Какие факторы вызывают хронический гепатит и цирроз печени: вирусы, алкоголь, лекарства, холестаз или кампилобактер

Из представленных вариантов этиологией хронических гепатитов и циррозов печени не могут быть кампилобактеры. Эти заболевания обычно связаны с вирусами, злоупотреблением алкоголем, лекарственными препаратами или холестазом.

Кампилобактеры в первую очередь вызывают кишечные инфекции и не играют значительной роли в развитии заболеваний печени, в отличие от других перечисленных факторов.

Классификация

Классификация хронических гепатитов и цирроза печени была утверждена на конгрессе гепатологов в Лос-Анджелесе в 1994 году.

— хронический вирусный гепатит (с указанием на вирусы В, С или Д);

— хронический вирусный гепатит (с неопределенной этиологией);

— хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный);

— хронический гепатит, вызванный медикаментами;

— первичный билиарный цирроз;

— первичный склерозирующий холангит;

— генетическое заболевание, связанное с дефицитом α1-антитрипсина.

— смешанные формы (макро- и микронодулярные);

— неизвестная причина.

— активный (минимальная степень активности, умеренная степень активности, резко выраженная степень активности).

Диагностика

Диагностические критерии

Пациенты жалуются на: дискомфорт в правом подреберье, увеличение и уплотнение печени, тошноту после еды, слабость, носовые и другие кровотечения, временную желтуху, асцит, печеночные симптомы, а Внепеченочные проявления.

Физикальное обследование: увеличенная плотная печень, внепеченочные стигматы — телеангиоэктазии, пальмарная эритема, «лакированный» язык, может быть геморрагический синдром — носовые и другие кровотечения, желтуха, печеночные знаки, внепеченочные проявления — печеночная энцефалопатия, кома, инфекционные осложнения.

Лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфотазы.

Инструментальные исследования: увеличение печени, повышение ее плотности (диффузные изменения).

Компьютерная томография — изменение структуры печени, увеличение печени.

Показания для обращения к специалистам:

— гематолог (по показаниям);

— невропатолог (по необходимости);

— окулист (по показаниям);

Минимум обследования при направлении в стационар:

— ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

— АЛТ, АСТ, билирубин;

— кал на яйца гельминтов;

— соскоб на энтеробиоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 основных показателей).

2. Определение свертываемости капиллярной крови.

3. Определение уровня гамма-глутамилтранспептидазы.

4. Определение щелочной фосфотазы.

5. Определение билирубина.

6. Анализ на уровень холестерина.

7. Гистологическое исследование ткани печени.

8. Тимоловая проба.

9. ПЦР HCV-РНК (генотип).

10. ПЦР HCV-РНК (колич.).

11. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

12. Общий анализ мочи.

14. Протромбиновый индекс.

15. Определение общего белка.

16. Определение белковых фракций.

17. Измерение уровня железа в крови.

20. ИФА HDV IG M.

21. Определение АЛТ.

22. Определение АСТ.

23. Определение креатинина.

24. Определение остаточного азота.

25. Определение В-липопротеидов.

27. Перепроверка уровня церулоплазмина.

28. Определение меди в сыворотке.

29. Определение меди в моче.

32. Консультация гематолога (при необходимости).

33. Невропатолог (по показаниям).

34. Окулист (по показаниям).

35. Инфекционист-гепатолог (по показаниям).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Измерение уровня глюкозы.

2. Биопсия (по согласию родителей).

3. ИФА на общие аутоантитела.

4. Определение на ВИЧ.

5. Определение диастазы.

6. Анализ кала на наличие скрытой крови.

7. Компьютерная томография.

Симптомы

На начальных этапах болезнь может протекать бессимптомно. Особенно это необходимо учитывать при диагностике хронических вирусных гепатитов. При поражении отдельных клеток печени активируются компенсаторные механизмы, которые позволяют сохранять ее функции на начальных стадиях. Боль и дискомфорт также отсутствуют, поскольку гепатоциты не имеют рецепторов. Они возникают только тогда, когда печень воспаляется и увеличивается в объеме, а ее капсула становится напряженной.

Характерными признаками хронического гепатита могут быть:

• болезненность в правом подреберье в области печени;
• расстройства пищеварительной системы (тошнота, рвота, нарушения работы кишечника, потеря веса);
• желтуха – симптом застойных процессов в желчевыводящих путях;
• кожный зуд, часто сопутствующий желтухе или предшествующий ей;
• увеличение печени, когда ее край выдается за реберную дугу;
• внепеченочные проявления – появление сосудистых звездочек и мелких гематом на коже из-за ослабления стенок капилляров.

