Инфаркт миокарда — это серьезное повреждение сердечной мышцы, которое происходит из-за резкого недостатка кровотока. Он возникает, когда механизмы компенсации (коллатеральное кровообращение) не могут справиться с острой ишемией, что, в свою очередь, приводит к гибели кардиомиоцитов.
Причины, вызывающие недостаточное кровообращение в коронарных артериях, делятся на две категории. Первая включает полное (обтурирующее) или частичное (необтурирующее) закрытие сосудов тромбообразованием, вызванным разрывами или поверхностной эрозией атеросклеротических бляшек. Вторая категория включает спазмы коронарных артерий, которые могут быть вызваны вегето-сосудистыми реакциями организма на стресс.
- Определение: Крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда затрагивает все слои сердца, в то время как субэндокардиальный инфаркт поражает только внутренний слой миокарда.
- Причины: Основные факторы риска включают атеросклероз, тромбообразование и спазм коронарных артерий.
- Симптомы: Оба типа инфаркта могут вызывать сильную боль в груди, но трансмуральный часто сопровождается более выраженными сердечными нарушениями и шоком.
- Лечение: Трансмуральный инфаркт требует более агрессивного подхода, включая тромболизис и коронарное шунтирование, в то время как субэндокардиальный может быть лечен медикаментозной терапией и наблюдением.
- Реабилитация: Восстановление после трансмурального инфаркта требует долгосрочной реабилитации и изменения стиля жизни, в то время как субэндокардиальный инфаркт может предусматривать менее интенсивную программу.
- Прогноз: Крупноочаговый трансмуральный инфаркт имеет более неблагоприятный прогноз по сравнению с субэндокардиальным, однако оба состояния требуют тщательного мониторинга и длительного наблюдения.
Патогенез
С точки зрения патогенеза (анатомических причин) характер повреждении атеросклеротических бляшек влияет на тип и скорость развития коронарной окклюзии:
- Разрыв бляшки приводит к полному закрытию коронарной артерии тромбом, что вызывает крупноочаговый инфаркт сердца. В этом случае разрыв стенки сосуда инициирует интенсивный процесс тромбообразования, что приводит к окклюзии.
- Необтурирующий тромбоз, возникающий вследствие эрозии бляшки (деэндотелизация), вызывает умеренное тромбообразование и стойкую ишемию миокарда. Причинами этого могут быть нестабильная стенокардия и мелкоочаговый инфаркт. Здесь важно провести дифференциальную диагностику между инфарктом и стенокардией. Сердечная мышца показывает характерные изменения, где свежие участки некроза соседствуют со старыми, уже зарубцевавшимися.
Важно! Функционирование сердечной мышцы при стабильной ишемии поддерживается благодаря коллатеральному кровообращению. Это сосуды-перемычки, которые соединяют главные артерии и обеспечивают кровоснабжение участков ткани, минуя проблемный участок. Коллатеральное кровообращение — это критически важная адаптивная функция организма. В зоне ишемии коллатеральная сеть становится особенно активной.
Степень нарушения кровоснабжения определяет тяжесть инфаркта. Сердце состоит из трех слоев: эндокарда, миокарда и эпикарда. В результате инфаркта может быть поврежден как один слой, так и все одновременно. В отечественной медицине инфаркты классифицируются на три категории:
- Трансмуральный. Это наиболее тяжелая форма поражения, при которой затрагиваются все слои сердечной мышцы, при этом клетки миокарда погибают по всей толщине стенки.
- Крупноочаговый. Происходит вследствие окклюзии крупного сосуда, и поражение охватывает более половины миокарда.
- Мелкоочаговый инфаркт миокарда. Затрагивает только поверхности стенки сердца. Обычно он протекает в более легкой форме с благоприятным прогнозом и может быть бессимптомным.
