Как развивается билирубиновая интоксикация при конъюгационной желтухе у недоношенных детей

При конъюгационной желтухе у недоношенных детей наблюдается недостаточная способность печени к конъюгации билирубина, что приводит к его накоплению в организме. Это состояние часто возникает из-за незрелости печени и может усугубляться дополнительными факторами, такими как гипоксия или инфекция.

Билирубиновая интоксикация у недоношенных детей опасна, так как повышенные уровни непрямого билирубина могут вызывать неврологические осложнения, включаяkernicterus. Поэтому важно своевременно диагностировать и лечить желтуху, чтобы предотвратить возможные негативные последствия для здоровья ребенка.

Симптомы конъюгационной желтухи

Это состояние, как правило, проявляется на второй день жизни новорожденного. Следует отметить, что конъюгационная (физиологическая, неонатальная) желтуха у младенцев — это не болезнь, а всего лишь симптом. Обычно такое состояние продолжается 7–10 дней и проходит без медицинского вмешательства. Самостоятельно распознать симптомы конъюгационной желтухи довольно сложно.

Это прерогатива исключительно педиатра. Однако если после указанного срока желтый цвет кожи не исчезает, следует уведомить врача, так как это может быть признаком патологического состояния, несущего риск осложнений. Вот несколько симптомов, наличие которых должно вызывать беспокойство:

• изменение цвета мочи и стула;
• судороги, указывающие на возможные поражения головного мозга;
• повышенная сонливость;
• рвота;
• откидывание головы назад.

При выявлении перечисленных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу. Патологические формы желтухи (ядерная и гемолитическая) представляют серьезную опасность для новорожденного. Оба этих типа связаны с накоплением билирубина в организме, что негативно сказывается на функциональности всех систем организма.

Поэтому так важно своевременно установить истинную причину, по которой возникла конъюгационная желтуха. От ее характера зависит дальнейшее лечение. Неонатальная форма не требует госпитализации. Необходим лишь постоянный контроль над уровнем билирубина в крови.

Причины

В норме уровень билирубина в крови при неонатальной желтухе колеблется от 171 до 256 мкмоль/литр. При таких значениях у младенцев наблюдается изменение окраски кожи и белков глаз. Патологические формы могут развиваться по различным причинам.

Вот основные факторы, приводящие к конъюгационной желтухе у новорожденных и требующие медицинской помощи:

• гипербилирубинемия;
• наследственная форма Люцея-Дрисколла;
• недостаточная зрелость ферментных систем печени;
• желтуха Криглера-Найяра — низкая активность фермента, отвечающего за обработку билирубина;
• патологии, вызванные применением некоторых медикаментов;
• эндокринные заболевания;
• асфиксия.

Кроме того, конъюгационной желтухе подвержены младенцы, чьи матери больны диабетом. В группу риска Входят недоношенные дети. Такое состояние обусловлено незрелостью энзимных систем печени. Оно опасно тем, что при чрезмерной концентрации билирубина поражаются структуры головного мозга, что может привести к неврологическому недостатку и даже летальному исходу.

Согласно статистике, конъюгационной желтухе чаще всего подвергаются новорожденные из восточноазиатских стран. Мальчики страдают от этой патологии больше, чем девочки. Также этот вид заболевания часто наблюдается у детей, живущих в горных регионах.

Какие проявляются симптомы у младенцев

Выраженность симптомов может варьироваться от легкой до тяжёлой, в зависимости от уровня билирубина в крови и продолжительности заболевания. Причины и последствия желтухи у новорожденных могут отличаться, однако общий признак — это желтушность кожи и склер. Необходимо отметить, что глаза реагируют быстрее.

У младенца может наблюдаться повышенная сонливость и ослабление сосательного рефлекса. В отдельных случаях могут возникать судороги. При отсутствии лечения нелеченая желтуха может привести к глухоте, умственной отсталости и параличу.

У новорожденного появились симптомы желтухи?

Основные и редко встречающиеся виды заболевания

Повышенный билирубин у младенцев считается нормой, но только в первые несколько суток. Постепенно показатели снижаются. Если этого не происходит, речь идет о развитии патологического процесса.

Существует несколько типов желтухи у новорожденных, в зависимости от причин ее возникновения и тяжести течения:

• физиологическая;
• гемолитическая;
• конъюгационная;
• неонатальная;
• ядерная;
• паренхиматозная;
• обтурационная;
• патологическая;
• механическая.