При отсутствии лечения вирусный гепатит может представлять угрозу для жизни пациента

Заболевание развивается постепенно и на ранних стадиях может никак не проявляться. При инфекционном характере гепатита, он может передаваться в фазе вирусоносительства. Постепенно происходит разрушение клеточных структур печени. Без своевременного лечения высок риск перехода в цирроз – серьезное состояние, при котором печеночные ткани заменяются соединительной тканью. Продолжительность жизни при циррозе обычно не превышает 5–10 лет.

Виды и классификация

Первая классификация основана на этиологических данных. Согласно ей, выделяют вирусные гепатиты (А, В, С, D), токсический, аутоиммунный и криптогенный (с невыясненной причиной). Также гепатиты принято классифицировать на основании данных биопсии. Особенно имеет значение наличие признаков фиброза – образования рубцовой соединительной ткани:

• Степень 0 — фиброз отсутствует;
• Степень 1 — небольшое количество фиброзной ткани вокруг гепатоцитов и желчных протоков;
• Степень 2 — соединительная ткань постепенно увеличивается, образуя перегородки;
• Степень 3 — выраженный фиброз;
• Степень 4 — соединительная ткань значительно изменяет структуру печени.

Важно понимать, что образование фиброзной ткани является необратимым. При уменьшении количества гепатоцитов печень не может выполнять свои функции должным образом. При серьезном уровне фиброза регистрируется цирроз печени.

Хронические гепатиты

Хронический гепатит // Источник: Unsplash

Оглавление:

Основные сведения

Хронический гепатит – это заболевание, для которого характерны воспаление и некроз печеночной паренхимы, сохраняющиеся на протяжении шести и более месяцев. В легких случаях болезнь не прогрессирует или прогрессирует медленно. В тяжелых случаях хронический гепатит ведет к постепенному фиброзу и циррозу печени.

Выделяют хронический вирусный гепатит, хронический токсический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, идиопатический хронический гепатит. Кроме того гепатит может развиваться при наследственных нарушениях обмена веществ. Клинические проявления хронических гепатитов во многом сходны.

Причины заболевания

Хронические вирусные гепатиты могут вызывать вирус гепатита B, C, D. Диагностика и лечение этих заболеваний описаны в соответствующих разделах.

Причины хронических аутоиммунных гепатитов до сих пор остаются неясными. Часто возникает наследственная предрасположенность к таким заболеваниям. При лабораторных анализах в крови выявляются аутоантитела к белкам печени, которые, соединяясь с целевыми клетками, вызывают их разрушение.

Хроническое злоупотребление спиртными напитками – одна из основных причин токсических гепатитов. Кроме того, хронический токсический гепатит может развиваться при длительном применении лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичным действием (галотан, метилдопа, карбамазепин, изониазид и другие противотуберкулезные средства, вальпроат натрия, зидовудин, каптоприл, индометацин и др). В настоящее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих в процессе лечения лекарственные гепатиты. Время от начала приема препаратов до развития лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.

Симптоматика

Клинические проявления гепатитов зависят от степени нарушения печеночной функции. На начальных этапах могут изменяться лишь лабораторные показатели (повышение печеночных ферментов АЛТ, АСТ). На более поздних стадиях, после присоединения печеночной недостаточности, отмечается общая слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличение печени.

Диагностика

Если есть подозрение на хроническое заболевание печени, врач проводит детальный осмотр с пальпацией живота и оценкой размеров печени и селезенки, собирает подробный анамнез (лучше заранее составить список всех принимаемых или ранее принимавшихся медикаментов). Затем выполняются анализы на вирусные гепатиты и обширный биохимический анализ крови с показателями функции печени (как АЛТ, АСТ, билирубин, гамма-ГГТ, щелочная фосфатаза, белок, альбумин и другие), а также анализ на аутоантитела. Производится УЗИ брюшной полости, при необходимости – компьютерная томография и биопсия печени.

Лечение

Тактика лечения зависит от варианта хронического гепатита.

В лечении вирусных гепатитов используют альфа-интерфероны, глюкокортикостероиды, цитостатики, симптоматическую терапию. Аутоиммунные гепатиты также требуют гормональной и цитостатической терапии. В тяжелых случаях проводят трансплантацию печени.

Лечение токсических гапатитов основано на прекращении воздействия токсического фактора. Дело в том, что печень является уникальным органом. Она способна восстанавливать свою функцию даже после относительно тяжелых поражений. Поэтому прекращение воздействия токсических агентов в сочетании с приемом гепатопротекторов в большинстве случаев позволяет вылечить пациента. При повторном приеме лекарственных препаратов, оказавших токсическое действие, или возобновлении употребления алкоголя гепатит может развиться вновь.

Профилактика

Профилактика лекарственного гепатита – это вопрос, на который следует обратить внимание. Если врач назначает вам какие-либо препараты на длительный срок (противосудорожные препараты, нейролептики, гормональные контрацептивы и др.) следует уточнить, какие побочные эффекты имеют эти лекарства. В случае наличия у них печеночной токсичности необходимо оговорить с врачом, как часто следует проводить мониторинг биохимических показателей работы печени (и почек, если препарат обладает почечной токсичностью).

