Как определяется степень разрушения поджелудочной железы через эхогенность её тканей

Степень разрушения поджелудочной железы может быть оценена по уровню эхогенности ее тканей, который устанавливается с помощью ультразвукового исследования. Повышенная эхогенность свидетельствует о фиброзных или атрофических изменениях, что указывает на негативные процессы в органе, такие как хронический панкреатит или опухолевые изменения.

При этом, чем выше уровень эхогенности, тем более выражены изменения в ткани поджелудочной железы. Ультразвуковая картина может помочь врачу определиться с дальнейшей тактикой лечения и необходимыми диагностическими процедурами для оценки состояния органа и устранения возможных осложнений.

Введение

В последние годы в Российской Федерации наблюдается рост заболеваемости острым панкреатитом. Его выявляемость среди пациентов с острыми хирургическими патологиями органов брюшной полости колеблется от 2,5% до 8,4% [1]. Например, в Дании в период с 1979 по 1992 годы зафиксирован рост случаев острого панкреатита с 26,8 до 35,4 на 100000 населения, что составляет прирост в 25% [15]. Согласно исследованиям М. В. Гринева [8], у 16,2% пациентов с острым панкреатитом наблюдаются деструктивные формы, которые при прогрессировании могут приводить к летальному исходу почти в половине случаев [4].

С внедрением современных методов диагностирования, таких как ультразвуковая диагностика (УЗИ), компьютерная томография (КТР) и магнитно-резонансная томография (ЯМР), появилась возможность раннего выявления острого панкреатита и его осложнений. Особенно важна для практики ультразвуковая диагностика — это безвредный и неинвазивный метод, который можно использовать многоразово. Ультразвуковое исследование открыло новые горизонты не только для диагностики, но и для малоинвазивного лечения, включая биопсию и дренирование патологических образований в поджелудочной железе [4, 6, 8].

Несмотря на активное внедрение эхографии и достигнутые результаты, в научной литературе не хватает исследований, касающихся тонкостей ультразвуковой семиотики острого панкреатита. Не детализирована эхографическая картина на разных стадиях болезни, а вопросы диагностики осложнений острого панкреатита, особенно редких, остаются слабо освещены [2, 5, 9 — 14, 16]. Также актуальной остается проблема ультразвукового мониторинга у пациентов, перенесших операцию по поводу острого панкреатита. Роль ультразвуковых данных в выборе индивидуальных методов лечения и прогнозировании осложнений по-прежнему остается недостаточно изученной.

Материалы и методы

В основу работы положены данные 534 УЗ-исследований у 278 пациентов с острым панкреатитом, находившихся на лечении в городской клинической больнице N 9 за период 1992-1995 гг. Исследования проводились с помощью ультразвукового сканера, оснащенного конвексным датчиком 3,5 МГц и секторным — 5 МГц.

В результате проведённых наблюдений нами были определены следующие сонографические характеристики острого панкреатита:

Изменения, наблюдаемые непосредственно в поджелудочной железе:

• увеличение размеров поджелудочной железы (рис. 1) фиксируется в 88% случаев. Нормальные размеры железы составляют: головка 3-4,5 см; тело — 2,5-3 см; хвост — 3-4 см;
• нечеткие контуры наблюдаются в 90,6% случаев;
• увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы более 3 мм и достигающее 10-20 мм, что свидетельствует о наличии отека парапанкреатических тканей, отмечается у 53% обследованных (рис. 1);
• изменение эхогенности железы: увеличение — 85,6% случаев (рис. 2); нормальная эхогенность — 8,6% случаев; снижение — 5,8% случаев.

Рис. 1. Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и поджелудочной железы.

Рис. 2. Острый панкреатит: повышенная эхогенность поджелудочной железы (по сравнению с эхогенностью печени).

Изменения в брюшной полости, которые являются косвенными признаками острого панкреатита и связаны с его осложнениями:

Оментобурсит (рис. 3) встречается в 28,4% случаев (из них 48% составляют мужчины и 52% женщины). Некоторые исследователи обозначают эту патологию как «псевдокисту поджелудочной железы». Объем таких образований варьирует от 5 мл (небольшие размеры следует дифференцировать с аневризмами) до 3 л и более.

Скорость формирования оментобурсита при остром панкреатите от 2 — 4 дн. от начала заболевания до 2 — 4 нед. При ультразвуковом исследовании оментобурсит представлен в виде анэхогенного образования с четкими контурами, неправильной или округлой формы, чаще с однородной структурой, с толщиной стенок 0,2 — 0,4 см. При эхографическом мониторинге утолщение стенки до 0,5 — 1,0 см с появлением неоднородности структуры следует расценивать как сонографический признак абсцедирования.

Рис. 3. Псевдокиста поджелудочной железы при остром панкреатите: анэхогенное образование с четкими контурами и однородной структурой, с гиперэхогенными включениями (детрит поджелудочной железы).

