Какой антибиотик назначают в уколах после операции на позвоночной грыже

После операции на позвоночной грыже чаще всего назначают антибиотики широкого спектра действия, такие как цефазолин или цефуроксим. Эти препараты помогают предотвратить возможные инфекции в послеоперационный период.

Однако конкретный выбор антибиотика может зависеть от индивидуальных факторов пациента и рекомендаций хирурга. Важно следовать назначениям врача и не заниматься самолечением.

Причины обострения

Основной причиной болей в поясничной области после проведенного лечения является увеличение размеров межпозвоночной грыжи. Когда грыжа выталкивается за пределы позвонков, это приводит к сжатию близлежащих тканей, спинномозгового канала и артерий, что и вызывает болезненные ощущения.

Возобновление грыжи в поясничном отделе может быть вызвано рядом факторов: частыми физическими перегрузками, неподходящей осанкой, переохлаждением, травмами спины, избыточным весом, подъемом тяжестей и резкими движениями туловища. Дополнительные факторы, способствующие развитию дегенеративных изменений дисков и усилению боли, включают нарушения метаболизма из-за алкоголизма, самолечения лекарствами, курения и заболеваний эндокринной системы. Смещение диска может произойти также от длительного нахождения в неудобной позе или при воспалительных и инфекционных заболеваниях. Увеличение симптоматики после операции возможно; такие случаи связаны с грыжей на другом уровне, стенозом, ошибками в ходе операции или неадекватной декомпрессией.

Статья прошла проверку специалистом Бортневским А. Е., рентгенологом со стажем 19 лет.

Симптомы

Обострение поясничной грыжи клинически определяют по интенсивной боли в спине, напоминающей “прострел”. Боль острая, пронизывающая, ограничивает двигательную активность. Приступ захватывает врасплох: пациент замирает в определённой позе, боится пошевелиться, щадит спину, так как любые движения вызывают усиление болезненности.

Длительность болевого приступа варьируется от нескольких минут до нескольких часов, а иногда и суток. Интенсивность может достигать таких значений, что требуется экстренная медицинская помощь, в частности, блокада. Лежачее положение часто приносит лишь временное облегчение.

Максимально выраженное мышечное напряжение и болезненные ощущения наблюдаются с той стороны, где локализована проблема. Боль может иррадировать от поясницы через ягодицу к бедру, икроножной мышце и стопе. При касании грыжи к спинным корешкам возникает слабость в мышцах ног, а также ощущения жжения и покалывания.

Больные не способны согнуть/разогнуть спину, поднять ногу, трудно долго стоять, сидеть, встать из положения лёжа, нарушается походка. При длительно сохраняющемся мышечно-тоническом напряжении происходит перекос туловища, что в свою очередь увеличивает нагрузки на позвонки, создаёт предпосылки для нарушения осанки. В некоторых случаях обострение поясничной грыжи протекает с нарушением тазовых функций, что проявляется невозможностью нормального опорожнения мочевого пузыря, прямой кишки, половым бессилием у мужчин, отсутствием оргазма у женщин.

1. Принять горизонтальное положение. Если боль не вызвана компрессией спинного мозга, то хорошим решением будет отдых, который часто снижает её интенсивность.
2. Принять анальгетик. Нестероидные противовоспалительные препараты и ненаркотические анальгетики обладают хорошей способностью купировать боль. Однако следует избегать их бессистемного применения более 2-3 дней без врачебного предписания из-за возможных побочных эффектов.
3. Использовать миорелаксанты. Эти препараты помогают снять спазмы и уменьшают тонус скелетных мышц, что способствует устранению болевых ощущений. Назначать их должен специалист, так как есть противопоказания и побочные эффекты.

На основании результатов диагностики врач определяет оптимальную терапию. Для всех пациентов с обострением поясничной грыжи рекомендуется соблюдать постельный режим на срок от 1 до 5 дней, использовать ортопедический корсет, проводить медикаментозное лечение. В период между обострениями показаны методики консервативной терапии.

Медикаментозное лечение

Лечение медикаментами в случае обострения болей в спине можно разделить на специфическое и неспецифическое. Под специфическим подразумевается использование веществ, показанных при конкретном заболевании, вызывающем рецидив грыжи. Например, антибиотики используются при инфекциях, противоопухолевые средства — при злокачественных образованиях, а хондропротекторы — при дегенеративных изменениях в дисках.

К основным препаратам специфического лечения относятся:

• нестероидные противовоспалительные средства — помогают уменьшить боль и воспаление, восстанавливая объем движений в поясничной области;
• миорелаксанты — предотвращают мышечные спазмы и контрактуры, снимая болевые ощущения;
• витамины группы B — улучшают кровообращение и нормализуют работу нервной системы;
• корректоры микроциркуляции — положительно влияют на текучесть крови и расширяют сосуды, повышая подачу кислорода;
• антидепрессанты — помогают успокоить нервную систему и снижать тревожность, что создает условия для успешной реабилитации.

