Каковы последствия несросшегося закрытого перелома диафиза бедренной кости со смещением

Moc не сросшийся закрытый перелом диафиза бедренной кости со смещением представляет собой серьезную травму, которая часто требует комплексного медицинского подхода. Такой перелом может привести к значительным осложнениям, включая хроническую боль и ограничение подвижности, что делает важным своевременное и качественное лечение.

Для успешного восстановления обычно применяются консервативные методы, такие как иммобилизация, или хирургическое вмешательство, включая репозицию и фиксацию фрагментов кости. Курс реабилитации также играет ключевую роль в восстановлении функции конечности и предотвращении долгосрочных последствий.

Классификация

Классификация

Переломы бедренной кости подразделяются на три раздела в зависимости от места повреждения:

• проксимальный отдел;
• средний (диафизарный) отдел;
• дистальный отдел.

1) Повреждения проксимального отдела бедренной кости. А1 — околосуставной перелом в области вертела, простой через вертельную зону: 1 — по межвертельной линии; 2 — через большой вертел + подробности; 3 — ниже малого вертела + подробности. А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, оскольчатый: 1 — с одним промежуточным фрагментом; 2 — с множественными промежуточными фрагментами; 3 — с распространением более чем на 1 см ниже малого вертела.

A3— околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный: 1 — простой косой; 2 — простой поперечный; 3 — оскольчатый + детализация. В1— околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением: 1 — вколоченный с вальгусом более 15° + детализация; 2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация; 3 — невколоченный.

В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный: 1 — базисцервикальный; 2 — через середину шейки, аддукционный; 3 — чресшеечный с изменением положения. В3 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный: 1 — умеренное смещение с наружной ротацией; 2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией; 3 — значительное смещение + подробности. С1 — внутрисуставной перелом головки с раскалыванием (по Пипкину): 1 — отрыв от места прикрепления круглой связки; 2 — с разрывом круглой связки; 3 — крупный осколок. С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавлением: 1 — задневерхней части головки; 2 — передневерхней части головки; 3 — раскалывание с вдавлением. СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки: 1 — раскалывание и чресшеечный перелом; 2 — раскалывание и субкапитальный перелом; 3 — вдавление и перелом шейки.

2) Повреждения диафизарного отдела бедренной кости. А1 — простой перелом, спиральный: 1 — подвертельный сектор; 2 — средний сектор; 3 — дистальный сектор. А2 — простой перелом, косой (>30°): 1 — подвертельный сектор; 2 — средний сектор; 3 — дистальный сектор. А3 — простой перелом, поперечный (<30°): 1 — подвертельный сектор; 2 — средний сектор; 3 — дистальный сектор.

В1— клиновидный перелом, спиральный клин: 1 — подвертельный отдел; 2 — средний отдел; 3 — дистальный отдел. В2— клиновидный перелом, клин от сгибания: 1 — подвертельный отдел; 2 — средний отдел; 3 — дистальный отдел. В3— клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп: подвертельный отдел; средний отдел; дистальный отдел.

С1 — сложный перелом, спиральный + подробности для всех подкатегорий: 1. с двумя промежуточными фрагментами; 2. с тремя промежуточными фрагментами; 3. более трёх промежуточных фрагментов. С2 — сложный перелом, сегментарный: 1. с одним промежуточным сегментарным фрагментом + подробности; 2. с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + подробности; 3. с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + подробности. СЗ — сложный перелом, иррегулярный: 1 — с двумя или тремя промежуточными фрагментами + подробности; 2 — с раздроблением на ограниченной области; 3 — с распространённым раздроблением (>5 см) + подробности.

3) Повреждения дистального отдела бедренной кости. А1 — околосуставной перелом, простой: 1 — отрыв апофиза + подробности; 2 — метафизарный косой или спиральный; 3 — метафизарный поперечный. А2 — околосуставной перелом, метафизарный клиновидный: 1 — интактный + подробности; 2 — фрагментированный, латеральный; 3 — фрагментированный, медиальный.

A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный: 1 — с расколотым промежуточным фрагментом; 2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза; 3 — неправильной формы, распространяющийся на диафиз. В1 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный: 1 — простой, через вырезку; 2 — простой, через нагружаемую поверхность; 3 — оскольчатый.

