Как распознать плохую консолидацию берцовой кости на рентгене

На рентгене плохая консолидация берцовой кости характеризуется отсутствием формирования новой костной ткани на месте перелома. Это может проявляться в виде нечетких контуров и отсутствия срастания осколков, что указывает на недостаточный процесс заживления.

Кроме того, возможны изменения в плотности окружающих тканей и наличие непрямых признаков воспаления, таких как остеопороз или деформация кости. При этом продолжительное отсутствие консолидации может привести к развитию порочных перемещений и затруднениям в функциональной нагрузке конечности.

Как на рентгене выглядит плохая консолидация берцовой кости

Площадь исследуемого участка, который был принят за 100 %, использовалась для определения долей структур с СрОП, находящихся в определённом диапазоне.

Для контроля анализа проводились рентгенограммы до оперативного вмешательства. На седьмой день после операции показатели СрОП в тенях зон

перелома заметно снизились (р=0,04) по сравнению с контрольными значениями (рис. 2). Это снижение связано с тем, что доля высокоминерализованных структур в КП уменьшилась, что привело к значительному снижению СрОП (р=0,004) и её теней на рентгенограммах.

Увеличение доли высокоминерализованных структур как в КМП, так и в КП, происходило до 42 суток эксперимента, при этом, начиная с 35 суток после операции, показатели СрОП КП, КМП и, следовательно, зоны перелома значимо превышали контрольные значения. До 90 суток доля высокоминерализованных структур в КМП была выше соответствующего показателя в КП, соответственно и СрОП тени КМП на изображениях рентгенограмм была выше СрОП КП.

К четырнадцатому дню в КМП была зафиксирована более чем пятиразовая увеличение доли высокоминерализованных структур (р=0,003), тогда как в КП – только в 2,8 раза (р=0,10). Это, в свою очередь, способствовало увеличению показателей СрОП теней КМП (р=0,02) и КП (р=0,04), а также теней зон перелома (р=0,02), выявляя значительные различия в сравнение с предыдущими наблюдениями и отсутствие таковых по сравнению с контрольными данными (рис. 3).

На четырнадцатый день эксперимента на поверхности большеберцовой кости вокруг обломка начали формироваться периостальные наслоения. СрОП этих образований составила 0,27±0,10 усл. ед., и 87,95 % их территории были представлены неминерализованными и слабо минерализованными структурами. Площадь периостальных наслоений продолжала расти до 28 суток. К двадцать первому дню было обнаружено сокращение доли неминерализованных и слабоминерализованных структур в два раза, тогда как доля среднеминерализованных увеличилась, а высокоминерализованные структуры были также определены.

увеличение доли среднеминерализованных структур приводило к повышению СрОП периостальных наслоений. Когда СрОП достигала максимальных значений, суммарная доля средне- и высокоминерализованных структур в площади периостальных наслоений составляла 59,61 %. Уменьшение суммарной доли средне- и высокоминерализованных структур и одновременное увеличение суммарной доли неминерализованных и слабоминерализованных структур приводило в дальнейшем к снижению СрОП.

В качестве объекта анализа использовалась периостальная и эндостальная области в месте перелома большеберцовой кости, пространство между костными отломками (интермедиарная зона), а также кортикальный слой кости как на поврежденной стороне (отступая на 2 см от линии перелома), так и на контрлатеральной конечности (контрольный участок). Плотность костной ткани измеряли в единицах Хаунсфилда (НU) и сравнивали с показателем плотности кортикального слоя кости неповрежденной конечности (таблица).

При удалении аппарата Илизарова вместе с рентгенологическими исследованиями проводилась клиническая проверка на консолидацию, которая подтвердила отсутствие подвижности между фрагментами через 2-4 недели после операции, что свидетельствовало о наступлении консолидации (рис. 4).

Плотность кости в интермедиарной зоне на тот момент достигала 56 % от плотности кортикального слоя здоровой конечности. В последующем плотность в этой области увеличивалась и к 180 дням составила 64 %.

Эндостальная зона на уровне перелома по плотности выросла от 23 % (через 2 недели после операции) до 48 % (через 42 дня).

