Критические дни при энцефалопатии печени у пациента в реанимации: что нужно знать

Энцефалопатия печени у пациента в реанимации представляет собой серьезное состояние, которое требует внимательного мониторинга и лечения. Критическими днями обычно считаются первые 3-5 суток, так как в этот период может наблюдаться наибольшее ухудшение состояния из-за прогрессирования печеночной недостаточности и развития сопутствующих осложнений.

Важно отмечать необходимость поддерживающей терапии и контроля неврологических функций, так как при адекватном вмешательстве возможно улучшение состояния пациента и снижение риска летальных исходов. Своевременное лечение и интенсивный уход могут значительно повлиять на прогноз и восстановление больного.

Механизм развития

Патогенез печеночной энцефалопатии (ПЭ) связан с повреждением мозга, вызванным токсичными веществами, попадающими в организм из кишечника.

Здоровая печень исполняет роль природного фильтра. Без этого жизненно важного органа человек мог бы отравиться даже простой питьевой водой.

Основная функция печени заключается в непрерывном очищении и нейтрализации вредных веществ и токсинов. Это своего рода биохимический завод, который функционирует без перерывов.

По причине высокой нагрузки печень обладает поразительной способностью к регенерации, восстановлению без посторонней помощи. Но не всегда такая черта помогает.

При ряде заболеваний восстановление функций печени и саморегуляция становятся невозможными. Можем выделить три основных механизма, способствующих развитию энцефалопатии при нарушении работы печени:

• Хронические расстройства. Это может быть старый алкогольный или вирусный гепатит и другие подобные заболевания. Все они приводят к серьезным изменениям в функционировании печени.

С течением времени орган утрачивает значительную часть своей функциональности и не может осуществлять нормальную фильтрацию. Это приводит к декомпенсации патологии и появлению симптомов. Без медицинской помощи наступает летальный исход — это вопрос времени.

• Цирроз. Это острое отмирание клеток печени по различным причинам. Обычно заболевание прогрессирует очень быстро, за считанные месяцы может наступить полное разрушение функции печени и смерть пациента. Однако возможны разные сценарии.

В любом случае, пораженная печень уже не способна работать как прежде. Нужна постоянная поддержка медикаментами или пересадка органа, которая может спасти больного на первых стадиях, пока не начались кровотечения.

• Нарушение процессов фильтрации и очистки на фоне избыточного образования токсинов в кишечнике. Всасывание вредных веществ, образующихся в результате разложения белков, поступающих с пищей. Обычно тела людей не ощущают этих биохимических процессов, но ситуация с ПЭ значительно изменена.

Дальнейшее течение ПЭ происходит по известным паттернам. Токсины отравляют кровь, попадают в мозг, что вызывает угнетение высших функций нервной системы, а затем приводит к некрозу мозговых клеток.

Восстановление на поздних стадиях болезни становится невозможным. Нарастает неврологический дефицит, который проявляется в нарушениях поведения, экстрапирамидных симптомах, изменениях личности, снижении интеллекта и развитии слабоумия.

Сознание продолжает угнетаться. Вначале возникает сопор, затем развивается кома. Восстановление возможно лишь у 1 из 10 пациентов, и прогноз в целом крайне неблагоприятный.

Симптомы

Клиническая картина зависит от типа патологического процесса, его агрессивности.

Комплекс проявлений чрезвычайно опасен, и пациенты могут погибнуть всего за несколько часов.

Среди возможных признаков:

• Спутанность сознания. Больной становится безразличным, его соображение ухудшается. Реакция на окружающие стимулы ослабляется, а иногда вовсе отсутствует. За считанные часы может развиться сопор. Рефлексы сохраняются, поэтому теоретически есть возможность вывести пациента из этого состояния. Но за этим последует кома. Это критическая ситуация, восстановление в таких условиях почти невозможно. Такой комплекс проявлений называется гепатаргией.
• Тахикардия. Увеличение частоты сердечных сокращений до 120-180 ударов в минуту при отсутствии роста насосной функции миокарда. Это своего рода работа «вхолостую», так как эффективное кровоснабжение мозга отсутствует. Опасность тахикардии заключается в высокой вероятности резкой остановки сердца, что делает этот симптом угрожающим.
• Тремор, напоминающий астериксис. Неравномерное дрожание рук, туловища и шеи при значительном напряжении мышц. Проявляется это как результат временного нарушения мышечного тонуса и считается специфическим признаком печеночной энцефалопатии.
• Головокружение. Проблемы с ориентацией в пространстве. Человек утрачивает понимание своего положения и занимает вынужденную лежачую позу, так как любое движение вызывает сильный дискомфорт. Этот симптом относится к поражениям экстрапирамидной системы, в частности затрагивает мозжечок и затылочную долю.
• Тошнота и рвота. Эти симптомы могут проявляться независимо от приема пищи. Даже отсутствие еды некоторое время не исключает возникновения позывов к рвоте.
• Резкое угнетение реакций. Невозможность адекватно отвечать на быстрые раздражители, такие как оклики или физическое воздействие. Общая заторможенность — это типичный признак поражений головного мозга разного рода.
• Одышка. Нарушение нормального дыхательного процесса, возникающее из-за попыток организма компенсировать недостаток кислорода и питательных веществ, поставляемых к головному мозгу. Это типично при печеночной энцефалопатии.

Восстановление требует подачи газовой смеси, в критических случаях возможно искусственная вентиляция легких при тяжелом состоянии, коме или сопоре.

• Снижение артериального давления. Изменения показателей давления происходят быстро и ассиметрично, чередуя резкие скачки.

Подобные признаки несут большую опасность, поскольку критические изменения могут спровоцировать инсульт. При дальнейшем снижении артериального давления наступает кардиогенный шок и коматозное состояние.

Симптомы печеночной энцефалопатии в остром периоде могут развиваться даже после продолжительного неактивного течения болезни, поскольку в определенный момент наступает декомпенсация и возникает серьезное нарушение функций головного мозга.

Вариантов может быть множество. Чтобы не доводить до критических осложнений нужно пройти своевременное лечение.

Печёночная энцефалопатия: лечение, прогноз

Лечебная тактика для пациентов с ПЭ ориентирована на устранение факторов, способствующих её поддержанию или ухудшению: остановка желудочно-кишечных кровотечений, лечение анемии и инфекционных заболеваний, отказ от употребления алкоголя, а также сокращение дозировок диуретиков и седативных средств.

Лечение больных с ОПечН или декомпенсацией ХПечН должно проводиться в условиях отделений интенсивной терапии. Ведение больных в этих состояниях предусматривает поддержание основных жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия осуществляется под постоянным контролем состояния сознания пациента и уровня энцефалопатии, а также показателей гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), функции дыхания (ЧДД, SaO2), уровней гемоглобина и гематокрита, электролитных значений (К+, Na+), уровня сахара в крови, биохимических анализов и коагулограммы. В случае дыхательной недостаточности необходимо обеспечить адекватную вентиляцию легких.

В задачи инфузионной терапии входят: восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация микроциркуляции, коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, уменьшение уровня интоксикации за счёт дилюции токсинов и стимуляции диуреза. Инфузионная терапия проводится растворами кристаллоидов, глюкозы, крахмалов и декстранов. Для устранения нарушений в системе гемостаза может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, при выраженной анемии – эритроцитной массы. При угнетении сократительной способности миокарда назначают препараты с инотропным действием – норадреналин, добутамин. Развитие полиорганной недостаточности требует соблюдения всех принципов ведения больных в критических состояниях.

1. Диета.

Особое внимание у больных ПечН следует уделять коррекции белковой недостаточности, поскольку при возрастании белковой нагрузки на печень могут усугубляться признаки ПЭ. Соблюдение диеты больными приводит к уменьшению образования аммиака и других токсинов в толстой кишке и соответствующему снижению гипераммониемии.

В качестве источников энергии для пациентов с хронической печеночной недостаточностью (ХПечН) используются глюкоза и жиры. Предполагается, что глюкоза должна покрывать 50-60% потребностей в небелковых калориях, а жиры — 40-50%. При циррозе окисление введенных жиров и их устранение из организма не страдает.

2. Медикаментозная терапия.

Лекарственные препараты, применяемые для терапии ПЭ, различаются по механизму действия и месту назначения. Важную роль играют средства, уменьшающие гипераммониемию. Этот эффект достигается благодаря снижению выделения аммиака в кишечнике, повышению его нейтрализации в печени и связыванию в крови.