В2— неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный: 1 — простой, через вырезку; 2 — простой, через нагружаемую поверхность; 3 — оскольчатый. В3— неполный внутрисуставной перелом, фронтальный: 1 — перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка; 2 — перелом задней части одного мыщелка + детализация; 3 — перелом задней части обоих мыщелков. С1— полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой: 1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением; 2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением; 3 — Т-образный эпифизарный. С2— полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый: 1 — интактный клин + детализация; 2 — фрагментированный клин + детализация; 3 — сложный. СЗ— полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый: 1 — метафизарный простой; 2 — метафизарный оскольчатый; 3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы: на боли, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы. Учитывается механизм травмы. Прямые удары при дорожно-транспортных происшествиях, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, обрушение, а также различные несчастные случаи. Оцениваются величина силы (массa), направление воздействия и область приложения силы.

Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.

Физикальное обследование: Absolutные (прямые) знаки переломов: — деформация бедра; — костная крепитация; — патологическая подвижность; — обнажение костных отломков из раны; — укорочение конечности.

Относительные (косвенные) признаки переломов:- боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации); — симптом осевой нагрузки – усиление локализованной боли при нагрузке конечности по оси; — наличие припухлости (гематомы); — нарушение (отсутствие) функции конечности. Наличие даже одного абсолютного признака дает основание ставить диагноз перелома. Симптомы костной крепитации и патологической подвижности следует проверять осторожно, при явных признаках перелома – не проверять!

Лабораторные исследования: отсутствуют

Инструментальные исследования:

• рентгенография в двух проекциях;
• компьютерная томография — при переломах проксимального отдела;

в случае наличия сопутствующих заболеваний

Лечение переломов диафиза бедренной кости

Основной метод лечения при таких переломах — оперативный. Переломы диафиза бедра с короткой косой или поперечной линией перелома в средней трети лучше всего стабилизировать металлическим стержнем с рассверливанием костномозгового канала. после репозиции отломков по проводнику рассверливают костно-мозговой канал и вводят соответствующих размеров стержень.

В случаях оскольчатых переломов целесообразно применять остеосинтез с использованием блокированного стержня или широкой пластины. Такой подход предполагает закрытую репозицию перелома с помощью дистрактора, без отделения фрагментов от мягких тканей и повреждения надкостницы.

Крупные фрагменты целесообразно фиксировать с помощью кортикальных винтов. вначале фиксируют к основным отломкам кортикальными винтами, после чего перелом стабилизируют широкой металлической пластиной. Пластину сначала фиксируют к проксимальному отломку 1–2 винтами, вводимыми в круглые отверстия, затем к дистальному отломку винтом через продолговатое отверстие. При наличии возможности создают компрессию по линии перелома.

Для обеспечения кровоснабжения надкостницы используются пластины с ограниченным контактом и возможностью блокирования шурупов (LCP). Также может быть применен интрамедуллярный стержень с бедренным винтом или стержень с авторотационным механизмом.

Средний срок восстановления трудоспособности после остеосинтеза диафиза бедренной кости 3–4 месяца.

Диафизарные переломы бедра

Бедренная кость (os femoris) – одна из самых прочных костей в человеческом скелете. Компактная костная ткань диафиза и трабекулы внутри кости способны выдерживать значительные нагрузки. Благодаря этому, диафизарные переломы составляют примерно 1-2% от общего числа переломов скелета, достигая 5% среди всех переломов бедра, а эпидемиология показывает от 15 до 21 случая на 100 тыс. населения в год. Изолированные переломы только диафиза, без повреждения шейки, головки и дистальных структур, встречаются примерно в 20% случаев травматических повреждений бедренной кости.

Опасность таких травм заключается в риске тромбоэмболических явлений вследствие попадания в кровеносное русло жировой ткани из полости трубчатой бедренной кости. Также существует риск массивной кровопотери из-за повреждения отломками артериальных сосудов.

Анатомическая характеристика. Диафиз, представляющий собой тело бедренной кости, определяется как участок между линией, находящейся на 5 см дистальнее малого вертела и на 5 см проксимальнее медиального надмыщелка. Это трубчатая кость, внутри которой расположены костный мозг и жировые ткани. Она несколько искривлена вперед (антекурвация) и наружу (по варусному типу). Выраженность искривления индивидуальна и может варьироваться у разных людей.