При лёгкой и умеренной боли назначают препараты в таблетках, в виде мазей, гелей. Для устранения интенсивных болей выполняют лекарственные блокады с глюкокортикостероидами и местными анестетиками. Инъекции вводят в околопозвоночные ткани, болезненные точки, позвоночный канал под твёрдую спинномозговую оболочку, зону нервного сплетения.

Консервативная терапия

В остром периоде назначают электрофорез, ультрафонофорез лекарственными препаратами, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты, магнитотерапию. Лечебные мероприятия помогают снизить боль, купировать воспаление, улучшить общее самочувствие, восстановить двигательную активность.

Вне периода обострения оздоровительный эффект оказывает такие лечебно-реабилитационные процедуры, как:

Для увеличения промежутков между позвонками, снижения нагрузки на поврежденный диск и ослабления давления выпячивания на близлежащие ткани могут быть полезны процедуры мануальной и тракционной терапии.

• теплотерапия;
• лечение с использованием душа и ванн;
• грязевые процедуры;
• кинезиотейпирование;
• рефлексотерапия;
• миофасциальный массаж;
• электростимуляция.

Важное значение в восстановительном периоде имеет лечебная физкультура. Регулярные упражнения помогают укрепить мышечный корсет, увеличить выносливость мышц и связок, восстановить обмен веществ в тканях и процессы кровообращения, купировать спазм и остаточную боль.

Хирургическое лечение

Удаление грыжевого выпячивания в поясничном отделе выполняют по строгим показаниям. Поводом для операции может служить боль в течение 1.5-3 месяцев, не уменьшающаяся на фоне консервативной терапии, сужение позвоночного канала, сдавление позвоночной артерии. Рецидивы не исключены даже после хирургического удаления диска.

Вопрос об операции решается с хирургом в случае конкретного пациента. Оптимальный метод хирургического лечения определяют с учётом размера грыжевого выпячивания, целостности задней продольной связки и фиброзного кольца, наличия корешкового синдрома.

Хирургическое вмешательство может включать частичное или полное удаление межпозвоночного диска, выполняемое открытым способом (дискэктомия) или с использованием эндоскопического оборудования (микродискэктомия). При необходимости удаляется дужка позвонка (ламинэктомия). В процессе стабилизации позвоночника устанавливаются импланты, фиксирующие позвонки винтами и наружными металлоконструкциями.

К менее травматичным способам удаления поражённого диска с коротким реабилитационным периодом, и минимальным риском осложнений относят:

• нуклеопластика — минимально инвазивное вмешательство, направленное на удаление части пульпозного ядра лазером;
• эндоскопическая микродискэктомия — удаление выпячивания при сохранении целостности диска, что не исключает возможности рецидива;
• внутридисковая электротермальная терапия — разрушение нервных окончаний в диске и восстановление его структуры под действием тепла.

Такие операции наиболее эффективны при небольших размерах грыжи и отсутствии осложнений в виде стеноза позвоночного канала.

Выполнение блокады позвоночника

Помимо внутримышечных и подкожных уколов, быстро доставить необходимый лекарственный препарат к пораженной области позвоночника можно при помощи блокады, которая бывает 2 видов:

Паравертебральная

При этом виде выполнения блокады укол с лекарственным веществом вводится непосредственно в область защемленного нерва через межреберное пространство, не задевая нервно-сосудистый пучок.

Паравертебральная блокада эффективно снимает боли в спине.

Эпидуральная

При эпидуральной блокаде лекарственный препарат вводится локально (в болезненный очаг), через небольшую щель, которая существует между надкостницей и оболочкой спинного мозга. Эпидуральная блокада выполняется только в случае сильной боли, которую не может снять комплексная и симптоматическая терапия позвоночной грыжи.

Любой из видов блокады выполняется только высококвалифицированным врачом с учетом того, что выполнение эпидуральной блокады считается крайне сложным и требует проведения процедуры в специализированном кабинете.

Эпидуральная блокада требует высокого профессионализма

Ошибки при выполнении блокад способны привести к достаточно серьезным осложнениям функциональности опорно-двигательного аппарата. Общий курс лечения составляет 1 раз в течение 7 дней (не более 4 раз). Положительный эффект действия лекарственного препарата после проведенной блокады длится около 2,5 – 3 недель.

Для выполнения блокад применяются:

• Новокаин;
• Лидокаин;
• Дексаметазон;
• комбинированные препараты, в состав которых входит витамин B1.

Важно! Лидокаин и Новокаин относятся к анестетикам, поэтому обладают максимально быстрым действием и способностью купирования практически всех видов боли.

Инфузионное введение лекарственных средств

На ранних этапах заболевания часто назначается капельное введение препаратов, что позволяет высокоэффективно вводить лекарства в систему, действуя на организм постепенно и продолжительно.

Раствор NaCl, использующийся при ифузионном введении лекарственных средств

Выполнение инфузий рекомендуется для получения постоянной концентрации лекарственного раствора в крови пациента, а В качестве экстренного способа оказания помощи, при невозможности использования других методик.