Лактулоза (β-галактозидофруктоза) представляет собой синтетический дисахарид, который расщепляется в толстой кишке под действием микрофлоры на молочную и уксусную кислоты. В свою очередь снижение рН кишечника, припятствует размножению бактерий-амминопродуцентов и всасыванию аммиака. Лактулоза считается «золотым стандартом» лечения больных ПЭ.

Рекомендованная доза препарата составляет от 15 до 45 мл каждые 8-12 часов до достижения стульча 2-3 раз в сутки. Если невозможно использовать лактулозу внутрь, допускаются клизмы с объёмом 300 мл лактулозы, разбавленной в 700 мл воды. Положительные результаты от применения лактулозы наблюдаются у 60-70% пациентов с ПЭ.

Неомицин считается альтернативой невсасывающимся дисахаридам. Неомицин назначается в случае непереносимости невсасывающихся дисахаридов или при невозможности наблюдения за их воздействием, например у больных с диареей. Неомицин оказывает воздействие на микрофлору кишечника, вырабатывающую аммиак. Неомицин плохо всасывается в кишечнике, поэтому его токсичность (нефро- и ототоксичность) может возникать в результате длительного приёма. Доза препарата составляет от 3 до 6 г/сут в течение первых 2-3 дней, затем следует снизить дозу до 1-2 г/сут.

L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) представляет собой стабильную соль двух аминокислот: L-орнитина и L-аспартата. L-орнитин активирует карбомаилфосфатсинтетазу I в печени, что является ключевым ферментом для синтеза мочевины. Кроме того, как L-орнитин, так и L-аспартат служат субстратами для цикла синтеза мочевины и глутамина, причем образование глутамина происходит как в печени, так и в мышцах. Это особенно важно для больных с печеночной недостаточностью, когда активность ферментов орнитинового цикла понижена, а синтез глутамина в мышцах выступает основным путём для детоксикации аммиака.

При проведении лечения Гепа-Мерцем используют следующие схемы: на 1-м этапе препарат вводят внутривенно по 20-40 г в сутки в течение 7 дней, на 2-м этапе препарат назначают per os по 18 г/сут в течение 14 дней.

a-Кетоглюконат орнитина усиливает нейтрализацию аммиака в крови. Препарат вводят внутривенно в дозе 15-25 г/сут или внутримышечно 2-6 г/сут в зависимости от тяжести состояния ПЭ. Механизм действия схож с Гепа-Мерцом.

Для лечения ПЭ применяют лекарственные средства, механизм действия которых направлен на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. Наиболее известным из них является антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил. Флумазенил назначают внутривенно струйно в дозе 0, 8-1 мг, после улучшения состояния больного переходят на пероральный приём препарата в дозе 50 мг/сут. В клинических исследованиях у 560 больных ХПечН было установлено, что в группе, где назначали флумазенил, уменьшение степени ПЭ наблюдали у 15% больных, в контрольной группе улучшение наступило лишь у 3% больных.

Помимо этого, для подавления кишечной флоры, производящей аммиак и другие токсины, назначают антибиотики (рифаксимин, метронидазол, ципрофлоксацин, ванкомицин, неомицин). Чаще всего используються метронидазол по 800 мг/сут, ванкомицин по 0,6-2,0 г/сут и ципрофлоксацин по 500 мг/сут. Обычно курс антибактериальной терапии составляет 5 дней. Применение антибиотиков сочетается с высокими клизмами, позволяющими очистить толстую кишку. Санитария кишечника особенно необходима при желудочно-кишечных кровотечениях для удаления азотсодержащих токсинов.

Гепасол А представлен фирмой производителем как специальное средство для парентерального питания. В состав препарата входят L-аргинин, аспарагиновая кислота, сорбит, L-яблочная кислота, витамины и электролиты. Энергетическая ценность 1000 мл составляет 200 ккал. Однако основным лечебным действием Гепасола А служит его способность снижать выраженность гипераммониемии.

L-аргинин и аспарагиновая кислота относятся к важным веществам, участвующим в орнитиновом цикле синтеза мочевины в печени. Яблочная кислота служит для восполнения запасов аспарагина в организме. Показаниями для назначения являются ПЭ на фоне острых и хронических заболеваний печени, а также ПЭ после формирования портосистемных шунтов. Положительный эффект от применения препарата Гепасол А наблюдается у больных с ПЭ I-II степени. Препарат вводят внутривенно в дозе 500 мл, возможно повторное введение через каждые 12 часов. Однако при ухудшении состояния пациентов часто переходят на терапию L-орнитином-L-аспартатом.

