Клиническая фармакология гепатопротекторов: эффективное лечение холецистита

Гепатопротекторные препараты играют важную роль в клинической фармакологии при лечении холецистита, так как они помогают защитить печень от повреждений и способствуют её восстановлению. Эти средства улучшают метаболические процессы в печени и нормализуют функции желчевыводящей системы, что особенно важно при воспалительных заболеваниях желчного пузыря.

При использовании гепатопротекторов в терапии холецистита важно учитывать индивидуальные характеристики пациента и возможные сопутствующие заболевания. Правильный выбор препарата может значительно улучшить общее состояние пациента и ускорить процесс выздоровления, однако их применение должно быть дополнено диетотерапией и другими методами лечения для достижения максимальной эффективности.

Классификация

Клиническая типология

На сегодняшний день не существует единой классификации хронического холецистита. Наиболее детальной считается схема Я. С. Циммермана.

В зависимости от причин и механизмов развития: 1. Бактериальная 2. Вирусная 3. Паразитарная 4. Немикробная (асептическая, иммуногенная).

Аллергический6. «Ферментативный»7. Невыясненной этиологииПо клиническим формам1. Хронический бескаменный холецистит2. С преобладанием воспалительного процесса3. С преобладанием дискинетичеких явлений4. Хронический калькулезный холециститПо типу дискинезий1.

Проблемы с функциональной активностью желчного пузыря: — Гиперкинез желчного пузыря — Гипокинез, при этом тонус остается неизменным (нормотония) или снижен (гипотония). 2. Дисфункция тонуса сфинктеров желчевыводящих путей: — Гипертонус сфинктера Одди — Гипертонус сфинктера Люткенса — Гипертонус обоих сфинктеров. По типу течения: 1.

Редко рецидивирующий (благоприятный прогноз) 2. Часто рецидивирующий (упорное течение) 3. Постоянное (монотонное) течение 4. Маскирующий (атипичное течение). По стадиям заболевания: 1. Фаза обострения (декомпенсация) 2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация).

Фаза ремиссии (компенсация — стойкая, нестойкая)Основные клинические синдромы1. Болевой2. Дисептический3. Вегетативной дистонии4. Правосторонний реактивный (ирритативный)5.

Предменструальное напряжение. 6.

Солярный. 7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный). 8.

Невротический, неврозоподобный. 9. Аллергический. Степени тяжести: 1. Легкая 2. Средней тяжести 3. Тяжелая. Осложнения: 1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит) 2. Заболевания органов пищеварительного тракта.

Реактивный гепатит4. Перихолецистит5.

Хронический дуоденит и перидуоденит6. Хронический дуоденальный стаз7.

Прочие. Клинические формы хронического калькулезного холецистита. Торпидная форма:

— отсутствие болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспептические явления;

— редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купирующиеся болевые приступы, длительные периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами.

Болевая приступообразная форма:

— нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Отмечаются постоянные, умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;

— Частые приступы (1-2 раза в месяц), которые быстро проходят, но также могут быть длительными и труднопрекращаемыми, сопровождаются вегетативной реакцией. В межприступные периоды продолжаются боли в правом подреберье и диспептические симптомы;

— частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.

Осложнения: 1. Атония желчного пузыря; 2. Перихолецистит; 3. Сморщенный желчный пузырь; 4. Водянка желчного пузыря; 5. Холедохолитиаз, механическая желтуха; 6. Холецистит; 7. Папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка; 8. Желчные свищи, кишечная непроходимость; 9. Билиарный панкреатит; 10. Билиарный гепатит, цирроз печени; 11. Острый холецистит: — Эмпиема желчного пузыря; — Околопузырный инфильтрат; — Околопузырный абсцесс; — Перфорация желчного пузыря, перитонит.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:- АлТ, АсТ, билирубин- Кал на я/г- ФлюорографияДиагностические критерииЖалобы и анамнезБоль:

1) Переменная по длительности или постоянная ноющая, тупая боль, чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье, не зависящая от приема пищи;

2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;

3) приступ желчной колики:

— острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин;

— иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер;

— Может возникнуть внезапно, чаще вечером или в ночное время, после неправильного питания или физической и эмоциональной нагрузки, часто у женщин связано с менструальным циклом;

— вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;

— Боли могут повторяться.

Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервнорефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений.

Рвота. Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.

Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи, происходящие из-за затрудненной проходимости общего желчного протока: конкременты, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной головкой поджелудочной железы.

Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период:- постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;- тошнота;- изжога;- постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;- отрыжка воздухом или пищей;- снижение аппетита;- неустойчивый стул со склонностью к запорам;Физикальное обследование:

— объективно во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна;

— пальпаторно в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность, также болезненность в точке Маккензи (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой); Боаса (на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка); Мюсси (в правая надключичная область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы); Бергмана (место выхода глазничного нерва под правой орбитой и другие);

— симптомы: Мерфи — болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе; Кера — боль в правом подреберье во время глубокого вдоха; Алиева — появление наряду с локальной болезненностью при пальпации в точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю; Айзенберга I – удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря;

— Симптомы раздражения брюшины не наблюдаются;

— пальпация и перкуссия позволяют выявить у некоторых больных участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. Иногда может определяться и симптом локальной мышечной защиты;

— У пожилых людей при интенсивных болях могут проявляться гемодинамические расстройства: цианоз, снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма;

— иногда выявляется субиктеричность склер, мягкого неба и кожных покровов;

— при закупорке камнем общего желчного протока или его ущемлении в ампуле большого дуоденального сосочка развивается механическая желтуха (кожный зуд, моча «цвета пива», ахоличный кал);

— Возможны повышение температуры, легкий или умеренный озноб.

Инструментальные исследования

— УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении

процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи;

— Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней;

— Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются высокоинформативными, но затратными диагностиками. Они помогают выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, а также патологии головки поджелудочной железы и печени;

— Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь»;

— Обзорная рентгенография правого подреберья, как метод диагностики желчнокаменной болезни, в настоящее время не имеет самостоятельной значимости. Она может лишь выявить рентгенопозитивные конкременты (чаще всего щелочные).

Показания для консультации специалистов:- хирург с целью уточнений к показанию хирургическому лечению;- онколог – при выявлении образования желчного пузыря и желчевыводящих путей;

— психотерапевт – при наличии симптомов психопатии, лабильности характера, синдрома психо-эмоционального перенапряжения.

Лабораторная диагностика

Лабораторные анализы:

— общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, незначительное увеличения СОЭ;

— общий анализ мочи чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);

— биохимические показатели – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови;

— иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз;- кал на я/г трижды;- копрологическое исследование.

Гепатопротекторы в комплексной терапии желчнокаменной болезни у детей

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: желчнокаменная болезнь у детей, нарушенное питание, процессы пищеварения, Гепабене, Хофитол, Энтеросан

Статья посвящена патогенетическому обоснованию необходимости применения гепатопротекторов у детей с желчнокаменной болезнью. Особое внимание уделено собственному опыту применения гепатопротекторов в педиатрической практике. Обоснована необходимость выбора гепатопротектора с учетом механизма его действия. Показаны преимущества применения гепатопротекторов метаболического действия при желчнокаменной болезни у детей.

Рис. 1. Факторы, влияющие на возникновение желчнокаменной болезни у детей. Рис. 2. Назначение гепатопротекторов в зависимости от степени нарушений формирования желчи. Рис. 3. Механизм действия гепатопротекторов Гепатосан и Энтеросан.

Последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваний билиарного тракта, включая желчнокаменную болезнь (ЖКБ), как у взрослых, так и у детей. По данным разных авторов, у детей частота функциональных нарушений сфинктера Одди, желчных путей и желчного пузыря варьирует от 18 до 53%, ЖКБ – от 0,1 до 1%, аномалий развития – от 38 до 41% [1–3]. По прогнозам, в ближайшие годы сохранится рост заболеваний билиарной системы, обусловленных как дисфункциональными расстройствами желчных путей, так и метаболическими нарушениями печени.

