Как связаны сердечная недостаточность, желтуха, высокий уровень билирубина и низкие тромбоциты

Сердечная недостаточность может приводить к застойным явлениям в печени, что, в свою очередь, способствует развитию желтухи и повышению уровня билирубина в крови. Это состояние свидетельствует о нарушении обмена веществ и функциональных нарушениях печени, что требует внимательного обследования и коррекции терапии.

Снижение уровня тромбоцитов может быть связано с различными факторами, включая защитные реакции организма на воспаление или нарушенное кроветворение. Важно провести детальное обследование для определения причин этих изменений и назначения соответствующего лечения, чтобы предотвратить возможные осложнения.

Билирубин как предиктор неблагоприятных исходов у пациентов с ХСНнФВ

У людей с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) часто наблюдаются увеличенные уровни печеночных ферментов и билирубина. Предполагается, что это связано с застойными явлениями в печени. Основной задачей данного исследования было выяснить, какое прогностическое значение имеет уровень билирубина у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ).

Исследование проводилось на основе данных участников проекта DAPA-HF. В выборку включались пациенты, у которых была информация о уровне билирубина на момент включения в исследование. Первичной конечной точкой исследования стал комбинированный показатель, включающий в себя летальные исходы от сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшение состояния при сердечной недостаточности.

• В исследовании участвовали 4720 пациентов. Участники из группы с более высокими значениями билирубина имели более тяжелую форму ХСНнФВ (меньшие показатели фракции выброса левого желудочка, более высокие уровни NTproBNP и худший функциональный класс по NYHA).
• Повышенные уровни билирубина (3-й тертиль по сравнению с 1-м) были связаны с более плохими исходами, даже с учетом поправок на другие факторы (NTproBNP, тропонин-T) (скорректированное отношение рисков 1.73; 95% доверительный интервал 1.37-2.17; p < 0.001).

Таким образом, высокие уровни билирубина у пациентов с ХСНнФВ являются независимым предиктором неблагоприятных последствий.

Источник: Carly Adamson, et al. European Journal of Heart Failure. 2022. doi: 10.1002/ejhf.2649

Паренхиматозные желтухи

Паренхиматозные (печеночные) желтухи возникают из-за заболеваний печени. Повреждённые клетки печени теряют способность эффективно связывать билирубин с глюкуроновой кислотой, что приводит к его накоплению в крови в большом объёме. В результате наблюдается повышение как связанности, так и не связанной фракции билирубина (прямого и непрямого).

• Острая и хроническая диффузная патология печени
• Первичный и вторичный рак печени
• Вторичные дистрофические изменения печени при различных заболеваниях внутренних органов и правожелудочковой недостаточности
• Холестатический гепатит
• Первичный билиарный цирроз печени
• Токсическое поражение печени: четырёххлористым углеродом, хлороформом, трихлорэтиленом, фторотаном, алкоголем
• Лекарственные отравления: парацетамолом, изониазидом, рифампицином
• Токсическое повреждение печени при отравлении мухомором (альфа-аманитин)

Обтурационные желтухи

Обтурационные (подпечёночные, механические, застойные, холестатические) желтухи. Уровень общего билирубина в крови повышается из-за обеих его фракций. Эти виды желтухи обусловлены нарушением оттока желчи из печени через желчевыводящие пути. Наиболее часто это происходит из-за наличия барьеров, таких как камни или сжатие протоков со стороны опухолей или паразитов.

• Внепечёночное сдавление желчных путей
• Желчнокаменная болезнь
• Опухоли печени
• Опухоли поджелудочной железы
• Билиарный цирроз печени
• Гельминтозы

Наряду с этими формами желтух выделяют врожденные и приобретенные функциональные (конституциональные) гипербилирубинемии:

• Синдром Жильбера (идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия – увеличение непрямого билирубина в крови)
• Постгепатитная гипербилирубинемия Калька
• «Физиологическая» желтуха новорожденных
• Синдром Криглера-Найяра
• Желтуха при микседеме (гипотиреозе)
• Желтуха у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом
• Синдром Дубина-Джонсона
• Синдром Ротора

Инструментальные методы исследования гепатобилиарной системы

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это быстрый, неинвазивный метод обследования органов брюшной полости; он достаточно доступен, оборудование переносное; трактование результатов зависит от опыта специалиста; метод особенно эффективен для выявления увеличения желчных протоков и наличии камней в желчном пузыре (> 95 %); его чувствительность к камням в желчных протоках составляет приблизительно 40 %; метод наиболее чувствителен для выявления асцита, умеренно эффективен в диагностике внутрипеченочных образований, дает хорошие результаты в дифференциальной диагностике плотных и кистозных образований; полезен при проведении чрескожной биопсии неопознанных поражений печени. Допплеровское УЗИ позволяет оценить наличие и поток крови в воротной и печеночных венах, а также портосистемные шунты; визуализация лучше при наличии асцита и ухудшается при наличии газов в кишечнике; эндоскопическая ультразвуковая диагностика менее зависима от газов и помогает оценить глубину инвазии опухоли в стенку кишечника.