Методов профилактики аутоиммунного гепатита пока не существует. Профилактические меры против вирусных гепатитов рассматриваются в специальных разделах.

Причины токсического гепатита

Токсическое поражение печени по типу гепатита происходит в результате воздействия:

• промышленные токсины: пестициды, мышьяк, альдегиды, фенол;
• растительные алкалоиды: стрихнин, хинин, колхицин;
• ядовитые грибы;
• этиловый спирт;
• лекарства: психотропные, антибактериальные, цитостатики.

Риск столкнуться с заболеванием выше при:

• неблагоприятная экологическая обстановка;
• стрессы;
• несбалансированное питание;
• бесконтрольный прием медикаментов;
• злоупотребление алкоголем;
• нарушения желчеотведения.

Заболевание часто связано с профессией, требующей контакта с химикатами: на производстве, в сельском хозяйстве, при дезинсекции помещений.

Этиологией хронических гепатитов и циррозов печени не могут быть укажите один вариант ответа вирусы алкоголь лекарственные препараты холестаз кампилобактер

2 Научно-производственное объединение «Профилактическая медицина» МЗ КР Республиканский научно-практический центр по контролю вирусных инфекций

0 KBцирроз печенихронический гепатитгенотипклиникадиагностика1. Михайлов М.И. Вирусы гепатитов // Клиническая гепатология. 2009. № 1. С. 15–24.

2. Zhu Y., Chen S. Antiviral treatment of hepatitis C virus infection and factors затрагивающее efficacy. World J. Gastroenterol. 2013. vol. 19. no. 47.

P. 8963–8973.

3. Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С. Хронические вирусные гепатиты В, С и D. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 42–86.

4. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 288 с.

5. Rizzetto M., Ciancio A. Эпидемиология гепатита D. Semin. Liver Dis. 2012. т. 32. № 3. С. 211–219.

6. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты. СПб.: Фолиант, 2011. С. 26–28.

Вирусы гепатитов В, С, D являются основными причинами формирования цирроза печени. Следствием развития цирроза печени является ее неспособность выполнять свои основные функции, что приводит к нарушению деятельности всего организма и, нередко, к летальному исходу.

Цирроз печени является необратимым заболеванием, что сильно влияет на прогноз и накладывает необходимость на раннее начало лечения и профилактических мероприятий. Вирусные гепатиты В и С являются причиной возникновения цирроза в 15–26 % всех случаев хронической инфекции. Согласно наблюдениям, цирроз печени у хронических носителей HBsAg встречается в 10 % случаев, а согласно морфологическим данным – в 20–60 % [1]. В Центральной Азии, среди носителей HBsAg, уровень заболеваемости циррозом составляет около 2 % в год.

Согласно нашим наблюдением, при хроническом гепатите С, цирроз печени развивается преимущественно у лиц старше 50 лет, где он обнаруживается примерно, в 50 % случаев от общего числа лиц этого контингента. При этом наиболее высока частота формирования цирроза в случае HCV – генотипом 1b [2]. По другим источникам, частота формирования цирроза печени различными генотипами HCV почти одинакова [3]. Следовательно, этиологический диагноз требует неотъемлемой индикации специфических маркеров HCV (HCV-РНК, анти-HCV).

При хроническом ГD заболевание протекает с высокой степенью циррозогенности. При этом в сравнении с хроническими сывороточными гепатитами иной этиологии, цирроз печени развивается гораздо чаще и в гораздо ранние сроки. Так, уже в ранние сроки выявляются отечно-асцитический синдром. При хронических гепатитах наблюдается ряд и других осложнений, таких как портальная гипертензия, спленомегалия и кровотечения из варикозных вен пищевода [4, 5].

В данное время в мире частота цирроза печени составляет около 20–40 случаев на 100 тыс. населения. Однако этот показатель все же неуклонно возрастает. Ежегодно от цирроза печени умирает около 2 млн человек. Совместно цирроз и рак печени оказываются причиной 90–95 % от всех случаев летальных исходов при хронических заболеваниях печени.

Цирроз печени входит в список основных причин смерти. Смертность населения от цирроза печени в возрасте от 35 до 60 лет доходит до 14–30 случаев на 100 тыс. населения. Частота развития цирроза печени у мужчин выше, чем у женщин, примерно в 1,5–3 раза [6]. Однако у 10–20 % больных истинную причину цирроза печени установить все же не удается.

Значительное количество случаев цирроза печени, зарегистрированных в Кыргызской Республике (38,8 на 100 тыс. населения в 2017 году), способствовало высокой смертности. Уровни смертности от цирроза печени в стране колеблются от 37,7 до 25,5 на 100 тыс. населения за 10 лет наблюдений. При этом показатели летальности среди трудоспособного населения остаются очень высокими.