На всем протяжении, диафиз бедра укутан в плотный мышечный корсет, что, в случае перелома, приводит к частому смещению отломков. Костная ткань имеет собственные питающие сосуды, отходящие от глубокой бедренной артерии. По задней поверхности тела os femorisпроходит сосудисто-нервный пучок.

Из-за анатомических особенностей, переломы диафиза бедренной кости часто приводят к нарушению нервной функции в дистальных отделах нижней конечности. Высокий риск повреждения сосудов может угрожать кровопотерей и нарушением питания костной ткани, что затрудняет сращивание отломков.

Механизм травмы

Нарушения целостности тела os femoris обычно происходят под воздействием прямого физического воздействия. Чаще всего повреждающие факторы имеют высокую энергию, но у людей старше 60 лет с признаками остеопороза перелом может произойти также при низкоэнергетическом воздействии. Кроме того, патологические процессы в костной ткани (опухоли, нарушения васкуляризации) также могут вызывать низкоэнергетические повреждения.

Прямые травмы:

• дорожно-транспортные происшествия;
• падение с высоты (у пожилых — даже с высоты собственного роста);
• огнестрельные ранения конечностей;
• угрозы насилием — удары палкой, битой или трубой;
• падение на твердую поверхность — бордюр, ступенька.

Непрямые травмы часто возникают в результате скручивания (например, борьба или подворачивание ноги). Известны редкие случаи стрессовых переломов у спортсменов и военнослужащих.

Разновидности травм Классификация переломов диафиза бедра основана на нескольких критериях.

Локализация линии перелома:

• Вершина — подвертельные перешеечные или подперешеечные переломы. Проксимальный отломок уводится наружу под тягой мышц, а дистальный смещается вовнутрь и поднимается.
• Средний — смещение отломков происходит во фронтальной и поперечной плоскостях, минимальны ротационные смещения.
• Нижний — надмыщелковый. Дистальный фрагмент смещается назад, а проксимальный — вовнутрь.

Характеристика линии отлома:

• поперечный;
• косой;
• оскольчатый, с образованием фрагмента в виде «бабочки».

Общепринятая классификация AO/ASIF выделяет следующие типы повреждений:

1. Простые, с одной линией перелома. Сюда входят спиральные (32A1), косые (32A2) и поперечные (32A3) переломы.
2. Клиновидные, когда образуются три фрагмента. Эти могут быть клиновидными (32B1), со сгибательным клином (32B2) и фрагментированными клиновыми (32B3).
3. Сложные, с подтипами спирального (32C1), сегментарного (32C2) и многооскольчатого (32C3) переломами.

Любое нарушение целостности бедренной кости опасно. У пострадавшего может развиться болевой шок, массивная кровопотеря из-за повреждения артериальных стволов. Тем важнее провести быструю, правильную диагностику и оказать пациенту необходимую помощь.

Признаки перелома

Визуально установить факт перелома нетрудно. Кроме того, что человек сообщает о травматическом эпизоде (если находится в сознании), обращают на себя внимание внешние признаки перелома диафиза бедренной кости:

• резкая болезненность при нажатии и попытках движения ногой, аномальная подвижность ноги;
• укорочение и деформация пострадавшего конечности, особенно в положении лежа, где наружная часть стопы касается постели;
• выраженный отек и припухлость в области повреждения линии перелома.

Не следует интенсивно пальпировать ногу для проверки симптома крепитации, так как это может привести к захвату мягких тканей между отломками и их травматизации.

Нередко, наряду с симптомами диафизарного перелома os femoris, отекает и опухает коленный сустав. Происходит так из-за растяжений и разрыва связочного аппарата дистального отдела бедра.

Чтобы не упустить повреждение сосудисто-нервного пучка, необходимо проверить наличие пульсации артерий стопы и попросить пациента пошевелить пальцами ноги.

Рентгенологическое обследование в двух проекциях обязательно. Его, как правило, хватает, чтоб верифицировать диагноз и составить план лечения.

Лечение

Перелом диафиза бедренной кости могут лечить консервативным путем и с помощью хирургического вмешательства. Выбор тактики определяется тяжестью травмы.

