Наиболее эффективно лечение остеопороза при назначении бисфосфонатов в комбинации с препаратами кальция и витамином D3. Среди многочисленных препаратов этой группы заслуживает внимания Кальцемин Адванс®. В состав препарата входят: кальция цитрат 217 мг, кальция карбонат 1312 мг, витамин D3 200 МЕ, магний 40 мг, медь 1 мг, цинк 7,5 мг, марганец 1,8 мг, бор 250 мкг.

Одним из достоинств препарата является то, что он содержит как карбонатную форму кальция, так и цитрат кальция, который легко усваивается даже при наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Еще одно преимущество Кальцемина Адванс® – препарат выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, что очень важно для больных, имеющих проблемы с зубами. Такие таблетки принимать гораздо удобнее, чем жевательные формы кальция. Отсутствие фруктового или мятного привкуса Важно для пациентов, предпочитающих «классическую» форму выпуска препаратов.

В организме взрослого человека в среднем содержится около 1200 г кальция, который участвует в формировании гидроксиапатита – основного минерального компонента кости, определяющего ее прочность. Около 98,5% кальция находится в костях и зубах, около 1,5% – в плазме крови и межклеточной жидкости.

Однако регуляция перечисленных выше процессов в организме нарушается при малейшем недостатке поступления кальция с пищей. При этом включаются механизмы поддержки кальциевого гомеостаза и запускается костная резорбция, в результате которой необходимый уровень кальция в плазме крови восстанавливается, но в ущерб плотности костей и зубов. Особенно выражены эти нарушения у женщин перименопаузального и старческого возраста [8]. Препараты кальция показаны женщинам с остеопенией и остеопорозом, особенно при снижении содержания этого минерала в пище. Цитрат и карбонат кальция предотвращают потерю костной ткани в шейке бедра и предплечье.

Ежедневная потребность в витамине D3 в среднем составляет не менее 400 МЕ в сутки, и только 100 МЕ витамина D (в зависимости от региона) образуется в коже при регулярном пребывании на солнце. Витамин D способствует активному усвоению кальция из кишечника и правильному его распределению в организме, что очень важно для развития костной ткани, работы центральной нервной системы (быстрота реакции), других органов.

В постменопаузальном периоде только у 3% женщин сохраняются нормальные уровни витамина D. Прогрессивное снижение содержания витамина D наблюдается у женщин пожилого возраста: у 43% из них выявляется умеренный, а у 22% – тяжелый дефицит витамина D [9].

Функции кальция заключаются в минерализации костей и зубов (95%), обеспечении секреции гормонов и ферментов, а В регуляции процессов нервной проводимости и сокращения мышц. К тому же кальций усиливает антирезорбтивное действие эстрогенов на кости.

Исследования зарубежных ученых доказали необходимость применения при постменопаузальном остеопорозе, наряду с кальцием и витамином D, таких микроэлементов, как цинк, медь, магний [11, 12], которые в необходимом количестве входят в состав препарата Кальцемин Адванс®.

Согласно рекомендациям по терапии остеопороза у женщин, можно утверждать, что для поддержания нормального уровня костной массы у женщин с постменопаузальным и старческим остеопорозом наиболее эффективна комбинированная терапия, включающая бисфосфонаты, препараты кальция вместе с витамином D3 и необходимыми микроэлементами.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гинекологическая эндокринология, менопауза, остеопороз, климактерический синдром, гормональная терапия

Причины развития остеопороза

Многие полагают, что употребление повышенного количества кальция позволяет избежать остеопороза костей. Это не совсем так.

Во-первых, избыточное потребление кальция чревато образованием камней в почках и нарушением кальциевого обмена. Во-вторых, остеопороз может развиваться при достаточном поступлении кальция в организм в результате его плохого усвоения, например, при дефиците витамина Д.

Слаженность работы всех систем организма может быть сравнена с оркестром, где каждый музыкант вносит свой вклад в создание музыкального произведения. Таким образом, в костной ткани особенности клеток – остеокластов – отвечают за выведение кальция из костей, тогда как остеобласты занимаются образованием новой костной структуры. Из-за различных факторов может возникать дисбаланс в данной «команде», когда остеокласты начинают активно разрушать костную ткань, а остеобласты не успевают ее восполнять, что приводит к остеопорозу.

Основными причинами остеопороза являются:

• изменения, связанные с возрастом (после 35 лет постепенно наблюдается снижение плотности костей);
• уменьшение уровня гормонов у женщин (гормональный остеопороз, возникающий в период климакса: снижение уровня эстрогенов ведет к потере плотности костной ткани, и в течение первых пяти лет после менопаузы женщина может утратить до 20% всей костной массы);
• понижение уровня тестостерона у мужчин;
• долгосрочное использование некоторых медикаментов: кортикостероидов (стероидный остеопороз), антидепрессантов, противосудорожных средств;
• недостаток витамина D, способствующего усвоению кальция;
• заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, длительная почечная или печеночная недостаточность, ревматические заболевания, патологии ЖКТ;

Также неблагоприятными факторами являются курение и употребление алкоголя, недостаток движения (гиподинамия) и др.