Для внутривенного введения часто используются:

• Дексаметазон, Спазган, Анальгин и другие средства, снимающие боль в кратчайшие сроки;
• капельное введение Винпоцетина, который нормализует кровоток и снижает риск стагнации воспалительного процесса;
• Эуфиллин, активно применяемый при грыжах, обладающий противовоспалительными и обезболивающими свойствами;
• для снятия боли в корешках назначается Актовегин;
• Трентал используется для улучшения кровообращения в сжатом нерве; может вводиться в течение 24 часов при выраженной симптоматике.

Для инфузионного введения можно использовать комбинации из миорелаксантов, противоотечных и противовоспалительных препаратов. Продолжительность и объем медицинского вмешательства определяется лечащим врачом.

Рекомендации для больных, перенесших операцию по удалению грыжи межпозвонкового диска

Процесс реабилитации занимает от 3 месяцев до 1 года после операции в зависимости от ее сложности. После 6 месяцев пациентам рекомендуется продолжать занятия на реабилитационном оборудовании под контролем врача ЛФК или инструктора с целью профилактики рецидива грыжи межпозвонкового диска, для чего индивидуально подбирается комплекс упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.

Восстановительный период проходит под наблюдением врача невролога, который назначает курс медикаментозной терапии, рекомендует консультации других специалистов для более эффективного лечения.

Ранний реабилитационный период (от 1-ого до 3-х месяцев).

1. В течение 3-6 недель после операции не сидеть (время зависит от её сложности).
2. Избегать резких и глубоких движений в области позвоночника, наклонов вперед, поворотов и скручиваний в течение 1-2 месяцев после операции.
3. Не водить машину и не сидеть в общественном транспорте в течение 2-3 месяцев после операции (разрешено находиться в положении полулежа как пассажиру).
4. Не поднимать более 3-5 кг в течение 3 месяцев.
5. Избегать катания на велосипеде и занятий игровыми видами спорта (футбол, волейбол, теннис и другие) в течение 3 месяцев после операции.
6. Регулярно разгружать позвоночник, делая перерывы на отдых в положении лежа по 20-30 минут в течение дня.
7. Носить послеоперационный корсет не более 3 часов в день.
8. Рекомендуется отказаться от курения и алкоголя на весь период реабилитации. Интимные отношения не запрещены.

Как только пациенту разрешат начинать ходить, следует проконсультироваться с врачом по лечебной физкультуре для составления программы гимнастики, учитывая характер операции и возможные осложнения. Через месяц после неосложненной операции можно начинать занятия в гимнастическом зале (без тренажеров!) под контролем врача. Плавание в положении на животе также будет полезным.

Через месяц после операции в неосложненных случаях можно приступать к работе (вопрос о сроках и конкретно выполняемой работе решается в каждом случае индивидуально с лечащим врачом).

Поздний реабилитационный период (3-6 месяцев).

1. Не рекомендуется поднимать более 5-8 килограмм, особенно без предварительной разминки, избегать прыжков с высоты и длительных поездок на автомобиле.
2. Когда вы выходите на улицу в плохую погоду, такую как ветер, дождь или холод, рекомендуется надеть утепляющий пояс на поясницу.
3. Длительное использование корсета не является рекомендованным, чтобы избежать ослабления длинных мышц спины.

В этот период можно осторожно под контролем врача ЛФК начинать формирование мышечного корсета, занимаясь упражнениями на укрепление мышц спины.

После 6 месяцев и не реже 2-х раз в год рекомендуется проходить курс массажа, физиотерапии и щадящей мануальной терапии на все отделы позвоночника.

Совершая выбор в пользу здорового образа жизни, отказываясь от курения и включая регулярные занятия спортом, такие как плавание и посещение бани, а также ограничивая подъем тяжестей, можно существенно снизить вероятность развития межпозвонковых грыж.

Для профилактики боли в спине следует избегать: стрессов, переохлаждений, длительного монотонного труда в вынужденной позе, поднятие тяжестей, резких движений на холодные, не разогретые мышцы, появления избыточного веса тела.

На любом этапе реабилитации можно включить в комплекс реабилитационных мероприятий иглорефлексотерапию и физиотерапию.

Рекомендуемый комплекс упражнений (через месяц после операции)

• Начинайте с выполнения от 1 до 5 повторений каждого упражнения дважды в день, постепенно увеличивая количество повторений до 10.
• Упражнения следует выполнять медленно и осторожно, избегая резких движений. Если вы почувствуете дискомфорт или боль, отложите это упражнение на некоторое время. Если неприятные ощущения сохраняются, стоит обратиться к врачу.
• Интенсивность нагрузки должна зависеть от вашего самочувствия. При появлении боли следует уменьшить нагрузку.

Упражнение 1. Лечь на спину. Медленно согнуть ноги в коленях и прижать к груди, почувствовать напряжение в ягодичных мышцах. Расслабить ягодичные мышцы. Держать ноги согнутыми в течение 45-60 секунд, затем медленно их выпрямить.

Упражнение 2. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки на полу в разные стороны. Приподнять таз над полом и удерживать в течение 10-15 секунд. Довести время удерживания до 60 секунд.