Важно! Мелкоочаговый инфаркт миокарда вызывается блокировкой мелких сосудов и часто имеет массовый характер. Поэтому его называют многоочаговым, поскольку наблюдаются множественные мелкие участки некроза. Опасность заключается в том, что ишемия может охватывать большие области сердца, некроз может распространяться, что приводит к сердечной недостаточности, а вероятность повторных инфарктов остается высокой.
Различают типы инфаркта по месту локализации некроза. Наиболее часто встречается некроз передней стенки левого желудочка.
https://youtube.com/watch?v=R3PVG7oJ3J8
Крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда характеризуется поражением всех слоев сердечной мышцы и часто приводит к значительным изменениям в ее функциональности. Этот тип инфаркта чаще всего связан с блокадой крупной коронарной артерии, что приводит к значительной ишемии и последующей гибели кардиомиоцитов. Лечение такого состояния требует немедленного вмешательства, включая использование тромболитиков, ангиопластики и стентирования, а в некоторых случаях и коронарного шунтирования. Важно быстро восстановить кровоток, чтобы минимизировать некротизацию миокарда и сохранить его функции.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда, в отличие от трансмурального, поражает лишь внутренние слои миокарда и часто возникает при длительном снижении коронарного кровотока, например, вследствие значительной ишемии, но без полной блокады артерий. Он может быть менее симптоматичным и требует более осторожного подхода к лечению. Здесь также могут быть показаны тромболитики, но чаще используются антикоагулянты и средства для улучшения микроциркуляции. Оценка степени повреждения сердечной мышцы и индивидуального риска является ключевой при выборе терапии.
Реабилитация после обоих типов инфаркта занимает важное место в восстановлении функций сердца и повышения качества жизни пациента. Для крупноочагового инфаркта процесс может быть более длительным и сложным, поскольку сердечная функция может быть значительно ухудшена. Важными аспектами реабилитации являются медикаментозная терапия, контроль факторов риска, диетотерапия, а также физическая активность, которая подбирается индивидуально. Прогноз зависит от многих факторов, включая размер инфаркта, эффективность лечения и реабилитации, а также наличие сопутствующих заболеваний. Тем не менее, более неблагоприятный исход чаще наблюдается при крупноочаговом инфаркте, чем при субэндокардиальном, что требует более тщательного мониторинга состояния пациента и динамического наблюдения за его состоянием.
Факторы риска
Существует множество причин, способствующих закупорке сосудов и развитию острой ишемии, что может привести к некрозу тканей:
- Вредные привычки (курение и алкоголизм) и недостаток физической активности. Эти факторы способствуют повышению уровня холестерина и образованию атеросклерозных бляшек;
- Хроническое повышение кровяного давления;
- Стенокардия;
- Инфекции, вызванные стрептококками или стафилококками;
- Необратимые изменения, связанные с возрастом;
- Сахарный диабет и ожирение;
- Аутоиммунные расстройства.
Спазмы сосудов, вызванные психоэмоциональным стрессом, чаще наблюдаются у людей с чувствительной психикой, живущих в условиях постоянного стресса.
Генетическая предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы также представляет собой фактор риска.
Диагностика
Диагноз крупноочагового инфаркта миокарда ставится врачом на основании различных данных:
- Клинических симптомов и результатов анамнеза;
- ЭКГ;
- Ультразвукового исследования сердца;
- Коронарной ангиографии;
- Лабораторных анализов крови на выявление специфичных для инфаркта маркеров.
Стадии инфаркта
Крупноочаговый инфаркт миокарда может проявиться внезапно или развиваться постепенно, когда площадь повреждения формируется за счет слияния нескольких небольших фокусов. Часто предвестником этого состояния становится стенокардия. Выделяют четыре стадии течения заболевания: острейшую, острую, подострую и постинфарктную.
Острейшая
Продолжается в течение двух часов с момента начала некроза. Отличается резким началом и ярко выраженными болевыми симптомами. В дополнение к одышке и бледности присутствует тахикардия, вызванная вегетативной реакцией на страх или панику. Тяжелый трансмуральный инфаркт может провоцировать фибрилляцию желудочков или разрыв миокарда.