Компьютерная томография (КТ). Этот метод особенно эффективен для определения, различения и проведения чрескожной биопсии тканей в брюшной полости, а также при кистозных изменениях и лимфаденопатии; качество изображения улучшается при использовании внутривенного или внутрикишечного контрастирования и может ухудшаться при наличии газов в кишечнике; он менее чувствителен, чем УЗИ, для выявления камней в желчном пузыре при холедохолитиазе; также может применяться при некоторых диффузных поражениях печени (жировая инфильтрация, перегрузка железом).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) находит наиболее широкий спектр применения в диагностике печеночных патологий и кист; позволяет различать гемангиомы от опухолей печени; это очень точный неинвазивный метод для оценки проходимости печеночных и воротной вен, а также сосудистых нарушений, возникающих при росте опухолей; полезен для мониторинга отложений железа и меди в печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона).

Радионуклидное сканирование. Некоторые методики сканирования позволяют с высокой чувствительностью оценить экскрецию желчи (HID A, PIPIDA, DISIDA), изменения в паренхиме печени (технеций серный коллоидный для сканирования печени или селезенки), воспалительные и опухолевые процессы (сканирование с галлием); методика HIDA и др. эффективна в оценке билиарной проходимости и исключения острого холецистита; сканирование с коллоидом, КТ и МРТ одинаково чувствительны в выявлении опухолей и метастазов печени; коллоидное сканирование позволяет точно определить размеры селезенки и достаточно точно определить признаки цирроза и портальной гипертензии; метод комбинированного сканирования с коллоидом печени и легкого чувствителен для оценки поддиафрагмального (надпеченочного) абсцесса.

Холангиография. Это самый чувствительный метод для выявления камней и опухолей в желчных протоках, а также для диагностики склерозирующего холангита, кист общего желчного протока, свищей и других повреждений желчевыводящих путей. Холангиографию можно проводить как эндоскопически, так и чрескожно (через печень) и позволяют получить пробы желчи и эпителия желчных ходов для цитологических и культуральных анализов; данный метод предоставляет возможность для дренажа желчи, расширения стриктур и растворения желчных камней; эндоскопическая техника также позволяет выполнить манометрию сфинктера Одди, сфинктеротомию и удаление камней.

Ангиография. Наиболее точный метод определения портального давления, оценки наличия и направления кровотока в воротной и печеночных венах; высоко чувствителен для выявления небольших сосудистых поражений и опухолей печени (особенно первичной карциномы); является «золотым стандартом» для дифференцирования плотных опухолей от гемангиом; наиболее точный метод для изучения сосудистой анатомии при подготовке к сложной гепатобилиарной операции (портосистемное шунтирование, реконструкция желчных ходов) и для определения возможности резекции опухолей, исходящих из гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Диагностика желтухи

Гипербилирубинемию диагностирует терапевт на основании визуального осмотра кожи, слизистых оболочек и склер глаз. Во время приема врач выясняет дополнительные симптомы, уточняет цвет кала и мочи, проводит пальпацию печени, а также определяет степень желтухи по шкале Крамера.

Для оценки тяжести состояния и выявления причин назначают лабораторные и аппаратные методы диагностики:

В программу обследования включают клинические анализы крови и мочи, копрограмму. В отдельных случаях могут быть рекомендованы МРТ гепатобилиарной системы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Также пациенту может быть назначена консультация у онколога, гепатолога, гастроэнтеролога, инфекциониста и других специалистов.

Лечение желтухи

Для нормализации показателей желчного пигмента в крови, устранения симптоматики и восстановления функций печени проводят лечение основного заболевания. С учетом возможных причин желтухи назначают противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие препараты, глюкокортикостероиды, витаминные комплексы.

Для восстановления регенерации клеток печени, их защиты от разрушения и токсического воздействия назначаются гепатопротекторы. Для предотвращения склероза паренхимы в терапию добавляют противовоспалительные препараты. В комплексной терапии часто применяют вазодилататоры, которые расширяют сосуды, улучшают кровоснабжение печени и оптимизируют доставку кислорода к печеночным клеткам. В случае увеличения симптомов интоксикации рекомендуется инфузионная терапия.

Один из этапов лечения желтушного синдрома — УФО-терапия в постоянном или прерывистом режиме. Под действием ультрафиолетовых лучей непрямой билирубин трансформируется в водорастворимую форму, и активно выводится печенью и почками без связывания с белками крови. При быстром прогрессировании симптомов, неэффективности УФО-терапии показан плазмаферез, гемодиализ.