Свободная жидкость в брюшной полости — отмечена в 18% случаев (рис. 4), из них 80% у мужчин и 20% у женщин. Жидкость в объеме до 100 мл определяется только в одной анатомической области ( чаще в малом тазу), более 100 мл — по боковым каналам и в других отделах брюшной полости. В первые дни развития острого панкреатита жидкость гомогенная, после 6-12 сут. часто структура неоднородная из-за «нитевидных» включений (как правило, фибрин).

Рис. 4. Расширенные петли тонкого кишечника до 3,5 см с жидким содержимым на фоне свободной жидкости в брюшной полости.

Билиарная гипертензия — встречается в 13% случаев, из них 25% у мужчин и 75% у женщин. При эхографии отмечается расширение внутрипеченочных желчных протоков, общего печеночного протока и общего желчного протока. При отсутствии холедохолитиаза билиарная гипертензия как правило наблюдается при очаговом панкреонекрозе в области головки поджелудочной железы.

Инфильтраты брюшной полости фиксируются в 5,4% случаев (рис. 5, 6), из которых 64% составляют мужчины и 36% женщины. Обычно инфильтрация затрагивает большой сальник (оментит), визуализирующийся как образование с повышенной эхогенностью и неопределёнными, неровными контурами, с неоднородной структурой и участками пониженной эхогенности, что может указывать на формирование абсцессов. Размеры инфильтратов варьируют от 5 до 15-20 см.

Рис. 5. Инфильтрат в брюшной полости в проекции большого сальника — представлен образованием неправильной формы с нечеткими контурами, неоднородной структурой, с наличием гипер- и гипоэхогенных участков. Размер инфильтрата 8,5 х 3,9 х 5,3см.

Рис. 6. Инфильтрат в области большого сальника с анэхогенным включением до 4 см (абсцедирование).

Забрюшинные флегмоны — встречаются в 4,3% случаев (рис. 7), из них 67% у мужчин и 33% у женщин. В 95% случаев диагностирована левосторонняя локализация флегмоны, которая определялась в виде анэхогенного или гипоэхогенного образования чаще щелевидной или овальной формы. Как правило, причиной развития данного осложнения является распространение панкреатического секрета по забрюшинному пространству из псевдокисты, иногда доходящее до паховой области. Панкреатогенный паранефрит можно рассматривать как вариант забрюшинной флегмоны.

Рис. 7. Забрюшинная флегмона слева — анэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами, сканирование проведено из левой поясничной области.

Гидроторакс — встречается в 2,2% случаев, одинаково часто у мужчин и женщин, с преимущественно левосторонней локализацией.

Тромбоз в системе воротной вены фиксируется в 1,5% случаев (рис. 8 а, б) и, по нашему мнению, может быть достаточно точно определен без применения допплеровского исследования. Если присутствуют признаки портальной гипертензии, необходимо выполнить целенаправленное ультразвуковое исследование сосудов системы воротной вены. Тромбы могут быть как одиночными, так и множественными, их локализация может быть как в самой воротной вене, так и в селезеночной и верхнебрыжеечной венах.

Тромбоз воротной вены. Просвет вены полностью обтурирован изоэхогенным образованием с четкими контурами, неоднородной структурой, длиной до 4,7 см (а — cагиттальный срез, б — поперечный срез).

Рис. 8.

Парез кишечника — встречается в 1,4% случаев (см. рис. 4), из них 75% у мужчин и 25% у женщин. Характеризуется расширением петель тонкого кишечника до 3 — 5 см с заполнением их жидким содержимым и регистрируемой «маятникообразной» перистальтикой.

Гидроперикард фиксируется в 0,4% случаев.

Восходящий медиастенит, отмечаемый другими авторами, нами не наблюдался.

Абсцессы поджелудочной железы, как правило, появляются на фоне уже имеющихся ультразвуковых признаков хронического панкреатита.

Разрывы псевдокист поджелудочной железы при ультразвуковой диагностике наблюдались у 2 больных (0,7%).

Кровоизлияние в псевдокисту поджелудочной железы с образованием организованной гематомы (рис. 9) наблюдается у 1 пациента (0,35%).

Рис. 9. Псевдокиста поджелудочной железы в виде анэхогенного образования с четкими контурами, в котором определяется другое анэхогенное образование с капсулой 0,2 — 0,3 см (на операции — псевдокиста с организовавшейся гематомой).

Псевдокисты поджелудочной железы с атипичным расположением (в печени, селезенке, перидуоденально и т.д.) выявлены у 2 больных — 0,7% (рис. 10).

Рис. 10. Атипично расположенная псевдокиста поджелудочной железы (парадуоденально) в виде анэхогенного образования округлой формы с четкими контурами, однородной структурой, размером до 4,5 см, расположенного рядом с двенадцатиперстной кишкой.