Классификация желтух новорожденных позволяет точно поставить диагноз и определить направление лечения. В неосложненных случаях самочувствие хорошее. В 60-70% у младенцев возникает физиологическая желтуха. Еще ее называют временной конъюгационной. Проявляется на 3-4 день (у недоношенных на 5-6 день) после рождения без признаков анемии и гемолиза.

Проходит в течение 7-14 дней.

Конъюгационная желтуха развивается из-за незрелости какого-либо компонента системы метаболизма билирубина. Возникает со 2 по 10 сутки после рождения. Длится заболевание от 14 до 30 дней. Дифференциальная диагностика сложная, признаки могут быть схожими с другими видами желтухи. Рекомендуется стационарное наблюдение молодой мамы и младенца.

Гемолитическая желтуха у новорожденных возникает из-за наличия других заболеваний в анамнезе. Это могут быть: инфаркт легкого, поражения печени, септический эндокардит, опухоли злокачественного характера, малярия. Токсическое воздействие на организм также может стать причиной развития этой формы болезни. Диагностика показывает повышенный уровень стеркобилина в составе кала и наличие гипербилирубинемии.

Неонатальная желтуха возникает из-за незрелости клеток печени, повышенной продукции билирубина и низкой способности кровяной сыворотки связывать его. Если показатели не снижаются, то требуется пройти диагностику для выявления причин. Этот вид желтухи характеризуется недостатком ферментов, необходимых для нейтрализации избыточного билирубина в крови.

Тяжелой формой заболевания считается ядерная желтуха, поражающая головной мозг, несвязанный билирубином. Симптомы развиваются стремительно в течение первых двух суток после рождения. У младенца наблюдается маскообразное выражение лица, судороги, напряжение мышц шеи и головы, при прослушивании дыхание с хрипами. Такого типа желтуха у новорожденных имеет тяжелые последствия для здоровья.

Паренхиматозная форма является тяжелым видом заболевания, требующая немедленного медицинского реагирования. Она может быть вызвана гепатитом. Механическая желтуха является синдромом, причиной которого могут быть метаболические нарушения, а также анатомические дефекты и проблемы с проходимостью желчных путей. Она может проявляться уже с первых дней жизни. Выздоровление возможно к полугоду при отсутствии осложнений.

Обтурационная (подпеченочная) форма заболевания развивается на фоне непроходимости желчных путей. Возможны опухоли брюшной полости в анамнезе. У младенцев цвет кожи имеет зеленовато-жетый оттенок, каловые массы – белесые, моча – темная. Патологическая желтуха в неонатальном периоде развивается стремительно – в первые сутки после рождения.

Диагностируется увеличение селезенки и печени, возникновение самопроизвольных синяков по телу. Может наблюдаться усиленный гемолиз, если в анамнезе зафиксирована несовместимость по резус-фактору между матерью и младенцем.

Классификация

Некоторые классификации неонатальной гипербилирубинемии были рассмотрены ранее. Желтуха у новорожденных делится на конъюгационную и неконъюгационную; надпеченочную (гемолитическую), печеночную и подпеченочную (механическую).

Важно знать об еще одной классификации:

• возникает через 24–36 часов после рождения
• усиливается в течение 3–4 дней
• симптомы начинают исчезать после первой недели
• на 2–3 неделе жизни симптомы полностью исчезают

• желтуха возникает в первые 24 часа или после первой недели жизни
• желтуха сохраняется более 2 недель
• уровень билирубина в крови превышает 18 мг/дл (в других единицах — более 308 мкмоль/л)
• уровень билирубина повышается более чем на 5 мг/дл в сутки (или на 86 мкмоль/л в сутки)
• у ребенка с гипербилирубинемией наблюдаются симптомы, указывающие на серьезное заболевание

Выделяют еще две разновидности желтухи у новорожденных:

• Желтуха грудного вскармливания наблюдается примерно у одной из шести детей на грудном вскармливании в первую неделю жизни. Причиной этого является недостаточное количество пищи, калорий и жидкости, что усугубляется нехваткой кишечных бактерий, необходимых для превращения билирубина в соединения, которые не могут быть реабсорбированы в кровь.
• Желтуха грудного молока формируется на 5–7 день жизни и достигает максимальной интенсивности на второй неделе, когда в грудном молоке повышается уровень фермента бета-глюкуронидазы. Это приводит к тому, что конъюгированный билирубин в кишечнике превращается в неконъюгированный и вновь всасывается в кровь.