Несмотря на широкую распространенность этих заболеваний, их лечение у детей сопряжено с определенными трудностями. Речь, в частности, идет о возрастных особенностях и сложностях дозирования препаратов из-за отсутствия детских форм. С патогенетических позиций наиболее обоснованными для коррекции обменных нарушений печени, нивелирования холестатических процессов и рефлюксных нарушений считаются препараты желчных кислот [4–7]. Однако кроме препаратов, влияющих на литогенные свойства, для успешного лечения заболеваний билиарного тракта необходимы гепатопротекторы – лекарственные средства, стабилизирующие клеточные мембраны гепатоцитов, нивелирующие воспалительные процессы, регулирующие процессы эвакуации желчи по протоковой системе.

Клинико-патогенетические обоснования назначения гепатопротекторов при желчнокаменной болезни у детей.

ЖКБ – многофакторное заболевание. Среди причин, приводящих к развитию болезни, следует выделить наследственную детерминированность по системе HLA, нарушения питания, гиподинамию, экологические и другие факторы. Между тем ведущая роль в патогенезе ЖКБ принадлежит трем факторам:

• наследственная предрасположенность;
• недостаточность моторной функции желчного пузыря;
• метаболические нарушения (см. рис. 1).

В основе патогенеза ЖКБ лежит нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот – непосредственных участников синтеза и транспорта холестерина. Так, первичные желчные кислоты – холевая и хенодезоксихолевая синтезируются в печени из холестерина, конъюгируются с глицином и таурином и секретируются в составе желчи в двенадцатиперстную кишку.

Под воздействием индигенной микрофлоры кишечника происходит деконъюгация первичных желчных кислот с образованием вторичных – дезоксихолевой и литохолевой. Последние всасываются путем диффузии и активного транспорта в дистальном отделе толстой кишки, попадают в портальный кровоток и быстро захватываются гепатоцитами.

Там они вновь подвергаются конъюгации, ингибирут холестерин – альфа-гидроксилазу, подавляют синтез первичных желчных кислот из холестерина, затем вновь секретируются в составе желчи. В кишечнике всасывается до 95% желчных кислот. Их потери с калом составляют 0,3–0,6 г/сут. Механизм энтерогепатической циркуляции обеспечивает «сбережение» желчных кислот.

Увеличение концентрации холестерина в желчи – это необходимое, хотя и не обязательное условие для осаждения холестерина и формирования желчных камней. В большинстве случаев, даже при высокой концентрации холестерина в желчи, конкременты не образуются, так как желчь в норме выходит из желчного пузыря раньше, чем образуются точки кристаллизации холестерина. Дисфункция моторики различных частей билиарного тракта, включая нарушения работы сфинктера Одди и желчного пузыря, а также отклонения в миогенном тонусе желчного пузыря и желчных протоков, могут привести к застою желчи, что вызывает холестаз как в пределах печени, так и вне ее. Эти нарушения влияют на важнейшие биохимические процессы, что способствует развитию воспалительных заболеваний в желчных путях и желчном пузыре (холецистит, холангит, холецистохолангит) и образованию желчных камней (холелитиаз, холедохолитиаз). Это подчеркивает необходимость включения в состав комплексной терапии желчнокаменной болезни гепатопротекторов с мембраностабилизирующим, противовоспалительным и желчегонным действием.

Характеристика лекарственных средств, обладающих гепатопротективным действием

Гепатопротекторы оказывают благоприятное воздействие на метаболические процессы и обладают антигипоксическими свойствами.

Применение лекарственных средств с гепатопротективным действием на разных этапах образования желчи должно быть дифференцированным. Различают несколько этапов формирования желчи:

• печеночный клеточный – поглощение компонентов желчи из крови, синтез, конъюгация и транспортирование внутри клеток;
• каналикулярный – транспорт желчных кислот и анионов (формирование первичной желчи);
• дуктулярный – секреция воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков под действием секретина;
• пузырный – всасывание электролитов, воды и концентрация желчи.