Упражнение 3. Лягте на спину, руки за головой, ноги согнуты в коленях. Поворачивайте ноги поочередно в правую и левую стороны, касаясь коленом пола, держите верхнюю часть тела в плоскости. Удерживайте ноги в повороте до 60 секунд.

Упражнение 4. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки скрестить на груди, подбородок прижать к груди. Напрягая мышцы брюшного пресса, согнуться вперед и удерживаться в таком положении 10 секунд, затем расслабиться. Повторить от 10 до 15 раз, постепенно увеличивая число повторений.

Упражнение 5. Исходная позиция — на руках и согнутых в коленях ногах. Одновременное выпрямление левой ноги и правой руки в горизонтальном положении, зафиксируйтесь на 10-60 секунд. Затем повторите для правой руки и левой ноги.

Упражнение 6. Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, лежат около головы. Выпрямляя руки, поднимите верхнюю часть тела и голову вверх, прогнувшись в поясничной области, при этом бедра не отрывайте от пола. Удерживайтесь в таком положении в течение 10 секунд. Опуститесь на пол и расслабьтесь.

Упражнение 7. Исходное положение лежа на животе, кисти рук под подбородком. Медленно, невысоко, поднимайте прямую ногу вверх, не отрывая таза от пола. Медленно опустите ногу и повторите с другой ногой.

Упражнение 8. Исходная позиция: встаньте на одну ногу, вторую ногой, выпрямленной, поместите на стул. Наклоняясь вперед, согните ногу, лежащую на стуле, и удерживайтесь в этом положении 30-45 секунд. После этого снова выпрямитесь и вернитесь в исходное состояние.

Классификация инъекционных препаратов

Все лечение можно поделить на симптоматическое, патогенетическое и комплексное. Патогенетическое включает в себя препараты, которые действуют непосредственно на звенья механизма развития заболевания. Симптоматическое позволяет уменьшить выраженность проявлений болезни, а комплексное работает в обе стороны.

Инъекционные лекарства, использующиеся в терапии межпозвонковой грыжи, обладают в основном комплексным или патогенетическим действием. В их число входят нестероидные и стероидные противовоспалительные средства, наркотические и ненаркотические анальгетики, хондро-, ангио- и нейропротекторы, миорелаксанты, витамины, витаминоподобные вещества, ингибиторы холинэстеразы. Разберем отдельно каждую группу.

НПВС

Нестероидные средства обладают выраженным противовоспалительным и болеутоляющим эффектом, они хорошо снимают отек тканей. Сюда относятся:

• кетопрофен (Кетонал, Кетоквин, Флексопрофен, Айнил);
• декскетопрофен (Дексалгин);
• кеторолак (Кетанов, Кеторол);
• диклофенак (Диклоберл, Диклофенак);
• теноксикам (Тексамен, Тексаред);
• мелоксикам (Мовалис, Ревмоксикам);
• лорноксикам (Ксефокам);
• индометацин;
• коксибы (Целебрекс, Целекоксиб, Эторикоксиб).

Эти уколы при межпозвонковой грыже используются для быстрого облегчения состояния больного и устранения воспалительной реакции. Их назначают разово, по необходимости, или курсом, на протяжении 3-5 дней. В дальнейшем рекомендуется замена на таблетированную форму под прикрытием ингибиторов протонного насоса (омепразол, пантопразол).

Вам помогут наши врачи

Доктор Давидович Валерий Владимирович

Главный врач, врач-травматолог-ортопед (приём взрослых), врач-физиотерапевт, вертебролог, алгологСамара и Тольятти

Доктор Толмачёв Михаил Александрович — заместитель главного врача, травматолог-ортопед, подолог, вертебролог в Самаре и Тольятти.

Майстер Алина ЮрьевнаВрач-невролог, вертебролог, иглорефлексотерапевтСамара

Ли Андрей ВячеславовичВрач-невролог, вертебрологТольятти

Стероидные противовоспалительные средства

Когда основное лечение не приносит результата или заболевание осложняется, врачами могут быть назначены стероиды. Самостоятельное использование этих препаратов без рекомендаций специалиста недопустимо из-за риска серьезных побочных эффектов. Однако такие инъекции эффективно устраняют боль, воспаление и отек.

Чаще всего применяют:

• дексаметазон;
• преднизолон;
• метилпреднизолон.

Ненаркотические и наркотические анальгетики

Самый распространенный укол в позвоночник при грыже поясничного отдела — литическая смесь, содержащая анальгин и димедрол. Анальгин — представитель группы ненаркотических анальгетиков — селективно блокирует циклооксигеназу и повышает порог болевой чувствительности. А вот противовоспалительный эффект по сравнению с НПВС у него выражен незначительно, поэтому к нему добавляют димедрол, который оказывает противоотечное действие и снижает уровень воспаления. Оба вещества потенцируют, то есть усиливают эффекты друг друга.