Виды остеопороза

В зависимости от причин, выделяются первичный остеопороз и вторичный остеопороз.

Виды первичного остеопороза:

• идиопатический остеопороз у взрослых (причины неизвестны);
• постменопаузальный остеопороз (тип 1);
• идиопатический ювенильный остеопороз;
• сенильный остеопороз (тип 2, встречается у пожилых людей).

Вторичный остеопороз развивается по различным причинам, включая эндокринные нарушения, воспалительные заболевания суставов, патологии крови и другие.

Остеопороз может ограничиваться одной костью (локальный остеопороз, очаговый остеопороз), охватывать несколько находящихся рядом костей (остеопороз регионарный) или всю костную систему (системный остеопороз или диффузный остеопороз). Выделяют пятнистый остеопороз.

Диагностика

Основной механизм развития остеопороза основывается на дисбалансе между процессами костного ремоделирования (костеобразования) и резорбции: либо наблюдается ускоренная резорбция, либо сниженное образование костной ткани, либо замедление обоих процессов обмена. В норме количество вновь образованной ткани соответствует разрушенной.

Основная цель ранней биохимической диагностики остеопороза состоит в оценке интенсивности костного метаболизма. Для этого используются специальные биохимические маркеры, которые можно разделить на три группы. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике заболеваний скелета метаболического характера имеет оценка гормонального статуса больных, в частности парати-реоидного гормона (ПТГ), половых стероидных и гонадотропных гормонов, а Витамина Д, участвующего с ПТГ в регуляции обмена кальция. Определение концентрации кальция, фосфора и общей активности щелочной фосфатазы сыворотки крови использу-ются в оценке общего статуса больного и имеет вспомогательное, но не диагностическое значение.

Остеокальцин – основной неколлагеновый белок костного матрикса, который син-тезируется остеобластами. Синтез остеокальцина зависит от витамина К и Д, что до некоторой степени снижает чувствительность и специфичность определения остеокальцина, как маркера метаболизма костной ткани.

Однако именно концентрация остеокальцина в крови отражает метаболическую активность остеобластов, так как остеокальцин в крови образуется в результате синтеза, а не высвобождения при резорбции кости. Он синтезируется остеобластами и попадает в кровоток из внеклеточного пространства кости для дальнейшего анализа.

Высокий уровень ПТГ подавляет выработку белка остеобластами, в результате чего снижается его концентрация в костной ткани и в крови. По мнению многих авторов, этот показатель «возможный» прогностический индикатор усиления заболевания костей. Кальцитонин – полипептидный гормон, выделяемый С-клетками щитовидной железы.

Основной эффект кальцитонина – снижение уровня кальция в крови и отложение в кости. По своему действию является антагонистом паратгормона. Кальцитонин действует через специфические рецепторы (в костях, почках), в результате чего тормозится резорбция костей и выход кальция из кости. Костный фермент щелочной фосфатазы (b ALP) Его исследование, наряду с общей активностью щелочной фосфотазы (ЩФ), существенно повышает информативность при дифференциальной диагностике заболеваний скелета и печени. Щелочная фосфотаза ассоциируется с активностью остеобластов и поэтому ее определение дополняет картину формирования костной ткани.

Маркеры состояния обмена

• при проведении профилактических обследований выявление пациентов с метаболическими нарушениями в ремоделировании и резорбции костной ткани;
• оценка и прогноз потери костной массы;
• оценка результативности терапии через 2-3 месяца.

• определение риска развития остеопороза;
• мониторинг состояния во время менопаузы и постменопаузы;
• наблюдение при гормональной заместительной терапии;
• оценка целесообразности лечения антирезорбтивными средствами.

Как подобрать схему лечения остеопороза

Какой из бисфосфонатов выбрать для лечения остеопороза, решается индивидуально с учётом тяжести заболевания, проведенного ранее лечения, личных предпочтений пациента, наличия предшествующих желудочно-кишечных заболеваний, экономических аспектов и т. д. При тяжёлых формах остеопороза, неэффективности лечения пероральными бисфосфонатами, воспалительных заболеваниях пищевода и болезнях кишечника, сопровождающихся нарушением всасывания, предпочтение, как правило, отдается парентеральным бисфосфонатам (например, препаратам золедроновой кислоты).

Заниматься самолечением не стоит. Для подбора терапии, контроля эффективности и предотвращения возможных побочных эффектов обратитесь к профильному специалисту.

Диагностика и лечение остеопороза в клинике «Огни Олимпа»

Обратившись в нашу клинику, вы получите уверенность в том, что лечение будет проводиться с учетом всех доказанных методов эффективности и безопасности. Терапия подбирается индивидуально на основе анамнеза, осмотра, и анализа лабораторных и инструментальных исследований. В нашей клинике созданы комфортные условия для подбора лечения, включая возможность внутривенного введения препаратов, если это необходимо.