Нарушение формирования желчи на первом этапе, как правило, обусловлено некрозом гепатоцитов при вирусном и токсическом поражении печени и/или блокадой внутриклеточных белков-переносчиков. Наиболее эффективными лекарственными средствами в этих случаях являются Легалон, Силибор, Катерген, Лив.52, Гепатосан.

Формирование первичной желчи на каналикулярном этапе может нарушаться:

• из-за нарушения целостности билиарного полюса гепатоцита;
• изменений в составе желчных кислот;
• блокады белков-переносчиков.

Внутриканаликулярное перемещение вновь синтезированных и поглощенных гепатоцитами желчных кислот осуществляется с помощью белка устойчивости ко многим лекарственным средствам – muitidrug resistance protein (MRP). MRP обеспечивает перенос двухвалентных, сульфатированных или глюкоронизированных конъюгатов желчных кислот. Препаратами выбора в этих случаях являются адеметионин, Энтеросан.

Насос выведения желчных кислот переносит одновалентные желчные кислоты, например таурохолевую. Вслед за желчными кислотами выделяются вода и электролиты. Ток желчи может нарушаться вследствие уменьшения диффузии воды. Количество диффундируемой воды прямо пропорционально концентрации желчных кислот. Увеличивая их концентрацию, можно увеличить объем каналикулярной желчи.

В такой ситуации назначают препараты желчных кислот (урсодезоксихолевую кислоту (Урсосан), Энтеросан) или желчегонные средства (Фламин).

Повреждение желчных протоков, обусловленное повышенным всасыванием токсичных желчных кислот (первичная и вторичная), на этапе их энтерогепатической циркуляции либо повышенного синтеза приводит к нарушению формирования дуктулярной желчи. Ее качественный состав не только влияет на процессы пищеварения, но и определяет формирование внепеченочной (пузырной) фракции желчи. При нарушениях на дуктулярном этапе применяются препараты, содержащие растительные стиролы и алкалоиды (Гепабене, Хофитол).

На пузырном этапе патологические состояния и расстройства формирования желчи вызываются изменениями моторно-эвакуаторной активности различных отделов билиарного тракта. Дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря приводят к нарушению буферной функции последнего.

Концентрированная желчь длительное время задерживается в желчном пузыре, создаются условия для кристаллизации холестерина и образования конкрементов. В подобной ситуации назначают гепатопротекторы комбинированного действия, повышающие устойчивость печени к патологическим воздействиям, усиливающие ее детоксикационную функцию за счет активации ферментных систем, включая систему цитохрома Р450, и других микросомальных энзимов. Препаратами выбора у детей являются флавоноиды, в частности Силибинин (экстракт плодов расторопши пятнистой) (рис. 2).

В настоящее время значительное внимание уделяется органотропным гепатопротекторам, таким как Гепатосан.

Гепатосан 200 мг в капсулах представляет собой лиофильно-высушенные клетки печени донорской свиньи (Hepar suis), дозированные в твердую желатиновую капсулу без наполнителей, что устраняет диффузные ограничения контактирующей поверхности и обеспечивает клеткам оптимальную биодоступность. В состав препарата Входят белки, незаменимые и заменимые аминокислоты, нуклеиновые кислоты, клеточные регуляторы, антиоксиданты (мезенхимальные ферменты, витамины, убихиноны, цитохромы и т.д.), эссенциальные фосфолипиды, макро- и микроэлементы.

Препарат обладает высокой клинической эффективностью при острых и хронических заболеваниях печени:

• они способствуют репаративным процессам в поврежденных клетках печени;
• восстанавливают и замещают нарушенные функции гепатоцитов;
• нейтрализуют действия токсичных веществ и оказывают детоксикационное воздействие;
• улучшают кровоток в печени.

Не имеют возрастных ограничений и могут быть рекомендованы при желчнокаменной болезни у детей.

Метаболическое действие препарата проявляется в мембраностабилизирующем эффекте за счет включения фосфолипидов в цитоплазматическую мембрану гепатоцитов. Белок-синтетический эффект обусловлен аминокислотами, способствующими восполнению их дефицита и синтезу необходимых белков для регенераторной активности.