3. Окклюзия шунтов.

Одной из причин возникновения ПЭ является образование портокавальных шунтов. Большие спонтанные портокавальные шунты часто приводят к стойкому состоянию ПЭ и могут требовать госпитализации пациента в коме. У лиц с хронической печеночной недостаточностью ПЭ может развиваться после трансъюгуларной портосистемной шунтирования. Лечебные стратегии включают окклюзию шунтов в случаях рефрактерной и персистирующей энцефалопатии.

Большая часть эпизодов ПЭ развивается через 2 месяца после ТВПШ и хорошо отвечает на лечение лактулозой. С течение времени происходит уменьшение просвета шунтов, что тоже может привести к регрессу энцефалопатии. При тяжёлой ПЭ производят окклюзию портосистемных шунтов рентгенэндоваскулярными методами. Считается, что рентгенэндоваскулярные методы более безопасна по сравнению с хирургическими методами.

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации.

Потенциально эффективными методами терапии критических состояний, к которым относится ПечН, являются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ). В настоящий момент ЭМЛ стали неотъемлемым компонентом терапии больных в критических состояниях: 67-84% больным, находящихся в отделениях интенсивной терапии, проводится эктракорпоральная детоксикация. В основе действие ЭМЛ на организм больного лежит снижение уровня интоксикации, коррекция уремических нарушений, контроль водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

У пациентов с печеночной недостаточностью экстракорпоральные методы помогают создать оптимальные условия для восстановления работы печени. В настоящее время метод экстракорпорального мембранного очищения (ЭМЛ) используется как временное решение перед трансплантацией, позволяя удерживать пациента в стабильном состоянии для подбора подходящего донорского органа и успешного выполнения операции. В других случаях ЭМЛ способствует регенерации печеночных клеток и восстановлению их функций.

На протяжении нескольких десятилетий для поддержания функции печени и борьбы с осложнениями ПечН использовались следующие виды ЭМЛ (табл. ).

Типы экстракорпоральных лечебных методов

Лечение

Главная цель лечения – выяснить причину, которая привела к развитию ПЭ и устранить этот вредный фактор.

Ключевая задача, как врача, так и пациента, заключается в снижении уровня токсинов, включая аммиак, образующихся в кишечнике в результате переваривания пищи и деятельности бактерий.

И еще одна цель – привести в норму обмен нейромедиаторов.

Определяющим шагом в лечении является соблюдение специальной диеты. Из питания пациента исключаются следующие продукты:

• Мясо и рыба.
• Практически все виды свежих и маринованных овощей, фруктов и ягод.
• Жирные молочные продукты.
• Сладости и алкоголь.
• Любые бульоны.
• Грибы.
• Бобовые.
• Яйца.

Во время лечения необходим контроль содержания калия и натрия в крови. При повышенных значениях калия нужно исключить из меню бананы, сухофрукты, печеный картофель.

При повышенном уровне натрия необходимо полностью исключить соль из рациона.

Медикаментозное лечение включает прием следующих средств:

• Антибиотики (в пероральной форме) для контроля патогенной флоры кишечника.
• Препараты, основанные на лактулозе для сокращения патогенной флоры и снижения продукции токсичного аммиака.
• Средства, преобразующие аммиак в нетоксичный глутамин.
• Сорбенты.
• Лекарства, предназначенные для предупреждения и лечения кровотечений.
• Средства, уменьшающие выработку соляной кислоты.

Для всех форм печеночной энцефалопатии показаны ежедневные клизмы с раствором соды (1% раствор) для удаления метаболитов.

На стадиях компенсации и субкомпенсации при хронической ПЭ может потребоваться гемосорбция и плазмоферез.

Пересадка печени противопоказана при остром и декомпенсированном хроническом течении печеночной недостаточности, так как операция может спровоцировать серьезные кровотечения и привести к летальному исходу.

При аутоиммунном гепатите назначают кортикостероидную терапию для подавления повышенной иммунной активности, снятия воспаления и уменьшения отека мозга.