Литическую смесь назначают в том случае, когда больному категорически противопоказаны НПВС. Некоторые пациенты лучше переносят комбинацию анальгин+димедрол, чем тот же диклофенак. Это связано с успокоительным действием димедрола. Что касается наркотических анальгетиков, их разово применяют в особо сложных случаях, при невыносимых болях в спине, в послеоперационный период. Чаще всего из этой группы назначают промедол или фентанил.

Миорелаксанты

Данная группа лекарственных средств действует непосредственно на позвоночные мышцы, расслабляя их и устраняя избыточное давление на нервные корешки, что помогает снизить интенсивность болевых ощущений. Часть миорелаксантов обладает сосудорасширяющим действием — это позволяет дополнительно нормализовать кровообращение в патологически измененной зоне. В составе Мидокалма также присутствует лидокаин, обладающий местным обезболивающим эффектом.

К миорелаксантам относятся:

• толперизон (Мидокалм, Калмирекс, Толизор);
• баклофен (Баклосан, Баклофен);
• тизанидин (Сирдалуд, Тизалуд);
• суксаметония йодид (Дитилин).

Хондропротекторы

Если все перечисленные выше лекарственные средства призваны облегчить состояние больного и применяются преимущественно в период обострения, то хондропротекторы назначают на стадии ремиссии. Они способствуют регенерации хрящевой ткани. Курс длится в среднем 10-20 дней, продолжительность эффекта составляет около 3-4 месяцев.

Хондропротекторы обладают следующими действующими свойствами:

• снижают активность ферментов, разрушающих ткани хрящей;
• растворяют мелкие тромбы и липиды, блокирующие кровоток в пораженной области;
• стимулируют синтез коллагена и макромолекул соединительных тканей;
• активизируют выработку гиалуроновой кислоты, необходимой для производства синовиальной жидкости, что улучшает функционирование межпозвонковых суставов;
• повышают устойчивость хондроцитов к воспалительным процессам.

Такие препараты могут содержать соединения гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитина. Различают синтетические хондропротекторы (Артрогистан, Эльбона, Артрадол, Мукосат) и естественного происхождения — на основе растительных компонентов, хрящевой ткани рыб и животных (Алфлутоп, Румалон).Нужно понимать, что инъекции хондропротекторов не могут заменить уколы при грыже позвоночника с обезболивающим действием. Поэтому чаще всего их применяют в комбинации с анальгетиками или НПВП.

Витамины и витаминоподобные вещества

Особенно широко при лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника используются инъекции препаратов группы B — тиамина, пиридоксина, цианокобаламина. Поскольку ставить их необходимо в комбинации, а тройная инъекция нецелесообразна, неврологи и нейрохирурги обычно назначают готовые сочетанные препараты — такие, как Комбилипен, Эллигамин или Мильгамма. Курс длится от 5 до 10 дней.

Витамины способствуют улучшению кровоснабжения и питания нервной ткани, уменьшению дефицитных состояний, участвуют в образовании миелиновых оболочек нейронов, ускоряют обмен веществ и снижают болевые ощущения, возникающие при поражениях периферической нервной системы. Часто в состав инъекционных витаминных комплексов добавляется лидокаин — местный анестетик, помогающий обеспечить обезболивание.

Из витаминоподобных веществ в терапии грыж позвоночника используют тиоктовую кислоту (Берлитион, Октолипен). По характеру воздействия тиоктовая кислота и ее производные схожи с витаминами группы B. Курс лечения составляет от двух до четырех недель, затем возможен переход на пероральную форму.

Ангио- и нейропротекторы

Основные представители этой группы:

1. Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) — антигипоксант и антиоксидант, защищающий мембраны нервных клеток и улучшающий передачу нервных импульсов.
2. Актовегин — препарат, обладающий нейропротективным эффектом, который увеличивает метаболизм и микроциркуляцию, насыщающий ткани кислородом.
3. Церебролизин — регулятор клеточного метаболизма, защищающий нейроны от внешних воздействий и оказывающий нейротрофическую поддержку.

Ингибиторы холинэстеразы

Из этой группы в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в основном используют ипидакрин — Нейромидин, Ипигрикс, Аксамон. Все перечисленные препараты выпускаются в инъекционной и пероральной форме.

Главные функции ипидакрина:

• улучшает проводимость нервных импульсов;
• стимулирует функцию периферической нервной системы;
• усиливает передачу сигналов между нервами и мышцами.

Какой антибиотик в уколах дают после операции грыжи на позвонке

Мы представлены в социальных сетях

Общие принципы лечения и реабилитации пациентов после операций по поводу дегенеративно–дистрофических поражений пояснично–крестцового отдела позвоночника

re>string(5) «22663» 20 ноября 2012

• Кащеев А.А.,
• Гуща А.О. 1,
• Арестов С.О. 1

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Современное состояние хирургии пояснично–крестцового отдела позвоночника

Проблема боли в спине является одной из наиболее актуальных проблем российского и мирового здравоохранения. По оценкам экспертов ВОЗ, именно боли в спине являются второй по частоте жалобой при первичном обращении пациента к врачу и первой в структуре временной нетрудоспособности.