Гепатопротективный эффект проявляется в уменьшении выраженности некрозов паренхимы печени за счет препятствия развитию гидропической дистрофии клеток, а В снижении развития токсической жировой инфильтрации.

Практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных препаратов нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается средств не только с холекинетической, но и с холеретической активностью. Применение холеретиков противопоказано при наличии конкрементов в общем желчном протоке и любом его сужении. Исключение составляют Фламин, содержащий растительные масла (его положительный эффект связан не столько с желчегонным, сколько со спазмолитическим и противовоспалительным действием), и Энтеросан, содержащий желчные кислоты.

Энтеросан представляет собой лиофильно-высушенную природную смесь полимеризированного секрета мышечного отдела желудка птиц. Содержит гликопротеины, основные и кислые белки, полисахариды, гликозаминогликаны, сиаломуцины, регуляторные пептиды, желчные и нуклеиновые кислоты, протеолитические ферменты и другие вещества. Лечебная эффективность препарата обусловлена взаимодополняющими механизмами действия, среди которых можно выделить регенеративный, защитный, пребио­тический, заместительный, стимулирующий, энтеросорбирующий, метаболический.

Репаративное действие выражается в заживлении повреждений слизистой оболочки кишечника благодаря устранению дефицита гликозаминогликанов и гликопротеинов, необходимых для синтеза коллагена.

Защитное действие от влияния повреждающих факторов (ксенобиотики, пищевая химия, ядовитые химические соединения и др.) связано с восстановлением преэпителиального барьера и гликокаликсного слоя кишечника сиаломуцинами и сульфатированными гликозаминогликанами.

Стимуляция процессов осуществляется при помощи регуляторных пептидов, которые нормализуют моторную активность органов ЖКТ и желчевыводящих путей.

Заместительное и метаболическое действие обусловлено протеолитическими ферментами и конъюгированными желчными кислотами. Расщепление белков, эмульгирование жиров позволяют поддерживать pH на уровне, достаточном для адекватной секреции и активации ферментов поджелудочной железы. Увеличение пула желчных кислот по механизму обратной отрицательной связи приводит к угнетению синтеза холестерина в печени. В частности, снижается абсорбция холестерина в кишечнике и предотвращается повышение его уровня в кровотоке.

Профилактическое действие Энтеросана связано со способностью воздействовать на лимфоидную систему слизистой оболочки кишечника и активировать выработку секреторного иммуноглобулина А, выполняющего роль основного фактора первичного иммунного ответа слизистых оболочек кишечника.

На фоне применения Энтеросана наблюдается снижение избыточного роста микробов в проксимальных отделах тонкой кишки, что содействует увеличению уровня желчных кислот в системе энтерогепатической циркуляции и уменьшению их синтеза в печени. В то же время связывание желчных кислот в кишечнике и сокращение их поступления с портальной кровью в печень приводит к усилению синтеза желчных кислот из холестерина. Это и есть гиполипидемический эффект, который оказывает Энтеросан.

Таким образом, одновременное назначение лекарственных средств с гепатопротективным эффектом (Гепатосан, Энтеросан) нивелирует отрицательный эффект токсичных желчных кислот на гепатоциты и открывает возможность для их использования при токсических, метаболических и других поражениях печени, протекающих без холестаза. Биологические препараты, обладающие противовоспалительным действием, могут быть рекомендованы при сочетанных заболеваниях желчных путей (рис. 3).

Опыт применения гепатопротекторов

Под наблюдением находилось 148 детей (59 мальчиков, 89 девочек) с заболеваниями билиарного тракта (98 детей с ЖКБ, 50 детей – с осадком в желчном пузыре) в возрасте от пяти до 15 лет.

У всех детей наряду с тщательным и целенаправленным сбором анамнеза проводились общеклиническое комплексное лабораторно-инструментальное и специальные интраскопические исследования, в том числе ультрасонография, магнитно-резонансная томография, динамическая гепатобилисцинтиграфия. По показаниям выполняли ретроградную холангиопанкреатографию.