Через три месяца в зоне перелома эндостальная реакция не фиксировалась. В периоде периостальной зоны плотность достигла максимального значения в первый месяц после травмы (47 %), а затем последовало постепенно снижение до 28% к 180 дню исследования.

Подобная реакция, повидимому, связана с ранним ремоделированием кости после консолидации перелома.

Интерес представляет тот факт, что изменения в плотности кортикального слоя поврежденной кости отсутствуют. Небольшие колебания плотности в данном участке укладываются в рамки погрешности измерений.

определенный интерес отсутствие изменений в плотности кортикального слоя поврежденной кости. Незначительные колебания плотности кости в этой зоне находятся в пределах ошибки измерения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Для врача-травматолога-ортопеда известно, что в процессе лечения пациентов с переломами длинных костей с применением чрескостного, внутрикостного или накостного остеосинтеза часто наблюдается увеличение остеопороза поврежденной кости и задержка минерализации новой кости. Причины данного явления объясняются отсутствием нагрузки на прооперированную конечность, разрушением костного мозга, нарушением внутрикостного кровоснабжения и недостаточно стабильным остеосинтезом. Наилучшие условия для репаративной регенерации предоставляются при чрескостном остеосинтезе по Илизарову, однако остеопороз продолжает проявляться как при лечении перелома, так и при коррекции ортопедических заболеваний.

Так, при оперативном удлинении конечности долгое время на рентгенограмме сохраняется так называемая «зона роста»

При переломе кости линия перелома отображается на рентгенограммах, и сроки фиксации конечности часто неоправданно затягиваются. Процесс минерализации вновь сформированной кости в начале протекает быстро, а затем замедляется.

Это объясняется тем, что, когда кость становится минерализованной, скорость диффузии ионов через ткань кости неизбежно снижается. Как результат, вторичные остеоны более высоко минерализованы около их сердечника, где находятся кровеносные каналы, и менее высоко минерализованы на периферии. Работы А.А.Свешникова с использованием радиоизотопов [15, 16] подтверждают, что обменные процессы при репаративной регенерации (переломы, удлинения кости) находятся на предельных цифрах в течение месяца, а затем постепенно снижаются параллельно с процессом минерализации и ремоделирования кости. Фактом остается и внезапный прыжок вверх в минерализации при завершении фиксации конечности, когда пациент после удлинения конечности вновь переходит к полной нагрузке на ногу [13]. Эта вариация в минерализации

Это отражается на упругих свойствах кости, как показывает наноиндентация [28]. Неясно, приводят ли эти механические неоднородности к увеличению или снижению прочности кости, хотя вероятнее всего первое. Периметр вторичных остеонов, представляющий собой «цементный чехол» для разрушаемой кости, затрудняет распространение трещин и поглощает их [32].

Именно этим можно объяснить причину отсутствия переломов в зоне дистракционного регенерата при наблюдавшихся травмах конечности.

Одним из основных недостатков интрамедуллярного остеосинтеза является риск повреждения сосудов и кровоснабжения медуллярного канала, что уменьшает остеогенные и остеоиндуктивные возможности плюриобидентных клеток стромы костного мозга [29, 31]. В то же время, современные методы создания сквозных каналов в метафизах и диафизах длинных костей конечностей (туннелизация) хорошо зарекомендовали себя в клинической практике и активно используются для активизации внутрикостного кровообращения, гемопоэза и репаративного остеогенеза [6, 8]. Возможный механизм стимулирующего эффекта введения

интрамедуллярных спиц связан и с пролонгированным формированием в костномозговой полости локальных очагов грануляционной ткани, создание которых эндокринными и паракринными путями воздействия обеспечивает увеличение популяции остеопродуцирующих клеток в зоне перелома, стимулирует регенерационный ангиогенез и способствует, тем самым, активизации процесса остеорепарации [5, 19]. Дополнительное покрытие поверхности титановых имплантатов наноструктурированным высокопористым слоем гидроксиапатита обеспечивает высокую биосовместимость с тканевыми структурами регенерата, увеличивает скорость остеоинтеграции и предотвращает образование фибриллярной соединительной ткани и хряща в регенерате [4, 22, 23]. Вокруг спиц образуется зона активного аппозиционного костеобразования и формируется костный футляр со свойствами кондуктора и индуктора остеогенеза, обеспечивающий направленный рост костной ткани, пролонгированную стимуляцию ангиогенеза и репаративного костеобразования. Консолидация перелома осуществляется в ранние сроки по первичному типу без образования хрящевой и соединительной ткани в костной спайке.