Согласно данным статистики, от 30 до 60% жителей развитых стран время от времени сталкиваются с болями в спине. 75% пациентов с подобной проблемой обращаются к 2-3 специалистам и более, но не всегда добиваются полного избавления от болевого синдрома.

Около 80% всех болей в спине – поясничные, ими могут страдать представители всех возрастных категорий, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет. Таким образом, социально–экономическое значение данной проблемы очень велико.

До настоящего времени происхождение и естественное течение дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника остаются не до конца изученными. Несмотря на значительное число работ, посвященных генетическим, экологическим, социально–бытовым факторам развития симптомокомплекса, часто именуемого «остеохондроз позвоночника», по–прежнему неясно, какие аспекты определяют вероятность развития дегенеративной патологии, а также тяжесть заболевания и степень его влияния на повседневную активность пациента.

Вследствие этого частота развития выраженной патологии позвоночника, приводящей к тяжелой клинической картине и требующей хирургического лечения, по–прежнему высока. Методы оперативного лечения дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника в настоящее время разнообразны, они основаны на принципах минимально инвазивной хирургии.

Спинальная хирургия, находясь на стыке нейрохирургии и ортопедии, имеет в своем арсенале микрохирургические, эндоскопические, перкутанные и транскутанные методики, что позволяет производить оперативные вмешательства с минимальной травматизацией тканей. Кроме того, современные хирургические вмешательства при патологии позвоночника направлены на максимально раннюю активизацию пациента, его быструю социальную и трудовую адаптацию, возвращение к привычному образу жизни.

Так, средняя продолжительность госпитализации после эндоскопического удаления межпозвонковой грыжи составляет 1-3 дня, и многие пациенты могут быть активированы уже через несколько часов после наркоза. Большинство возвращаются к своей деятельности всего через одну неделю после операции.

Отдельного внимания заслуживают современные декомпрессивно–стабилизирующие операции, которые применяются при стенозах, нестабильности, спондилолистезах пояснично–крестцового отдела позвоночника. Рынок транспедикулярных и межтеловых имплантов в настоящее время достаточно широк и постоянно обновляется; активно внедряются новые транскутанные, биодинамические, клеточные технологии.

Эти новшества помогли развенчать многолетние стереотипы как пациентов, так и медицинских работников о том, что операции на позвоночнике являются травматичными и могут привести к инвалидности, что требует длительного времени для восстановления. Эти дни уже остаются позади, активировать пациентов начали проводить на следующий день после операции, а средняя продолжительность госпитализации составляет теперь от 5 до 10 дней.

Успехи спинальной хирургии приводят к неизменному росту из года в год числа оперативных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника. Пропорционально этому увеличивается также число неблагоприятных исходов и осложнений.

Так, среднее число неблагоприятных исходов (рецидивов) после удаления грыжи межпозвонкового диска в последние годы значительно снизилось, однако все же варьирует в пределах от 4 до 6%, по данным разных авторов. После таких хирургических вмешательств существует риск нарастания нестабильности оперированного позвоночного сегмента, сопровождающейся неврологической симптоматикой, что в части случаев может потребовать повторной расширенной операции с установкой стабилизирующей конструкции.

В значительной части (до 80%) случаев осложнения и неблагоприятные исходы спинальных операций являются прямым следствием неверного поведения пациента, его неадекватного отношения к своему состоянию, а также некорректной консервативной терапии, ошибок в построении реабилитационной программы или (что чаще) – полным отсутствием таковой. Проведение современных высокотехнологичных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника предполагает информированность всех специалистов, работающих впоследствии с больным, а также и самого больного об особенностях течения раннего и позднего послеоперационного периода.

Кроме того, большое значение имеет механизм «обратной связи», заключающийся в постоянном контакте пациента с нейрохирургом, неврологом, реабилитологом. К сожалению, данный механизм не всегда адекватно функционирует в условиях реального российского здравоохранения, где звенья оказания помощи больному часто разделены во времени и пространстве.

В результате полноценная послеоперационная помощь и поддержка могут быть оказаны зачастую только в крупных медицинских центрах на базах научных центров и институтов. Таким образом, современные минимально инвазивные хирургические вмешательства по поводу дегенеративно–дистрофических заболеваний пояснично–крестцового отдела позвоночника обладают высокой степенью эффективности и безопасности, доказанной в международных рандомизированных исследованиях с вовлечением различных научных центров.

Информированность врачей и пациентов об этих методах растет с каждым годом в связи с широким распространением нейровизуализации (МРТ, КТ) и, как следствие, успешной диагностикой дегенеративно–дистрофических поражений, в том числе на ранних стадиях развития заболевания. Общие принципы послеоперационной консервативной терапии и реабилитации у пациентов после операций на пояснично–крестцовом отделе позвоночника Независимо от типа проведенной операции, а также особенностей неврологического статуса пациента до и после операции в послеоперационном периоде следует придерживаться следующих принципов ведения пациентов: 1) наличие тесного контакта между нейрохирургом, неврологом и реабилитологом, а также этих специалистов с пациентом; 2) эффективные схемы обезболивающей и противовоспалительной консервативной терапии; 3) ранняя активизация пациента, проведение своевременных и полноценных реабилитационных мероприятий, что особенно актуально у пациентов с дооперационными нарушениями в двигательной и чувствительной сферах, а также с нарушениями походки и самообслуживания; 4) применение методов рациональной психотерапии; 5) своевременное выявление и оценка послеоперационных осложнений; 6) при необходимости – оперативное применение средств нейровизуализации (рентгенография, в том числе с функциональными пробами, компьютерная томография, магнитно–резонансная томография).