Во время терапевтического процесса важны следующие условия:

• Калорийность пищи поддерживается на уровне не менее 2000 ккал в сутки.
• Уровень глюкозы должен быть выше 3,5 ммоль на литр.
• Необходимо придерживаться безбелковой диеты.
• Избегать приема седативных средств.
• Для поддержания баланса жидкости и электролитов отменить диуретики, а также корректировать гипокалиемию до 3,5 ммоль на литр и гиповолемию с помощью инъекций альбумина или растворов глюкозы (5-10%).
• Очищать кишечник с помощью ежедневных клизм для достижения двух опорожнений в день.
• Вводить витамин K внутривенно.
• Проводить деконтаминацию кишечника (очистку от микроорганизмов) на протяжении недели.

Больные на поздних стадиях проходят лечение в реанимационном отделении

Прогноз

Прогноз для пациента во многом зависит от корректности диагностики, своевременности терапии и тяжелости печеночной недостаточности. Устранение факторов, способствующих ухудшению состояния, таких как:

• кровотечения;
• прием высоких доз диуретиков;
• инфекционные заболевания.

Прогноз хуже при вирусных гепатитах. При циррозе он более благоприятный, особенно если функция печеночной ткани сохранена и имеется интенсивный боковой ток крови (коллатеральный).

Лечение печеночной энцефалопатии

Согласно клиническим рекомендациям, лечение печеночной энцефалопатии требует индивидуального подхода. Необходим регулярный психометрический мониторинг состояния пациентов с заболеваниями печени для оперативного начала терапии.

Консервативное лечение

Основными направлениями лечения являются:

• Минимизация негативного влияния провоцирующих факторов;
• Соблюдение принципов сбалансированного питания;
• Применение медикаментозной терапии.

Питание при печеночной энцефалопатии должно учитывать следующие аспекты:

• Достаточная энергетическая ценность пищи – 35-40 ккал на 1 кг «идеального» веса;
• Обеспечение достаточного потребления жидкости для снижения уровня токсичности;
• Регулярные небольшие приемы пищи (долгие перерывы в еде негативно сказываются на здоровье пациента);
• Добавление белковых продуктов, в том числе на завтрак и поздний ужин;
• Потребность в белках должна покрываться растительными продуктами, молочными изделиями, курицей и рыбой.

Долгое время считалось, что при заболеваниях печени требовалось резко сократить потребление белка. Но как позже выяснилось, белковый дефицит приводит к потере мышечной ткани, истощению запасов и тем самым, наоборот, повышает концентрацию аммиака в крови. Потребность в белках следует покрывать растительной пищей и молочными продуктами, т.к. их аминокислотный состав не усугубляет течение энцефалопатии).

Лечение медикаментами включает препараты трех больших групп:

• Снижение аммиачных соединений в крови достигается за счет неабсорбируемых дисахаридов (ослабляющий эффект) и невсасывающегося антибиотика;
• Снижение тормозных процессов в головном мозге;
• Применение разветвленных аминокислот и препаратов с содержанием цинка.

Неабсорбируемые слабительные средства помогают уменьшать уровень кислотности в кишечнике, тем самым замедляя всасывание азотистых соединений. К тому же, такие препараты снижают численность бактерий, которые продуцируют аммиак. Одновременно увеличивается колония неаммониегенных микроорганизмов.

Неабсорбируемый антибиотик уничтожает как аэробные, так и анаэробные бактерии, жизнедеятельность которых приводит к образованию аммиака. Улучшение метаболического состояния толстого кишечника положительно сказывается на ходе печеночной энцефалопатии и способствует ее быстрому разрешению.

L-орнитин L-аспартат (LOLA) – это препарат, который улучшает функциональную активность клеток печени и помогает им обезвреживать азотистые соединения. LOLA представляет собой стабильную соль аминокислот орнитина и аспартата. Препарат обеспечивает метаболические субстраты для цикла мочевины в печени и для синтеза глутамина в скелетных мышцах, перивенозных гепатоцитах, головном мозге, это стимулирует обезвреживание аммиака и снижает его уровень в крови.

Хирургическое лечение

Радикальным методом лечения является трансплантация печени, что дает возможность восстановить свойства гепатоцитов по нейтрализации токсинов.

Профилактика печеночной энцефалопатии

Профилактика печеночной энцефалопатии направлена на своевременное лечение жировой дистрофии, гепатита и других патологий, изменяющих функциональную активность гепатоцитов.

После перенесенной трансплантации печени пациентам рекомендуется следовать диете и принимать иммунодепрессанты для предотвращения реакции отторжения.