Дети, проходившие базовую терапию (диета, употребление пищевых волокон, энтеросорбентов, урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан)), получали препараты Гепатосан и Энтеросан по половине или целой капсуле трижды в день перед приемом пищи. Контроль за эффективностью терапии и возможными побочными эффектами осуществлялся методом биохимического анализа крови и ультрасонографии каждые четыре недели.

98 пациентов с ЖКБ получали Гепатосан и Энтеросан в течение нескольких месяцев прерывистыми курсами. У 22 детей диаметр конкрементов не превышал 1 см, сохранялась сократительная функция желчного пузыря. У 18 пациентов наблюдалось повышение тонуса сфинктера Одди. У 58 детей желчные камни выявлялись на фоне снижения его сократительной функции. При этом 23 ребенка страдали алиментарно-конституциональным ожирением 1–2-й степени.

Сочетание препарата Гепабене с Энтеросаном способствовало улучшению состояния детей с холелитиазом и билиарным сладжем. На третий-четвертый день терапии исчезали неприятные ощущения и боли в правом подреберье, нормализовался стул, а холестатические расстройства постепенно устранялись: уровни щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы приходили в норму к концу второй недели, а уровни холестерина и липидного комплекса восстанавливались к 14-й неделе лечения.

Функция желчного пузыря нормализовалась у всех детей с гипертонусом сфинктера Одди и более чем у половины детей (68%) с гипотонией желчного пузыря. У остальных пациентов с гипофункцией желчного пузыря удалось добиться терапевтического эффекта после добавления к терапии Фламина. При этом детям с гипотонией желчного пузыря достаточно было одного четырехнедельного курса с Фламином. У детей с аномалиями формы желчного пузыря его функция восстановилась через 14–16 недель сочетанной терапии Гепатосаном, Энтеросаном и Фламином. Побочных эффектов не зарегистрировано.

Наиболее перспективным направлением следует считать использование Гепатосана и Энтеросана у детей с осадком в желчном пузыре. На этой стадии развития ЖКБ нормализация синтеза и транспорта желчных кислот, регуляция белково-синтетической функции печени наиболее обратимы. Применение названных препаратов в сочетании с базисной терапией, включающей назначение урсодезоксихолевой кислоты, считается перспективным и позволяет предотвратить формирование конкрементов.

Консервативное лечение и контроль за состоянием 50 пациентов с осадками в желчном пузыре проводились по схеме терапии холелитиаза. Полностью избавиться от осадков удалось лишь третьим детям (17). Однако стоит отметить, что у 33 пациентов восстановилась функция сокращения желчного пузыря. В всех случаях наблюдалось исчезновение явлений холестаза. У детей, у которых терапия оказалась успешной, рецидивы формирования осадков не наблюдались.

Очевидно, что назначение гепатопротекторов (Гепатосана, Энтеросана), а в случае гипофункции желчного пузыря Фламина на фоне базисного лечения урсодезоксихолевой кислотой приводит к нормализации процессов образования желчи, начиная с каналикулярного этапа. Видимо, этим и обусловлено длительное отсутствие рецидивов камнеобразования после их успешного литолиза.

Скорее всего у детей с ЖКБ и билиарным сладжем успех лечения обусловлен взаимосвязанными эффектами Гепатосана, Энтеросана и урсодезоксихолевой кислоты на разных этапах формирования и транспорта желчи. Когда пул желчи представлен нетоксичной желчной кислотой, происходит нормализация дуктулярного этапа формирования желчи. В то же время одновременное назначение Гепатосана и Энтеросана способствует нормализации образования желчи на каналикулярном и пузырном этапах, что и определяет впоследствии эффективность такой комбинации лекарственных средств. В связи с этим применение гепатопротекторов у детей с ЖКБ и осадком в желчном пузыре патогенетически обосновано.