С точки зрения дальнейшей физиотерапии и реабилитации имеет смысл выделить послеоперационный период для пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями на три этапа: 1) ранний послеоперационный период (от 7 до 14 дней после операции); 2) поздний послеоперационный период (от 2 до 8 недель после операции); 3) отсроченный послеоперационный период (после 2 месяцев с момента операции). Учитывая особенности самовосстановления после операций на пояснично-крестцовом отделе, рекомендуется проводить лечение пациентов с учетом специфики каждого из этих периодов.

Ранний послеоперационный период Ранний послеоперационный период характеризуется наличием у пациента болевого синдрома той или иной степени выраженности, явлениями отека в области оперативного вмешательства, а также, в ряде случаев, – нарушениями гомеостаза, обусловленными объемом операции, кровопотерей и т.д. Последние изменения нуждаются в обсуждении и коррекции с обязательным участием анестезиолога, проводившего наркоз, а также реаниматологов и могут включать в себя применение коллоидных и кристаллоидных растворов, переливание крови и ее компонентов и т.д.

Антибиотики для профилактики следует назначать в соответствии с рекомендациями данной клиники, учитывая специфику местной микрофлоры и её чувствительность к антибиотикам. Для снятия отека рекомендуется назначение кортикостероидов. Чаще всего назначаемая начальная доза составляет 4 мг трижды в день.

Необходимо постепенное снижение дозы – сначала до 4 мг 2 раза/сут., затем – до 4 мг 1 раз/сут. Кроме того, следует помнить о побочных эффектах препаратов данной группы, в первую очередь о гипергликемии и риске обострения язвы желудка, вплоть до желудочно–кишечного кровотечения (что особенно актуально при продолжительном использовании кортикостероидов).

В силу этих факторов следует уделять особое внимание пациентам с эндокринными нарушениями (сахарный диабет, метаболический синдром), а также с отягощенным язвенным анамнезом. Следует помнить, что обязательным условием терапии кортикостероидами является «прикрытие» их действия препаратами из группы ингибиторов протонной помпы.

Основными препаратами для лечения болевого синдрома в начальной стадии послеоперационного периода являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). На данный момент наиболее востребованы селективные НПВП, которые не влияют на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), что весьма актуально при совместном применении с кортикостероидами.

Суточная доза зависит от степени выраженности болевого синдрома и массы тела пациента. Мы рекомендуем назначать НПВП даже при слабой выраженности или отсутствии болевого синдрома, т.к. процесс отека нервных структур после операции (нервный корешок, дуральный мешок) может протекать несколько суток и часто достигает наибольшей выраженности на 5–7–й день.

По возможности в раннем послеоперационном периоде следует воздерживаться от применения наркотических анальгетиков, особенно у пациентов, в дооперационном периоде испытывавших известную зависимость от лекарственных средств данной группы. В этом случае отсроченная отмена препаратов может способствовать извращению результатов хирургического вмешательства.

Кроме того, значительные преимущества в раннем периоде имеют обезболивающие и противовоспалительные блокады (дуральный мешок, корешковые блокады, блокады фасеточных суставов). В первые 2–3–е сут. после объемных оперативных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника мы рекомендуем пациентам использовать гемостатические препараты, способствующие организации кровяных сгустков в области проведенной операции и предотвращению риска отсроченных осложнений.

При наличии у пациента в дооперационном периоде грубых неврологических нарушений, например, снижения поверхностной чувствительности, нарушений глубокой чувствительности и походки, а также тазовых расстройств, мы рекомендуем назначать еще нейрометаболические препараты, лекарственные средства, улучшающие нервно–мышечную проводимость. Также следует проводить симптоматическую терапию в зависимости от актуальной клинической картины у данного конкретного пациента.

Ранняя активизация пациента подразумевает, что он будет находиться в палате на следующий день после операции, а расширенный палатный режим планируется на 2-3 сутки. Общий режим активности разрешается с 4 дней до окончания госпитализации. Очень важно, чтобы пациенты, перенесшие удаление межпозвонковой грыжи в пояснично-крестцовом отделе (включая эндоскопические вмешательства), использовали полужесткий корсет во время реабилитации.

Его ношение мы считаем обязательным в течение первых 2 нед. после проведенного хирургического вмешательства, т.к. достоверно доказано, что этот метод эффективен для профилактики ранних рецидивов грыж диска – осложнения, составляющего до 2% в структуре всех оперированных больных. Напротив, при отсутствии противопоказаний корсет необходимо снимать в позднем послеоперационном периоде, т.к. его постоянное ношение может способствовать ослаблению мышц пояснично–крестцовой области.