В связи с этим данная проблема показывает особую актуальность в Кыргызской Республике, и для ее решения требуется этиологическая верификация хронических вирусных гепатитов, особенно в цирротической стадии. Это необходимо в целях уточнения диагноза и организации адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

Цель исследования: анализ этиологической верификации цирроза печени.

Материалы и методы исследования

Этиологически документированный диагноз хронических вирусных гепатитов устанавливали на основании выявления в крови маркеров инфицирования вирусами ВГВ (HbsAg, HBc-IgM IgG, HBeAg), ВГD (HDV-IgG), ВГС (HCVIg(total). Тесты на наличие ДНК – ВГВ и РНК – ВГС проводили с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР). При неверифицированных случаях нами проводились АNА, AМА исследования в целях исключения аутоиммунного цирроза.

Для диагностики цирроза учитывались и другие инструментальные методы, такие как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и фибросканирование.

Результаты исследования и их обсуждение

Группа обследованных больных состояла из лиц мужского пола – (58 %) и женщин (42 %). Среди больных с циррозом печени преобладали взрослые люди (рис. 1).

Приведенные на рис. 1 данные показывают, что заболеванию циррозом печени в наибольшей степени подвержены люди 55–59-летнего возраста. Среди детей отмечен лишь один случай.

Рис. 2 показывает, что основной причиной цирроза печени является инфицирование вирусами гепатитов. У обследуемых пациентов был диагностирован хронический гепатит дельта (ХГD) – 48 %, хронический гепатит С – 24 %, хронический вирусный гепатит В – 18 %, алкогольный гепатит – 2,6 %, а аутоиммунный гепатит – 1,6 % пациентов, 0,8 % – составил токсический гепатит. В 5 % случаев причину цирроза печени выявить не удалось.

Ключевым фактором, способствующим прогрессированию цирроза печени, считаем преобладание репликативной фазы хронических вирусных гепатитов В и С (35/74 %, и 54/87 % соответственно). Определение маркеров гепатитов В и С осуществляется методом ПЦР, позволяющим обнаружить виремию (таблица).

Результаты исследования, представленные в табл. 1, показали, что у 125 больных с хроническим вирусным гепатитом D осложнившимся циррозом печени, на момент исследования методом ПЦР была выявлена повышенная репликация вируса HDV-инфекции (91/73 %). Эти данные свидетельствует о том, что HDV приводит к подавлению вируса гепатита В, что согласуется с мнением других авторов. У 18 % пациентов отмечена одновременная репликация ДНК HBV и РНК HDV – инфекций.

Рис. 1. Возрастная структура пациентов с циррозом печени (n = 260)

Рис. 2. Этиологическая структура циррозов печени (n = 260)

Наибольшее число хронических вирусных гепатитов представлено вариантом РНК-НСV. Учитывая клиническую диагностику генотипов HCV, было проведено изучение определяющих этих генотипов тяжесть заболевания и исход, во взаимосвязи с циррозом печени. Нами была обследована группа больных из 54 человек, которые имели в сыворотках крови РНК-HCV согласно сведениям ПЦР (рис. 3).

В результате классификации генотипов вируса гепатита C (HCV) были получены следующие данные: генотип 1а обнаружен у 5 человек (9 %), 1b – у 36 (67 %), тип 2 выявлен у 4 больных (7 %). Генотип 3а оказался у 7 пациентов (13 %), в то время как у 2 человек (4 %) не удалось определить тип РНК HCV (см. рис. 3).

Таким образом, из всех форм генотипов хронического вирусного гепатита С, наибольшее количество приходится на HCV генотипа 1b. У всех больных клинически был ярко выражен астеновегетативный синдром, проявлявшийся слабостью и повышенной утомляемостью. Диспепсический синдром (тошнота, рвота) наблюдался у 92 % больных. У 8 больных в клинической картине болезни имела место желтуха.

Более чем у половины больных течение заболевания осложнялось геморрагическим синдромом, проявлениями которого были носовое кровотечение, кровоточивость из десен, кровотечение из варикозных вен пищевода, петехиальная сыпь. У всех пациентов наблюдался также синдром портальной гипертензии. Большинство пациентов 67 % имели клинически выраженные асцит и отеки нижних конечностей. У 87 % больных отмечены спленомегалия и внепеченочные знаки (телеангиэктезия и пальмарная эритема).

Далее приведено описание клинической картины и вирусологические, биохимические сведения пациента хроническим гепатитом С, у которого был отмечен цирроз печени.

Результаты детекции ДНК HBV, РНК HDV и РНК HCV, в сыворотке крови больных с циррозом печени (n = 234)

Пациенты с циррозом печени