Симптомы

Основной симптом желтухи у новорожденных – желтушность кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Обычно в первую очередь желтеет лицо. По мере нарастания уровня билирубина в крови, такую же окраску приобретает грудь, живот, ручки и ножки. Проще всего это обнаружить, осматривая кожу малыша при хорошем естественном освещении.

Если надавить на кожу пальцем, то в этом месте она примет естественный цвет, а потом снова быстро пожелтеет. У смуглых деток желтуху заметить сложнее, но она хорошо видна на белках глаз и слизистой оболочке рта.

Каждому типу неонатальной гипербилирубинемии присущи определенные нюансы в клинической картине:

Тип желтухи

Особенности течения болезни

Характерные особенности в клинической картине

Гемолитическая

• Симптомы могут появляться в первые часы после рождения, часто уже в течение 12 часов.
• Желтушность кожи нарастает в течение 3–5 дней.
• Симптомы начинают утихать в начале второй недели жизни и полностью исчезают к третьей неделе.

• При резус-конфликте кожа окрашивается в лимонный цвет, так как желтуха развивается на фоне бледности.
• При AB0-конфликте кожа ярко-желтая.
• Состояние ребенка может сильно варьироваться в зависимости от скорости разрушения эритроцитов; некоторые дети могут чувствовать себя хорошо, в то время как состояние других может быть тяжелым.
• Кал и моча обычно имеют нормальный цвет.
• В первые дни жизни у малыша может наблюдаться увеличение печени и селезенки.

Конъюгационная желтуха

• Как правило, симптомы проявляются не ранее 24 часов после рождения.
• Желтуха усиливается после 4 дня жизни и проходит к третьей неделе.

• Кожа детей оттенка оранжевого.
• В большинстве случаев состояние ребенка неудовлетворительное, но может ухудшиться при значительном увеличении уровня билирубина.
• Окраска мочи и стула остается неизменной. Обычно печени и селезенка не увеличиваются.

Механическая желтуха

• Кожа новорожденного приобретает зеленоватый оттенок.
• Часто наблюдается увеличение печени и её уплотнение.
• Увеличение селезенки встречается реже.
• Моча становится темной, а стул обесцвечивается в связи с недостатком желчи в кишечнике.

Печеночная желтуха

Желтуха появляется рано и протекает волнообразно.

• Печень и селезенка увеличиваются.
• У ребенка могут проявляться признаки повышенной кровоточивости, такие как синяки на коже.
• Стул иногда становится обесцвеченным.
• Моча приобретает темно-желтый цвет.

Основные типы болезни

Лечащий врач внимательно анализирует состояние юного пациента и берет необходимый материал на анализ. Конъюгационная желтуха может быть нескольких видов.

Физиологическая желтуха обычно наблюдается в течение 24 часов после рождения. Это вызывает незрелость печеночных ферментов, в результате чего билирубин начинает накапливаться в организме. Кожа приобретает желтоватый оттенок, но лечении не требует, так как адаптация проходит в течение недели.

Грудничок подстраивается под изменившиеся условия окружающей среды.

Это заболевание встречается примерно у половины всех новорожденных.

Для недоношенных детей вероятность появления желтухи возрастает до 90%. Заметно увеличивается риск перехода физиологического состояния в патологическую форму. В таком случае понижение билирубина идет медленно. На фоне этого в организме наблюдается интоксикация, которая приводит к ядерной желтухе.

Ядерная желтушность очень опасна для грудничка. Она может привести к серьезному поражению внутренних органов и главных отделов мозга. Такая ситуация грозит глухотой и слепотой. Если билирубин растет слишком быстро, то ребенку требуется скорая медицинская помощь.

Наследственная желтуха может быть одной из трех разновидностей. Чаще всего у новорожденных диагностируется синдром Жильберта, который развивается в результате генетического нарушения в образовании печёночных ферментов. Положительная динамика в лечении наблюдается только при соблюдении строгой диеты.

Синдром Криглера-Наджара диагностируется в случае небольшой активности продуцирования печенью фермента. Билирубин практически всегда находится на высоком уровне, а патология приводит к ядерной желтухе. Патология Люцея-Дрискола развивается на фоне недостатка фермента, который носит временный характер. Только при полной компенсации удается избежать серьезного поражения головного мозга.

Диагноз подтверждается после детального изучения анамнеза каждого члена семьи. Данные синдромы всегда носят наследственный характер.

Синдром Ариеса характерен для 3% новорожденных. В таком случае концентрация билирубина увеличивается за счет попадания в организм молока матери. Полностью подтвердить диагноз удается в том случае, если на время отлучить кроху от груди. Симптомы патологии полностью исчезают в таком случае через 48 часов.