Консервативный подход

При простых переломах, использовать гипсовую повязку без применения других методик не перспективно. Чего не скажешь о скелетном вытяжении с фиксацией тянущего груза к бугристости большеберцовой кости или к мыщелкам бедренной на стандартной шине Беллера.

Если линия перелома располагается в верхней трети бедра, конечность следует закрепить в отведенном положении. При переломах диафиза бедренной кости в средней трети необходимость в отведении или приведении отсутствует.

Накладывать скелетное вытяжение, когда линия перелома расположена в нижней трети бедренной кости, нужно с такими особенностями:

• нога сгибается в колене под прямым углом;
• груз фиксируется к мыщелкам бедренной кости по биссектрисе угла между осями голени и бедра;
• Под дистальным отломком располагается широкий валик из ваты и марли.

Процесс вытяжения продолжается от шести до восьми недель, после чего наносится гипсовая повязка на основе коксита, которая держится от трех до трех с половиной месяцев.

К сожалению, консервативное ведение таких травм связано с длительным постельным режимом, риском развития контрактур и атрофии мышц. Из-за этого, стоит рассмотреть применение раннего остеосинтеза.

Хирургическое вмешательство

Является приоритетным, когда пациенту нужно обеспечить раннюю мобильность: пожилой возраст, пациенты с политравмой.

Наименее травматичный способ – фиксация с использованием стержневого аппарата вне фокуса повреждения.

Для лечения подвертельных или надмыщелковых переломов тела бедренной кости, лучше устанавливать угловую пластину или динамический винт DSC с накладкой.

Для повреждений средней части диафиза рекомендуется использовать экстрамедуллярный остеосинтез с пластиной или интрамедуллярный с использованием штифта. Перед установкой штифта может понадобиться рассверлить костномозговой канал для его выравнивания, поскольку os femoris имеет естественное изгибание.

Риски и реабилитация

К перечисленным проблемам, которые могут возникнуть во время процесса восстановления, относятся:

• редкие случаи формирования ложного сустава;
• инфекционные осложнения;
• переломы имплантатов;
• затяжное срастание, вызванное повреждением питающих артерий или остеопорозом;
• контрактуры в области колена.

Однако, при сохраненной способности кости к регенерации, лечение переломов тела бедренной кости проходит без осложнений. Нужно стараться как можно раньше начать движения ногой, но при этом не перегружать ее, чтоб избежать перелома импланта.

Решение о том, когда пациент может полностью нагружать ногу, принимается индивидуально.

Чем тяжелее был перелом тела бедренной кости, чем выше была энергия повреждения, тем больше усилий придётся затратить на восстановление.

Практически отсутствуют показания для консервативного подхода при переломах тела бедренной кости. Любые такие переломы требуют оперативного вмешательства. Исключение составляют лишь небольшие дети, у которых существует возможность хорошего срастания в течение нескольких недель, а во время дальнейшего роста кости могут исправить оставшиеся смещения.

Если речь идёт о подростках и о взрослых – это всегда операция. Принято оперировать даже тогда, когда соматическое состояние пациента не очень хорошее. Речи о том, что каждый перелом бедра должен быть прооперирован экстренно, нет, однако бедро должно быть фиксировано быстро. Если соматический статус пациента не позволяет сразу же выполнить окончательную фиксацию, то устанавливается аппарат внешней фиксации. Это стационарная травма, и она требует хирургического вмешательства.

• Минимально инвазивный остеосинтез с помощью гвоздя

Нельзя допускать никаких угловых или сокращенных деформаций кости, так как это может привести к хромоте и проблемам с соседними тазобедренными и коленными суставами. Однако необходимость в точной анатомической репозиции «зубец в зубец» при каждом переломе бедра не является обязательной. Хирург стремится сохранить длину и ось бедра (т.е. избежать угловых смещений) и предотвратить ротационные смещения.

Золотым стандартом лечения переломов тела бедренной кости является интрамедуллярный остеосинтез. Травматологи-ортопеды Ильинской больницы чаще всего применяют именно минимально инвазивный остеосинтез гвоздём. Введение гвоздя через коленный сустав называется ретроградным введением, введение через вертельную зону – антеградным введением.