Сurgical methods are used for the emergency removal of tumors and obstructions that hinder normal bile flow. In cases of stenosis and strictures, endoscopic procedures are performed. In case of massive liver damage, the only option to save the patient’s life is organ transplantation.

Лечение желтухи у новорожденных

Дети с гипербилирубинемией нуждаются в частом и регулярном грудном вскармливании без ночного перерыва, усиленном питьевом режиме (на 10–20% больше от физиологических потребностей младенца), приеме энтеросорбентов.

Наиболее эффективным способом лечения желтухи у новорожденных является облучение ультрафиолетовыми лучами. По показаниям также назначают противосудорожные препараты и нейропротекторы. При отсутствии эффекта от УФ-лечения и стремительном увеличении уровней билирубина проводят переливание компонентов крови, гемосорбцию (для удаления токсинов, белков, антигенов) и плазмаферез.

Биохимический анализ крови. Расшифровка основных показателей

В первую очередь, важно регулярно проверять и контролировать уровень глюкозы и холестерина в своем организме. С них и начнем.

1. Глюкоза. Этот анализ позволяет узнать уровень сахара в крови. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на масштабы проблемы диабета, называя её «сладкой иронией современных достижений». В настоящее время число людей, страдающих диабетом, постоянно растет, однако многие об этом не догадываются. Диабет может быть случайной находкой.

Лечения никакого не проводилось, образ жизни не менялся, пациент просто не знал. Порой это длится месяцы и годы.

Нормальным считается уровень глюкозы от 3,5 до 6. Это говорит о том, что организм эффективно усваивает глюкозу, которая служит основным источником энергии для клеток и единственным для мозга и нервной системы.

Нормы различаются в зависимости от реактивов и оборудования, используемого в каждой конкретной лаборатории. Поэтому при интерпретации результатов необходимо пользоваться стандартами, принятыми именно в той лаборатории, где сдавался анализ. Также необходимо обращать внимание на единицы измерения.

Если же уровень глюкозы на голодный желудок составляет 6,5 и выше, это должно насторожить. Важно своевременно обратиться к врачу. (Следует отметить, что уровень глюкозы в крови после принятия пищи увеличивается почти в два раза, поэтому кровь следует сдавать строго натощак).

• диабетическая стопа, что может привести к гангрене и, в более тяжелых случаях, к ампутации стопы;
• нефропатия, которая может вызвать почечную недостаточность.

У диабетиков кожные покровы сухие, появляется запах ацетона изо рта, конечности теряют чувствительность. Если своевременно не начать медикаментозную терапию, возможен летальный исход. Повышенное потребление сахара приводит к нарушению обмена веществ и ожирению.

2. Общий холестерин. Этот показатель не должен превышать 5,2. Высокий уровень холестерина в крови, который ранее не считался серьёзной проблемой, сейчас привлекает внимание. Инфаркты и инсульты уносят много жизней, и причиной половины из них является атеросклероз сосудов, развивающийся на фоне повышенного уровня холестерина у мужчин и женщин.

Цифра именно «общего» холестерина сама по себе не показательна, поэтому если он повышен, то врач назначит дополнительные анализы, которые покажут фракции холестерина, то есть соотношение «плохого» (липопротеид низкой плотности) и «хорошего» (липопротеид высокой плотности ) холестерина в крови.

Физическая активность, исключение из рациона продуктов, содержащих транс-жиры, употребление клетчатки, использование разрешенных для низкоуглеводных диет продуктов, регулярное употребление морской рыбы минимум дважды в неделю, а также отказ от курения и употребления алкоголя способствуют снижению уровня холестерина.

Следует отметить важное значение регулярных медицинских осмотров, ведь большинство заболеваний гораздо проще вылечить на начальной стадии, когда человека еще практически ничто не беспокоит. Помните: осложнения, которые вызываются повышенным холестерином, необратимы, а лечение не избавляет от существующих проблем, а лишь предотвращает развитие новых.

3. Общий билирубин. Тест на билирубин назначается при наличии заболеваний печени, разрушении эритроцитов, нарушениях желчного оттока и заболеваниях желчевыводящих путей, а также при появлении желтухи на коже и глазах. Этот анализ помогает врачу оценить функционирование печени.

Билирубином называют желчный пигмент, вещество, которое образуется при распаде некоторых веществ, в том числе отработанного гемоглобина. Железо из гемоглобина организм использует повторно, а вот белковая часть молекулы после сложных биохимических процессов превращается в билирубин.