Инфаркты селезенки (1 пациентка — 0,35%) произошли на фоне тромбоза воротной вены с портальной гипертензией.

Разрывы селезенки вследствие портальной гипертензии (нами не наблюдались).

Панкреатогенные паранефриты диагностированы у 2 пациентов, что составило 0,7% (рис. 11).

Рис. 11. Левосторонний панкреатогенный паранефрит, визуализирующийся в виде жидкостного образования, окружающего почку со всех сторон. Поперечный срез.

Проведенное исследование указывает на то, что ультразвуковая диагностика должна быть неотъемлемой частью диагностического алгоритма при остром панкреатите. Для повышения диагностической ценности УЗИ необходимо соблюдать определённые этапы выполнения исследования: тщательный осмотр парапанкреатических тканей и самой железы; обследование всех отделов брюшной полости для выявления свободной жидкости и инфильтраций; обследование плевральных полостей и перикарда на наличие выпота; детальный анализ внутри- и внепеченочных желчных протоков; целенаправленный анализ сосудов системы воротной вены; изучение забрюшинного пространства; и динамическое наблюдение (частота повторного УЗИ зависит от степени тяжести заболевания и вероятности развития осложнений).

Для улучшения получаемых результатов УЗИ могут быть рекомендованы следующие технические приемы:

• если визуализация хвоста поджелудочной железы затруднена, лучше производить исследование через селезенку или левую почку;
• для улучшения визуализации поджелудочной железы можно вводить 500-800 мл дегазированной жидкости (воды) в желудок;
• использовать датчики с различными частотами излучения для более подробного анализа патологических образований на разных расстояниях от датчика;
• применять полипозиционное сканирование с дозированной компрессией на стенку живота для повышения визуализации исследуемых органов, что способствует «раздвиганию» кишечных петель, создавая тем самым дополнительное «акустическое окно»;
• использовать ультразвуковую фистулографию с помощью жидких и газообразных растворов (фурацилин, новокаин, «Echovist») для определения полостей при наличии панкреатических свищей [7], что может быть предметом для отдельных исследований.

Факторы, при которых возникает необходимость проведения УЗИ-исследования

Из-за специфического глубинного расположения поджелудочной железы диагностика различных заболеваний и аномалий является достаточно сложной задачей. В связи с этим, УЗИ-исследование стало распространенной практикой, позволяющей не только выявить форму и размеры железы, но и на основе полученных данных оценить её состояние. При этом ультразвуковое исследование поджелудочной железы может проводиться совместно с УЗИ печени.

Все параметры, размеры, формы, изменения органа подробно фиксируются в протоколе УЗИ. В нем же так же указываются возможные причины, вызвавшие отклонения.

Симптомы, при которых показано УЗИ обследование:

• острая и тупая боль в левой части живота;
• учащенное сердцебиение и аритмия;
• боль при пальпации;
• повышенное потоотделение;
• значительная потеря веса;
• желтушный оттенок кожи и слизистых;
• общее недомогание;
• повышенная температура;
• поносы, тошнота и рвота.

При исследовании с помощью УЗИ выявляются отклонения структуры и характера контуров поджелудочной, состояние общего выводного протока, выявления желчных камней, острый или хронический панкреатит, аденокарцинома поджелудочной, некроз, сахарный диабет.

Процесс проведения УЗИ – исследования

1. Этап подготовки. На протяжении трех дней перед ультразвуковым исследованием пациенту рекомендуется соблюдать щадящее питание. Стоит исключить продукты, способные вызвать вздутие: свежие фрукты и овощи, газированные напитки, молочные продукты, пиво. Оптимально употреблять только чистую воду. Запретить прием пищи нужно за 12 часов до диагностики. Даже питье допустимо только за час до процедуры. Кроме того, в день обследования нельзя курить, употреблять алкоголь и принимать медикаменты. В случае предрасположенности к метеоризму можно воспользоваться несколькими таблетками активированного угля.
2. Процедура исследования. Сам процесс обследования совершенно безболезненный и занимает приблизительно 10 минут. Врач предварительно наносит на живот специальный гель, после чего начинает обследование с помощью УЗИ-датчика. Во время сонографического исследования пациент будет находиться сначала на спине, а затем на обоих боках.
3. Заключительный этап. По завершении процедуры врач-диагност интерпретирует полученные данные, указывая, находится ли поджелудочная железа в норме или есть какие-либо патологии. К отчету прилагается изображение поджелудочной железы.

В протоколе исследования фиксируются следующие сведения:

• наличие отклонений в расположении;
• оценка диффузных изменений железы, а также проверка размеров на предмет уменьшения или увеличения органа;
• форма и четкость контуров;
• эхогенность и структура ткани железы;
• размеры Вирсунгова протока и желчевыводящих путей;
• состояние сосудистой сети органа;
• проверка на наличие опухолевых образований, как положительных, так и отрицательных.