Последствия травмы во время родов могут привести к развитию желтухи данного характера. Патология развивается на фоне кислородного голодания. Если данный период был большим, то у грудничка могут быть поражены ядра головного мозга.

Конъюгационная желтуха может возникнуть у женщин или новорожденных в случае приема определенных медикаментов. Например, влияние таких веществ, как левомицетин, ментол, витамин К и хитин, может привести к заметным изменениям в процессе разложения эритроцитов. В результате этого уровень билирубина в организме резко повышается, и если не принять меры, это может привести к развитию ядерной желтухи.

Паталогическая желтуха развивается на фоне различных нарушений в функционировании эндокринной системы. На сегодняшний день в неонатальном возрасте различают следующие виды данных заболеваний:

• Патология появляется в результате механического воздействия. Уровень билирубина повышается, когда проходимость желчи затруднена, что обычно связано с повреждением желчных путей. Патологические изменения зачастую проявляются в течение первых нескольких дней после рождения.
• Гемолитическая форма заболевания возникает, когда эритроциты разрушаются с высокой скоростью. В этом случае распад также затрагивает гемоглобин. Такое состояние может развиться на фоне отравления токсическими веществами, и его тяжесть может усугубляться генетическими аномалиями структуры эритроцитов.
• Паренхиматозная желтуха наблюдается при наличии необратимых изменений в печени, что может произойти из-за вирусных инвазий, таких как гепатиты В и С. Вирус может передаваться внутриутробно от матери к ребенку в процессе беременности.

Опасность болезни

Признаки желтухи заключаются в пожелтении кожных покровов и склер глаз. Чаще всего это состояние физиологично и проходит самостоятельно без применения специализированного лечения. При этом ребенок остается активным, хорошо ест и спит. В редких случаях могут возникать эпизоды тошноты и рвоты.

При срыгивании молоко имеет обычный белый цвет, то есть не окрашивается за время пребывания в организме. Нет судорог, а испражнения имеют обычный цвет и консистенцию.

В обязательном порядке должны быть установлены причины даже небольшого изменения цвета склер. Родители ставят его на учет в городской больнице. Врач периодически просит предоставить результаты анализов крови на предмет наличия в нем билирубина.

Фототерапия позволяет быстро и эффективно устранить симптомы заболевания.

Конъюгационная желтуха опасна в том случае, если у ребенка заметны потемнение мочи и резкое осветление каловых масс.

Немедленное лечение требуется в следующих случаях:

• кожа и глаза малыша имеют ярко выраженный желтый оттенок;
• ребенок часто чувствует себя вялым и сонливым;
• существенное повышение температуры;
• младенец громко плачет, при этом наблюдаются резкие движения спины и головы;
• периодически возникают судороги;
• рвота происходит с выделением желтого грудного молока.

Правильно провести диагностику сможет только врач. Дополнительно потребуется узнать мнение инфекциониста. Группа специалистов принимает решение о целесообразности продолжения дальнейшего лечения в условиях стационара.

Для правильного определения диагноза потребуется предоставить следующие данные:

• анализ крови на уровень билирубина;
• информация от родителей о любых изменениях в поведении ребенка за последнее время;
• история заболевания в семье и наличие предрасположенности к подобным патологиям.

При наличии подозрений целесообразно продолжить обследование общего состояния ребенка.

Если билирубина слишком много в крови, то установить правдивую причину патологической ситуации позволит проведение УЗИ брюшной полости. На нем особое внимание уделяется состоянию печени, селезенки и желчного. Подтвердить или опровергнуть диагноз можно за счет тщательного исследования мочи.

Важно, чтобы родители знали, что ключевые показатели уровня билирубина в крови малыша становятся заметными на пятые сутки жизни. Если ребенок родился недоношенным, необходимо особое наблюдение на седьмой день.

Целесообразность медикаментозной терапии определяет врач

Диагностика и лечение

Желтушное окрашивание кожи может говорить о серьёзных заболеваниях, требующих лечения. По этой причине при изменении цвета кожи следует прийти с ребёнком на приём к педиатру. Врач проведёт осмотр и направит на обследование. Пациенту могут назначить:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови, включающий общий (прямой и непрямой) билирубин, АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, холестерин и протеинограмму;
• определение протромбинового индекса;
• консультации узких специалистов: гастроэнтеролога, гематолога, эндокринолога и других;
• УЗИ органов брюшной полости;
• у грудных детей применяют билирубинометры (например, «Билитест 2000») для измерения уровня билирубина через кожу без необходимости заборо крови;
• по показаниям для новорожденных проводят тесты на TORCH-инфекции и определяют уровень глюкозы, мочевины и электролитов;
• бактериологические анализы крови и других биологических образцов;
• определение маркеров вирусных гепатитов.