Результаты наблюдений показывают, что использование гепатопротекторов при заболеваниях билиарного тракта патогенетически обосновано. Эффективными и безопасными считаются Гепатосан и Энтеросан. Лекарственные средства хорошо переносятся, не имеют возрастных ограничений, могут быть рекомендованы для внедрения в широкую педиатрическую практику.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: желчнокаменная болезнь у детей, расстройства питания, пищеварение, Гепабене, Хофитол, Энтеросан

Гепатопротекторные препараты клиническая фармакология лечение холецистита

0 товараРезультаты поиска: 0

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Применение гепатопротекторов в клинической практике

Авторы:Подробнее об авторахСкачать PDFСвязаться с авторомОглавление

Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Букшук А.А. Применение гепатопротекторов в клинической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

Спецвыпуски.

2012;112(10‑2):67‑72.Minushkin ON, Maslovskiĭ LV, Bukshuk AA. The use of hepatic protectors in clinical practice. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2012;112(10‑2):67‑72. (In Russ.)

Читать метаданные

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Рекомендуем статьи по данной теме:

Гепатопротекторы (ГП) — группа лекарственных средств, предотвращающих повреждение гепатоцита и восстанавливающих нарушения структуры и функции гепатоцита или гепатобилиарной системы в целом [1, 16, 21]. Данные по клинической эффективности ГП при различных формах поражения печени характеризуются противоречивостью вследствие малого количества проведенных масштабных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [16, 28], неутешительных данных метаанализа проведенных исследований [33, 36, 37].

Тем не менее сложность этиотропной терапии заболеваний печени делает группу ГП крайне перспективными препаратами, поскольку принципиальным направлением их действия является влияние на патогенетические механизмы и замедление либо редукция патологического процесса в печени [16].

Основные требования к идеальному гепатопротектору были выделены R. Preisig [35]: высокая степень абсорбции; наличие эффекта «первого прохождения» через печень; способность связываться с вредными соединениями или предотвращать их образование; уменьшение воспалительных процессов; подавление фиброза; активация регенерации печени; природный метаболизм при патологии печени; интенсивная энтерогепатическая циркуляция; отсутствие токсических свойств.

Несмотря на то что ни один из препаратов на сегодняшний день в полной мере не удовлетворяет этим требованиям [18], ГП составляют 9,2% от общего количества лекарственных средств, используемых в лечении заболеваний печени [7]. При этом точные данные о механизме действия ГП отсутствуют, в связи с чем выбор препарата в каждой конкретной ситуации затруднен. Адекватному выбору препарата могла бы помочь классификация ГП, но единой классификации лекарственных средств этой группы не существует, что еще больше затрудняет выбор печеночного протектора при том или ином заболевании печени [16].

С.В. Морозов и Ю.А. Кучерявый [16] представили наиболее используемую классификацию ГП, основанную на разных классификационных признаках и мало пригодную для такого выбора: растительные препараты; препараты животного происхождения; эссенциальные фосфолипиды; аминокислоты и их дериваты; витамины, антиоксиданты и витаминоподобные препараты; прочие препараты.

Большее практическое значение имеет классификация, предложенная С.В. Оковитым [18], разделяющая ГП по происхождению и механизму действия: 1. Препараты растительного происхождения: 1) содержащие флавоноиды расторопши: гепабене, легалон, карсил, гепатофальк-планта, силибор; 2) содержащие флавоноиды других растений: хофитол, катерген (цианиданол), ЛИВ-52 (гепалив).

2. Препараты животного происхождения: сирепар, лаеннек. 3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, ливолин форте, фосфоглив, эссливер, эплир). 4. Препараты с преимущественно детоксицирующим действием: 1) с преимущественно прямым детоксицирующим действием; 2) уменьшающие образование эндогенных токсинов; 3) активирующие образование эндогенных детоксикантов; 4) ускоряющие метаболизм токсинов (метадоксил). 5. Препараты разных групп.

Таким образом, современные классификации гепатопротекторов не очень удобны для практического применения, и задача клиницистов заключается в разработке такой классификации, которая поможет оптимально выбрать препарат для конкретного клинического случая. Ниже представлена краткая характеристика отдельных групп гепатопротекторов.