Проведя анализ данных, проверив соответствие размеров по норме, врач-диагност выявляет патологические отклонения и заболевания.

Характеристики поджелудочной железы в норме

Взрослые пациенты (мужчины и женщины)

Поджелудочная железа на КТ в норме

Орган расположен в виде однородной ленты между левой долей печени и желудком спереди и нижней полой веной, брюшной аортой и позвоночником сзади

Таблица 1: Нормативные характеристики поджелудочной железы

На поперечных сканах КТ поджелудочная железа напоминает запятую, вогнутость направлена кзади. Четко определяется перешеек: узкая переходная зона между телом и головкой

Контуры четкие, ровные, с небольшой волнистостью

Ширина главного протока

Взаимное расположение по отношению к сопредельным органам

Прилегающие структуры, границы органов, сосуды (при условии использования ангиорежимов) дифференцируются четко. Кальцинаты отсутствуют.

При дыхании, а также смене позы поджелудочная железа немного изменяет форму, оставаясь несросшейся с соседними тканями.

Для интерпретации изображений КТ значимы симптоматика и изменения клинико-лабораторных показателей, поэтому в направлении на процедуру лечащий доктор указывает цели и задачи исследования, вносит результаты биохимии крови и пр. Если ранее выполненные ультрасонография, МРТ, рентген желудка и кишечника продемонстрировали отклонения, заключения прилагаются.

УЗИ или КТ поджелудочной железы

Сонография осуществляется в режиме реального времени, а расшифровка результатов займет 15-20 минут.

При первичном плановом обращении человека за медицинской помощью специалисты чаще назначают ультразвуковое сканирование органов живота. Подразумевается, что пациент подготовился к процедуре заранее. УЗИ базируется на использовании отраженных акустических волн высокой частоты — принципе эхолокации.

Метод не сопровождается ионизирующим воздействием, что делает его практически без противопоказаний и позволяет проводить даже у беременных женщин и детей. Однако сильные болевые ощущения в области эпигастрия или правого подреберья могут затруднить контакт датчика с телом. Чувствительность и специфичность УЗИ ниже, чем у компьютерной томографии: в случае обнаружения объемных образований, необходимы более надежные методы визуализации — КТ или МРТ для дифференциальной диагностики, стадирования рака, а также для получения характеристик кист и псевдокист.

Подозрение на непроходимость желчевыводящих протоков (желтуха неясной этиологии), опухолевый процесс — основные показания к МРТ поджелудочной железы. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в перечисленных ситуациях имеет преимущества: паренхиматозные органы и рыхлые структуры билиарного тракта на МР картинках видны четче, чем на сонограммах и снимках КТ. Кроме того, результаты УЗИ более зависимы от квалификации оператора. Для неосложненных случаев применение ультрасонографии — хороший способ для получения представления о проблеме.

Во время выполнения КТ

Показания к компьютерной томографии внутренних органов живота:

• острый или хронический панкреатит неясного генеза;
• наличие у пациента имплантированных медицинских приборов или металлических элементов;
• ухудшение состояния — рост билирубина, АСТ, АЛТ, нарастание желтухи;
• подозрение на осложнения воспалительного процесса — образование свища, развитие панкреонекроза или абсцесса;
• оценка области интереса перед проведением пункции кисты, постановкой дренажной трубки или биопсии;
• появление инфильтрата при пальпации в области поджелудочной железы, увеличение интоксикации, системная воспалительная реакция;
• оценка изменений во время лечения, прогнозирование течения острого панкреатита;
• планирование доступа для хирургического вмешательства.

Многофазная компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием контрастного вещества позволяет выявить:

• гиперваскулярные поражения и патологии сосудов;
• новообразования в желчных протоках;
• метастазы в печени, венозный тромбоз и другое.

В диагностическом центре “Магнит” в СПб можно пройти КТ ретроперитонеального пространства и брюшной полости по предварительной записи. Перед запланированным введением контраста пациент должен принести результат анализа крови на креатинин или сделать экспресс-тест непосредственно в медцентре, что связано с необходимостью исключения латентной почечной недостаточности (скрытого нарушения ренальных функций).

Пациенты, не способные выполнять команды медицинского персонала, проходят обследование в стационаре. Назначение на КТ может сделать терапевт, гастроэнтеролог, врач общей практики, онколог и другие специалисты. На процедуру необходимо приходить натощак. После рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с бариевым контрастированием требуется подождать от 5 до 7 дней.

На руки пациенту выдают заключение на бланке и диск с записью. Полученные результаты по желанию отправят по электронной почте. Телефон клиники: 8 (812) 407-32-31 .