В некоторых ситуациях может потребоваться пункционная биопсия печени, холангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография и другие методы исследования для исключения заболеваний билиарной системы.

Тактика лечения гипербилирубинемии будет зависеть от причины:

1. Если причина заболевания инфекционная (например, вирусные гепатиты), назначаются противовирусные средства и сопутствующая терапия для снижения уровня билирубина в организме.
2. При бактериальном поражении печени показана антибактериальная терапия.
3. При глистных инфекциях проводится специфическое противопаразитарное лечение.
4. Некоторые врожденные аномалии развития билиарной системы, вызывающие застой желчи (например, кисты или опухоли), подлежат хирургическому исправлению.

Физиологическая желтуха новорождённых не требует лечения, если состояние ребёнка удовлетворительное, а показатели билирубина колеблются в допустимых пределах. При патологической желтухе младенцу показана инфузионная терапия в целях снятия интоксикации. Для этого используют коллоидные или кристаллоидные растворы. Также активно назначают фототерапию. При неэффективности консервативного лечения производят заменное переливание крови.

А как же прививки?

Желтуха является показанием к медотводу, так как организм ребёнка претерпевает интоксикацию от избытка билирубина и пытается с ней бороться. На время протекания желтухи врач освободит пациента от вакцинации. Прививки разрешается делать только после того, как показатель общего билирубина опустится до 40–60 мкмоль/л в биохимическом анализе крови.

Желтушное окрашивание кожи — это серьёзный сигнал, что у ребёнка что-то не так со здоровьем и могут быть какие-либо отклонения или инфекционные заболевания, нарушающие метаболизм билирубина. При появлении желтухи следует незамедлительно посетить врача-педиатра для обследования и последующего лечения. Своевременное обращение к доктору поможет избежать осложнений.

Желаем здоровья вам и вашим детям!

1. Эпидемиология желтушного синдрома у детей раннего возраста с врожденными пороками развития желчевыводящих путей / М. К. Нургалимов, А. К. Абдрахманова, Н. А. Бакирова [и др.] // Молодой учёный. — 2020. — № 9 (299). — С. 89–92.
2. Олотилина, А. И. Сравнительная характеристика клинических и фенотипических признаков конъюгационной желтухи новорожденных и синдрома доброкачественной непрямой гипербилирубинемии у детей старшего возраста : дис. … канд. мед. наук / А. И. Олотилина. — М., 2015.
3. Лим, В. Факторы риска затяжной неонатальной желтухи / В. Лим, Х. Хаджиева, Н. Бобоева // Вестник врача. — 2017. — № 1(4). — С. 21–23.
4. Дегтярёв, Д. Н. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорождённых детей с непрямой гипербилирубинемией : Проект клинических рекомендаций РОН / Д. Н. Дегтярёв, А. В. Дегтярёва, А. Л. Карпова, И. И. Мебелова [и др.]. — 2016.
5. Аксёнов, Д. В. Желтухи новорождённых : учеб. пособие для неонатологов и участковых педиатров / Д. В. Аксёнов, О. А. Ризаева, О. Л. Лукоянова, Н. Д. Одинаева. — М., 2023.
6. Захарова, И. Н. Дифференциальный диагноз желтух у детей раннего возраста / И. Н. Захарова, А. Н. Горяйнова, И. Н. Холодова, И. Д. Майкова [и др.] // Медицинский совет. — 2016. — № 07.
7. Мохова, О. Г. Синдром желтухи в практике педиатра / О. Г. Мохова, М. Н. Канкасова, О. С. Поздеева // Практическая медицина. — 2018. — Т. 16. — № 8. — С. 43–49.
8. Синдром желтухи у детей: критерии потенциальной опасности : учеб. пособие / Л. А. Мусатова, Л. И. Краснова, Н. С. Карташева [и др.]. — Пенза : Изд-во ПГУ, 2022. — 88 с.
9. Дифференциальная диагностика синдрома желтухи у детей : учеб.-метод. пособие / Т. А. Артёмчик [и др.]. — Минск : БГМУ, 2017. — 31 с.

re>Фото: yacobchuk / solarseven / zerocattle / Sewcream / Igor Bostanika / septemberlegs / FatCamera / Фотобанк istockphotoМнение автора может не совпадать с мнением редакции