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ)

Все клеточные мембраны на ⅔ состоят из фосфолипидов, а мембраны митохондрий — на 92% [1, 21]. Отсюда понятно, что ЭФЛ обладают цитопротективным действием и участвуют в поддержании нормальной текучести и репарации мембран [1, 7, 21]. К механизмам действия ЭФЛ также относятся антиоксидантный эффект [21, 27]; защита митохондрий и микросомальных ферментов от повреждения; замедление синтеза коллагена и повышение активности коллагеназы; торможение трансформации клеток Ито в коллагенпродуцирующие (антифибротический эффект) [7, 16, 21, 30]; уменьшение активности цитохрома Р450 2Е1, что приводит к обратному развитию жировой дистрофии [7].

Согласно данным C. Lieber [30], употребление алкоголя в сочетании с ЭФЛ предотвращало развитие фиброза и цирроза у бабуинов, в то время как у животных, не получавших ЭФЛ, развивалась алкогольная болезнь печени различной степени тяжести. Более того, исследование на крысах показало [27], что добавление смеси ЭФЛ нормализует не только показатели оксидативного стресса и уровень глутатиона в печени, но и уровень S-аденозил-метионина.

Авторы настоящей публикации располагают собственным опытом лечения ЭФЛ с использованием препарата ливолин форте больных алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени в стадии стеатогепатита. В состав ливолина форте входит лецитин — 857,13 мг, содержащий ЭФЛ — 300 мг, витамин B1 — 10 мг, витамин В2 — 6 мг, витамин В6 — 10 мг, витамин В12 — 10 мкг, никотинамид — 30 мг, витамин Е — 10 мг.

Лечение проводили в течение 1 мес, суточная доза препарата составляла 2 капсулы 3 раза в день. Прием препарата в течение 1 мес привел к нормализации биохимических показателей (цитолиз и холестаз, исходные уровни которых превышали норму в 2 раза). Переносимость препарата была хорошей, побочных реакций не регистрировалось. Это позволило предположить, что применение ливолина форте будет приводить и к уменьшению степени фиброза печени, динамику которого мы оценили с помощью индекса фиброза (ИФ).

«Золотым стандартом» для диагностики степени фиброза считается пункционная биопсия печени, однако этот метод имеет множество ограничений в практическом использовании. Это обстоятельство послужило основой для внедрения неинвазивных методов оценки фиброза, в частности расчета ИФ по шкале Боначинни. Полученные нами данные, сопоставляющие результаты пункционной биопсии и ИФ, продемонстрировали высокую чувствительность последнего [9, 10]. Простота и доступность данной оценки позволяют широко использовать ее для мониторинга результатов лечения пациентов с диффузными заболеваниями печени на стадии фиброза (цирроза).

Мы оценили антифибротический эффект препарата ливолин форте у больных неалкогольным стеатогепатитом. В исследование включали больных с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, смешанным вариантом стеатогепатита; уровень повышения ферментов цитолиза превышал норму в 2 раза, холестаза — более чем в 2 раза; ИФ составил 3,4±1,1 балла. Больные получали ливолин форте по 2 капсулы 3 раза в день в течение 6 мес; контроль биохимического анализа и вычисление ИФ проводились каждые 3 мес. Показатели цитолиза и холестаза нормализовались в течение первых 3 мес лечения (см. таблицу).

Как видно из представленных данных, исходно у исследуемых пациентов были повышены уровни холестерина, триглицеридов, трансаминаз, гамма-глютамат-трансферразы (гамма-ГТ). У 4 пациентов был сахарный диабет 2-го типа с повышением уровня глюкозы натощак. За 3 мес терапии ливолином форте отмечена тенденция к снижению трансаминаз, гамма-ГТ, щелочной фосфатазы. К 6-му месяцу лечения выявлено достоверное снижение АсАТ и гамма-ГТ.

ИФ в исследуемой группе, оцененный по дискриминантной счетной шкале (Боначинни), до лечения составлял 3,4±1,1 балла, через 3 мес лечения наблюдали его достоверное снижение до 2,5±0,7 балла. Через 6 мес ИФ оставался на прежнем уровне — 2,5±0,8 балла (различия по сравнению с исходным уровнем достоверны, р