Показанные результаты работы подтверждают, что при интрамедуллярном остеосинтезе с использованием спиц с биоактивным покрытием остеопороз кости не развивается, а оптическая плотность кортикального слоя диафиза остаётся на уровне здоровой конечности. Это может быть применимо в клинической практике для сравнительного количественного анализа степени минерализации полученного костного регенерата [2, 10].

Еще одним важным выводом для клиницистов является тот факт, что для диагностирования консолидации достаточно оптической плотности в интермедиарной зоне на уровне 50-60 % от плотности диафиза поврежденной кости. Не нужно ждать, когда плотность регенерата достигнет или превысит плотность прилежащих участков диафиза кости. Плотности регенерата в пределах 50 % в совокупности с плотностью эндостальной кости (30-40 %) и периостальной кости (40-45 %,) при наличии армирования кости интрамедуллярными спицами вполне достаточно, чтобы обеспечить возможность демонтажа аппарата внешней фиксации через месяц после операции. Наши клинические наблюдения показали, что в это время какой-либо подвижности отломков в зоне перелома не отмечается [11].

Таким образом, итоги исследования демонстрируют позитивное воздействие интрамедуллярных спиц с гидроксиапатитовым покрытием на процессы репаративного костеобразования и консолидации переломов в течение месяца. Приведенные данные позволяют рекомендовать данный сравнительно малотравматичный метод как оптимизацию условий остеорегенерации в сочетании с другими методами как консервативного, так и оперативного лечения.

перелома кости. Количественный анализ процесса репаративной регенерации современными методами (КТ и ДиаМорф) облегчает принятие решения о раннем прекращении остеосинтеза.

ЛИТЕРАТУРА

1.Остеоиндуктивные покрытия на основе фосфатов кальция и перспективы их применения при лечении политравм / В.В. Агаджанян, С.Н. Твердохлебов, Е.Н. Больбасов, В.П. Игнатов, Е.В.

Шестериков // Политравма. 2011. № 3. С. 5-13.

2.Анализ оптической плотности рентгенографического изображения дистракционного костного регенерата бедренной кости при удлинении врожденно укороченного бедра методом билокального дистракционного остеосинтеза / А.В. Попков, С.А. Аборин, Э.А. Гореванов, О.В. Климов // Гений ортопедии.

2003. № 4. С. 21-23.

3.ДиаМорф-Cito: Интегрированный пакет прикладных программ анализа изображений : руководство пользователя. Версия 1.1. Книга 2. М., 1995. 179 с.

4. Ирьянов Ю.М. Остеопластическая эффективность минерализованного костного матрикса // Морфология. 2013. Т. 143, № 1. С. 63-68.

5.Ирьянов Ю.М., Ирьянова Т.Ю. Морфологическая характеристика грануляционной ткани, формирующейся в костном мозге при чрескостном остеосинтезе // Морфолог. ведомости. 2010. No 3. С. 48-51.

6. Ларионов А.А., Речкин М.Ю., Асонова С.Н. Влияние остеотрепанации длинной трубчатой кости на остеорепарацию и регионарное кровообращение (экспериментальное исследование) // Гений ортопедии. 1999. № 2. С. 80-85.

7.Состояние травматолого-ортопедической службы в Российской федерации и методы высоких технологий в диагностике и лечении травматолого-ортопедических больных / С.П. Миронов, В.В. Троценко, Т.М. Андреева, М.М. Попова // Травматология и ортопедия XXI века : сб. тез. докл.

VIII съезд травматологов-ортопедов России : в 2-х т. Самара, 2006. Т. 1. С. 95.

8.Михайленков Р.В. Стимуляция гемопоэза при острой лучевой травме у животных // Успехи современного естествознания. 2007. No 5. С. 51-54.