Для нормальной работы бедра важно правильно восстановить ось кости. Длина должна быть восстановлена с точностью, допускается укорочение не более чем на один сантиметр. Осевая деформация не должна превышать 5° и аналогично ротация также не должна превышать 5°.

Важнейший плюс этого хирургического доступа в том, что сохраняется периостальный (поступающий из окружающих мягких тканей) кровоток, травма окружающих мягких тканей минимальна. Малоинвазивная операция дает хороший косметический эффект: один небольшой шрам в том месте, где водится гвоздь и 3 — 5 рубчиков размером до 1 см в местах, где вводятся винты (для того, чтобы не было ротационных смещений, через гвоздь должны быть проведены винты). Даже при переломах обеих ног, при переломах с большим количеством отломков пациент после операции сразу же может ходить, пользуясь гвоздями как эндопротезами. Функция конечности восстанавливается очень быстро. Сильного болевого синдрома после операции практически никогда не бывает.

• Показания к остеосинтезу с использованием пластины

В 90% случаев при операциях на бедре применяются гвозди. Тем не менее, иногда хирургам требуется использование пластин. Такой тип операции может потребовать большего разреза, хотя в большинстве случаев пластины устанавливаются с минимальной инвазивностью. Пластина применяется, когда перелом бедра сопровождается переломом таза в области вертлужной впадины.

При сочетании переломов диафиза бедра и шейки бедра тоже применяется пластина. Открытые зоны роста тоже являются показанием к установке пластины. Существуют специальные детские гвозди, тем не менее считается, что массивными гвоздями проходить через зоны роста у подростков и детей не нужно.

Показанием для использования пластин также является наличие политравмы, когда наблюдаются тяжелые формы жировой эмболии. Остеосинтез с пластиной предпочтителен при сочетании переломов бедра и позвоночника. Установку пластины необходимо выполнять, если у пациента имеется сочетание перелома бедра и повреждения сосудов.

Для того, чтобы сосудистые хирурги смогли начать свою работу, надо вначале стабилизировать кость. Делается один доступ и для сосудов, и для бедра. Хирурги-ортопеды быстро ставят пластину на бедро, а сосудистые хирурги тут же приступают к восстановлению кровотока. Беременность является противопоказанием для интрамедуллярного остеосинтеза, поскольку он предполагает длительное использование рентгена. При тяжёлых формах ожирения также ставят пластину, поскольку точку введения гвоздя найти проблематично.

Чем тяжелее травма и больше энергия повреждения, тем сложнее будет восстановление. Реабилитологи Ильинской больницы применяют широкий спектр современных методов для восстановления функций после перелома тела бедренной кости. В этот процесс входят лечебная физкультура, массаж и различные виды аппаратной физиотерапии.

Для каждого пациента составляется индивидуальная программа, учитывающая его потребности и индивидуальные особенности. Реабилитологи в содружестве с оперировавшим хирургом и врачами общей практики делают процесс восстановления максимально быстрым и эффективным. Реабилитацию можно проходить как в условиях стационара, так и на амбулаторной основе.

Симптомы перелома диафиза бедра

• Болевые ощущения;
• Отечность;
• Гематомы;
• Ограниченная подвижность;
• Кровотечения;
• Невозможность опираться на ногу;
• Деформация сустава;
• Учвшенный пульс, пониженное артериальное давление;
• Укорочение бедренной кости;
• Болезненная пальпация;
• Патологическая подвижность.

Для корректного лечения необходимо определить степень повреждения и получить полное представление о расположении отломков – для этого требуются рентгенограммы в двух проекциях.

Лечение

При лечении переломов диафиза бедра не существует единой тактики. Врач учитывает степень локализации перелома.

В любом случае лечение должно начинаться без задержек:

• Пациенту вводят обезболивающее, сердечное средство и морфин.
• Применяются остеосинтез или скелетное вытяжение.

Вытяжение проводится на ортопедической кровати. Конечности придают нужное положение при помощи ортопедических подушек и подвешивающих петель. Вправление отломков проходит за 2-4 дня. Скелетное вытяжение требует более длительного периода – дот полутора месяцев, после чего используют клеевое вытяжение на бедро и голень. При поперечных и косых переломах проводят оперативное лечение с использованием металлического штифта.