Нормальные значения находятся в диапазоне от 5 до 21. При повышении билирубина необходимо обратиться к специалисту, чтобы исключить возможные проблемы, такие как желчнокаменная болезнь, вирусные гепатиты и инфекционные поражения печени. Зачастую высокий уровень билирубина может указывать на гепатит А (болезнь Боткина, желтуха), который чаще всего регистрируется осенью.

4. АЛТ, АлАТ, аланинаминотрансфераза и АСТ, АсАТ, аспартатаминотрансфераза . Все это вместе можно назвать одним термином – «трансминазы». Аланинаминотрансфераза (алт, или АлАТ) — маркерные ферменты для печени. Аспартатаминотрансфераза (аст, или АсАТ) — маркерные ферменты для миокарда.

Концентрация фермента аланинаминотрансферазы в крови измеряется в единицах на литр. Врач анализирует соотношение АЛТ и АСТ для формирования выводов.

В диагностических целях важен не только факт изменения показателей крови АсАТ и АлАТ, но и степень их повышения или понижения, а также соотношение количества ферментов между собой. К примеру:

Значительное увеличения обоих показателей (АСТ и АЛТ) в анализе крови в 1,5-5 раз может свидетельствовать о сердечном инфаркте. Если соотношение АСТ/АЛТ находится в пределах 0,55-0,65, это может свидетельствовать о вирусном гепатите.

5. Общий белок. Общий белок в крови – это суммарное количество всех белковых фракций в крови. Норма общего белка в крови у взрослых колеблется от 65 до 85 г/л.

Общий белок включает альбумин, фибриноген и четыре фракции глобулинов (альфа1, альфа2, бета и гамма). Уровень белка в плазме позволяет оценить состояние печени, почек и поджелудочной железы, выявить проблемы в обмене углеводов, жиров или белков, а также обнаружить дефицит микроэлементов и другие нарушения.

О функции работы почек скажет мочевина и креатинин: 6. Мочевина. Креатинин. Являются показателями работы почек. Анализ на мочевину обычно назначают в комбинации с тестом на уровень креатинина в крови.

Анализ функции почек осуществляется при различных состояниях (в сочетании с анализом на креатинин) для диагностики заболеваний почек и контроля состояния пациентов с хронической или острой почечной недостаточностью.

Как правило, 2,2 — 7,3 ммоль /л считается нормальным уровнем мочевины и любое значение выше или ниже означает, что в организме есть определенная аномалия, и необходимо обратить внимание и выяснить причину изменения уровня мочевины.

Креатинин – это побочный продукт, который образуется при работе мышц. Его уровень может повышаться при значительном потреблении белковых продуктов или в случае заболеваний печени.

Уровни креатинина могут Временно повышаться от усиленных упражнений или при использовании определенных лекарств, таких как сульфаметоксазол, триметоприм или химиотерапевтические препараты (например, спортивные добавки). Другие причины включают такие состояния, как диабет, высокое кровяное давление или заболевание щитовидной железы.

• неправильное питание;
• значительная потеря крови;
• проблемы с усвоением железа;
• высокая потребность в данном микроэлементе.

8. С-реактивный белок (СРБ) представляет собой важный индикатор наличия воспалительного процесса в организме. Он вырабатывается печенью и является одним из маркеров острого воспаления.

Уровень СРБ в крови может повыситься в течение нескольких часов после начала инфекционного заболевания, травмы или в первые часы после операции. СРБ быстро реагирует на изменение динамики болезни, при выздоровлении быстро возвращается к норме.

9. Мочевая кислота. Нормальные значения – до 428 мкмоль/л. Мочевая кислота образуется в результате метаболизма нуклеиновых кислот и пуринов в организме. Пурины, как правило, формируются при естественном распаде клеток. Мочевая кислота поступает из мясных продуктов (печень, красное мясо, бобовые, рыба) и напитков (пиво, вино) и также синтезируется внутри организма.

Анализ на мочевую кислоту необходим для выяснения причины подагры. При превышении нормы содержания этого соединения в организме, соли ее начинают откладываться в суставах, вызывая острый артрит и образование узелков, которые называются тофусами. Кроме того, эта кислота способствует образованию камней в почках.

В средние века подагра часто называлась «болезнью королей» из-за обильных застолий и высокой предрасположенности к болезни мужчин старше сорока лет. Почки тех, кто злоупотреблял жирной пищей и вином, не справлялись с высокой концентрацией мочевой кислоты. Обычные люди, в свою очередь, придерживались более скромного питания и не могли позволить себе большое количество мяса и алкоголя, что снижало риск заболевания.

Материал подготовлен при непосредственном участии врача лабораторной диагностики высшей категории Боткинской больницы Дегтяревой Н.В.

Благодарю вас за предоставленную помощь и полезную информацию!