9. Попков А.В. Управление репаративной регенерацией и гистогенезом тканей – основной путь профилактики неудовлетворительных исходов лечения пациентов ортопедо-травматологического профиля // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием, посвящ. памяти проф. А.Н. Горячева. Омск, 2011. С. 36-37.

10.Комплексная рентгено-радионуклидная оценка активности костеобразования при удлинении нижних конечностей : метод. рекомендации / МЗ РСФСР. ВКНЦ «ВТО» ; сост. : А. А. Свешников, А. В. Попков. — Курган : [б. и.], 1991. 26 с.

11. Клинический опыт использования интрамедуллярных спиц с биоактивным покрытием в лечен

Исупов // Клин. практика.

2012. № 2. С. 40-47.

12.Попков Д.А. Применение интрамедуллярного армирования при удлинении конечности // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005.

№ 2. С. 65-69.

13.Попков А.В., Осипенко А.В. Регенерация тканей при удлинении конечностей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 240 с.

14. Попков А.В., Попков Д.А. Биоактивные имплантаты в травматологии и ортопедии. Иркутск : НЦРВХ СО РАМН, 2012. 438 с.

15.Свешников А.А. Радионуклидные методы, применяемые для оценки функционального состояния конечности при чрескостном остеосинтезе // Мед. радиология. 1986. No 8. С. 63-72.

16. Свешников А.А., Попков А.В. Смотрова Л.А. Рентгеноденситометрические и радиоизотопные исследования репаративного костеобразования при дистракционном остеосинтезе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. № 5. С. 47-50.

17.Серкова Е.В. Медико-социальные аспекты травматизма и пути совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами костей конечностей : автореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2011

Сведения об авторах:

1.Попков Арнольд Васильевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, главный научный сотрудник лаборатории коррекции деформаций и удлинения конечностей, д. м. н., профессор;

2. Попков Дмитрий Арнольдович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», заведующий лабораторией коррекции деформаций и удлинения конечностей, д.м.н.

3.Дьячков Константин Александрович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики, к. м. н.

4. Осипова Елена Владимировна – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», ведущий научный сотрудник научно-клинической лаборатории микробиологии и иммунологии, к.б.н.

5.Тведохлебов Сергей Иванович – Национальный исследовательский Томский политехнический университет, г. Томск, доцент кафедры теоретической и экспериментальной физики.

6. Больбасов Евгений Николаевич – Национальный исследовательский Томский политехнический университет, г. Томск, инженер кафедры теоретической и экспериментальной физики.

Причины неправильного срастания

К сожалению, не у всех пациентов консолидация занимает стандартные сроки. Замедление регенерации может быть связано с:

• дефицит Ca;
• расстройства обмена веществ;
• нерациональное питание;
• инфекционные процессы в области перелома;
• остеопороз;
• гормональные колебания.

Во многих случаях консолидация перелома становится проблемой для пожилых людей. Травма шейки бедра представляет особую опасность для этой возрастной категории. К сожалению, есть немало примеров, когда пациенты с тяжелыми травмами остаются прикованными к постели, что может привести к летальному исходу.

Для эффективного сращения необходимо соблюдение трех главных факторов. Это:

• полное сопоставление отломков;
• плотная фиксация;
• восстановление циркуляции крови и лимфы в поражённой области.

Первые два элемента процесса в основном зависят от квалификации врачей, тогда как последний аспект существенно зависит от самого пациента. Важно регулярно проводить специальные упражнения, рекомендованные медицинским работником, чтобы обеспечить полноценную циркуляцию крови и лимфы. Общие рекомендации для мягкого стимулирования этого процесса включают:

• устранение нарушений, возникших из-за травм и хронических патологий;
• обогащение рациона витаминами и микроэлементами;
• сохранение оптимального внутреннего равновесия организма.

Какой врач определит консолидированный перелом?