Использование корсета также имеет значение после операций по декомпрессии и стабилизации для пожилых пациентов, страдающих остеопорозом или остеопенией. Мы настоятельно не рекомендуем сидеть в течение первых 2-3 недель после удаления грыжи диска, особенно длительно (например, во время вождения автомобиля), о чем стоит заранее проинформировать пациента.

Ограничения положения сидя после транспедикулярной и межтеловой стабилизации, как правило, не требуется. Реабилитационные мероприятия по вертикализации и восстановлению походки у больных с грубой дооперационной неврологической симптоматикой (парезы, нарушения глубокой чувствительности) следует начинать уже со 2–3–го дня после проведенного хирургического вмешательства.

Поздний послеоперационный период Как правило, в позднем послеоперационном периоде пациент уже находится дома. Мы полагаем, что выписка больного должна происходить как можно раньше при условии клинического выздоровления, достаточного контакта с ним врача или возможности домашнего ухода за ним, а также отсутствия послеоперационных осложнений.

Благодаря содержанию в нем глюкозамина и хондроитина сульфата Терафлекс обладает способностью стимулировать выработку хрящевого матрикса и осуществлять неспецифическую защиту от химического повреждения хряща. Эти факторы помогают снизить послеоперационные воспалительные явления, а также болевой синдром, ускорить регенерацию и восстановление суставного хряща, уменьшить явления рубцеобразования.

Кроме того, Терафлекс имеет способность защищать поврежденный суставной хрящ от метаболических разрушений, вызванных НПВП и синтетическими глюкокортикостероидами, часто применяемыми в послеоперационном периоде, в том числе в значительных дозировках. Благодаря синтезу протеогликана и коллагена II типа Терафлекс в послеоперационном периоде снижает воздействие свободных радикалов на соединительную ткань, а также подавляет активность ферментов, расщепляющих хрящевую ткань (гиалуронидаза, эластаза и т.д.).

Все эти факторы позволяют патогенетически воздействовать на процессы, играющие значительную роль в течении послеоперационного периода. Следует отметить, что Терафлекс, как правило, применяется в течение длительного времени, обладает кумулятивным эффектом, полнота которого достигается примерно через 6 мес. после начала терапии.

Отсутствие побочных эффектов и значимых лекарственных взаимодействий делает его удобным в применении у послеоперационных больных пожилого возраста, а также пациентов, получающих комбинированную терапию. Кроме того, существенно, что Терафлекс оказывает положительное действие не только на оперированный уровень позвоночника, но также способствует лечению дегенеративно–дистрофических процессов в других сегментах, остеоартроза, патологии прочих суставов, часто сочетающейся с остеохондрозом (например, пояснично–крестцового сочленения).

Ранняя выписка из медицинского учреждения помогает уменьшить риски инфекционных осложнений и снижает уровень психоэмоционального стресса, с которым сталкиваются многие пациенты, долго находясь в стационаре. Одним из препаратов, который мы активно используем в поздний послеоперационный период, является Терафлекс.

Общеизвестно, что антидепрессанты не только изменяют фон настроения, но и способны модулировать обезболивающий эффект НПВП. Реабилитационные мероприятия в позднем послеоперационном периоде должны проводиться на дому либо в условиях специализированного стационара.

Если болевой синдром сохраняется, мы рекомендуем продолжать применение НПВП, миорелаксантов и средств, способствующих улучшению нервно-мышечной проводимости и кровообращения. Важное значение также имеет назначение антидепрессантов, особенно для пациентов, склонных к астеновегетативным и невротическим состояниям, находящихся в стрессовом депрессивном состоянии.

По мере уменьшения воспалительных процессов следует добавлять физическую реабилитацию, которая включает гимнастику, плавание, а также физиотерапевтические методы, такие как магнитотерапия, УВЧ и токи Бернара. Отсроченный послеоперационный период на самом деле длится всю жизнь пациента.

Огромное значение имеет ведение пациентом образа жизни, способствующего укреплению мышц поясницы и таза, созданию эффективного мышечного корсета данной области. Доказано, что положительное влияние на состояние позвоночника оказывают занятия плаванием, а также гимнастика, лечебная физкультура.

Возвращение в любительский и, тем более, профессиональный спорт должно происходить под контролем специалиста по спортивной медицине. Необходимо соблюдение ортопедического режима, подразумевающего ограничение сгибания в пояснице, равномерную нагрузку на руки при ношении тяжестей, использование ортопедического матраса.

Как правило, в отсроченный период необходимость в консервативном лечении у пациентов не возникает. Однако при наличии остаточных болей в области поясницы возможно назначение НПВП, миорелаксантов, антидепрессантов и иных медикаментов. Таким образом, только тщательная консервативная терапия и реабилитация способны обеспечить положительные результаты у пациентов, прошедших хирургическое лечение. Поэтому имеет огромное значение не только качество и техника проведенной операции, но и правильное ведение пациента после операции, о чем должны быть осведомлены неврологи и реабилитологи как поликлиник, так и стационаров, а также сами пациенты и их родственники.