На протяжении всего времени, пока пациент лежит на вытяжении, ходит в гипсе или занимается постреабилитацией, ему нужен контроль специалиста. Оказывают необходимую помощь:

Основные причины травматизации

Существует множество как общих, так и локальных причин, замедляющих восстановление костной ткани. К числу таких причин можно отнести:

• Серьёзные заболевания, такие как сахарный диабет и остеопороз;
• Пагубные привычки, включая курение и употребление алкоголя;
• Общее истощение организма;
• Возраст старше 60 лет;
• Многочисленные переломы;
• Дисменорея у женщин;
• Проникновение инфекции или инородных тел в рану;
• Серьёзные повреждения мягких тканей;
• Проблемы с кровообращением.

Признаки замедленно консолидирующихся переломов

К признакам замедленного образования костной мозоли относятся:

• Аномальная подвижность костных фрагментов в зоне повреждения;
• Болевые ощущения в области поражённой кости;
• На рентгеновском снимке обозначается расщелина между костными частями.

Срастание переломов. Как это происходит и когда нужен рентген-контроль

Рентгенографию проводят незамедлительно после травмы, чтобы выявить наличие и характер перелома (существует ли смещение, затрагивает ли сустав или зона роста — особенно для детей), затем снимок повторяют после редукции отломков и их фиксации (с использованием шины или гипса).

Что же происходит с костью?

Переломы сопровождаются повреждением тканей и сосудов, что приводит к образованию кровотечения и образованию гематомы, которая заполняет пространство, поднимая надкостницу и вызывая воспалительный процесс (продолжительностью 1-1,5 недели).

Далее на месте сгустка образуется фиброзная соединительная ткань, соединяющая щель снаружи и внутри ( незрелая мозоль). Рентгенологически достоверно определить ее невозможно, потому что все элементы мозоли имеют мягкотканную плотность ( продолжительность 2-3 недели)

На следующем этапе незрелая костная мозоль замещается зрелой. Кость заполняет всего объём повреждения (этот процесс может занять от 4 до 16 недель в зависимости от сложности травмы).

На этой стадии рентген- диагностика более информативна и позволяет оценить эндоостальную (внутреннюю) и периостальную ( наружную) мозоли, линию перелома и структуру кости, а также правильность срастания отломков

Наконец, спустя 16-17 недель и более, происходит переработка костной мозоли, восстанавливается обычное строение кости.

Условные сроки срастания костей:

• Для таких костей, как ключица, предплечье, малоберцовая кость, кости кисти (кроме запястья) и стопы (исключая предплюсну) – обычно требуется время для срастания от 4 до 6 недель;
• Плечевая кость требует около 2-2,5 месяца;
• Для большеберцовой кости, ладьевидной, таранной и пяточной – 3-4 месяца;
• Для бедренной кости – от 4 до 6 месяцев.

Рентгенологический отдел в ООО «Медицинский центр «Здоровье» работает ежедневно, и предварительная запись не нужна. Для получения информации вы можете обратиться по многоканальному номеру 9-99-39.

Перелом берцовых костей не срастается после операции: что это, как быть, как лечить?

Средние сроки сращения большеберцовой кости 6 мес, когда признаки консолидации будут более выраженны нужно будет решать вопрос о динамизации штифта, и удалять нижние блокирующие винты.

В настоящий момент лечение продолжается в прежнем объёме, кризисной ситуации не наблюдается, большеберцовая кость крупная, требуется время для восстановления.

Средние сроки сращения большеберцовой кости 6 мес, когда признаки консолидации будут более выраженны нужно будет решать вопрос о динамизации штифта, и удалять нижние блокирующие винты.

В данном моменте лечение остаётся в том же объёме, критических признаков нет, большеберцовая кость крупная, необходимо время.

Если бы небыло никакого срашения, то были бы боли при ходьбе очень сильные, ходить бы вы не смогли.

Исходя из того, что вы способны передвигаться и тревожные ощущения умеренные, можно сказать, что сращение происходит. На данный момент, на мой взгляд, мозоль не видна, так как произошло недостаточное её минерализация.

Для уверенности можно сделать КТ, будет конечно от штифта фонить и плохо видно, но КТ все равно даст больше информации чем рентген.

В настоящий момент продолжайте проводить лечение, ожидайте результата в течение 6 месяцев, раньше никто не будет назначать никаких инвазивных процедур, выполните КТ.