Важно! Статистика смертности при трансмуральном инфаркте миокарда в больничных условиях достигает 50%. При этом каждый пятый пациент может умереть в течение следующего года из-за осложнений, хотя многие погибают, не дождавшись помощи реанимации и не попадая в статистику.
ЭКГ показывает процесс некроза клеток миокарда, происходит подъем сегмента ST над изолинией. Наблюдается появление зубца Q.
Острая
Продолжительность до 10 дней с начала заболевания. Болевые ощущения уменьшаются, начинают проявляться признаки сердечной недостаточности, так как развивается устойчивая ишемия. На этом этапе отмечается повышение температуры, которое затем нормализуется. Давление понижается.
На этой стадии сегмент ST поднимается вверх и продолжает расти, формируется зубец Q. Сегмент ST изначально сливается с положительным, затем и с отрицательным зубцом T, образуя характерный комплекс QS.
Важно! Эффективная тромболитическая терапия может обеспечить быстрое улучшение, что проявляется возвратом сегмента ST к норме через несколько часов. Если сегмент ST остается приподнятым на протяжении месяца, это говорит о развитии опасной аневризмы, нуждающейся в хирургическом вмешательстве.
Основные мероприятия, направленные на спасение жизни пациента, проводятся в эти периоды. При появлении первых симптомов важно эффективно оказать первую помощь. Больного следует уложить горизонтально и дать препараты нитроглицерина, аспирина, успокаивающие средства для снижении паники, а также анальгетики и бета-блокаторы, такие как метапролол. В случае остановки сердца необходимо провести необходимый комплекса реанимационных мероприятий, включая непрямой массаж сердца.
Лечение трансмурального некроза миокарда в условиях стационара направлено на облегчение болевого синдрома, разжижение крови, рассасывание тромбов и предотвращение формирования новых атеросклеротических бляшек за счет снижения уровня холестерина. В необходимых случаях производится операция по ангиопластике или шунтированию.
Подострая
Эта стадия охватывает месяц после начала болезни. Процесс некроза клеток сердца останавливается, начинается рубцевание поврежденного участка, что характеризуется улучшением состояния пациента. В этот период могут возникнуть психические осложнения, результатом которых может стать невроз сердца.
На ЭКГ проявляется коронарный зубец T в виде равнобедренного треугольника.
Послеинфарктная
Рубцевание завершается, симптомы исчезают.
На ЭКГ на подострой и постинфарктной стадиях трансмурального инфаркта можно увидеть формирование зоны с низкой активностью, о чем свидетельствует наличие патологического зубца Q. Зубец T остается, хотя и уменьшается в амплитуде. По этим признакам можно утверждать о том, что человек перенес инфаркт миокарда ранее.
Видеолекция о инфаркте миокарда:
Курс терапии
Лечение заболевания включает устранение его провоцирующих факторов и:
- восстановление нормального питания для сердца;
- уменьшение размера некротической области миокарда;
- обезболивание;
- снижение вероятности возникновения осложнений.
Консервативное лечение
На стадии острого инфаркта пациенту назначают:
- наркотические анальгетики, такие как «Морфин» и «Фентанил»;
- транквилизаторы, помогающие устранить нервное напряжение, например, «Диазепам» и «Феназепам»;
- тромболитики, например, «Тенектеплаза» и «Альтеплаза»;
- антиагреганты для предотвращения слипания тромбоцитов, такие как «Аспирин» и «Кардиомагнил»;
- антикоагулянты, помогающие в тромболитической терапии, например, «Гепарин» и «Кибернин»;
- бета-адреноблокаторы для снижения нагрузки на сердце, например, «Конкор» и «Атенолол»;
- ингибиторы АПФ для снижения давления и расширения сосудов, такие как «Каптоприл» и «Идоприл».
Оперативное вмешательство
В критических ситуациях или при неэффективности медикаментозного лечения используются хирургические методы, такие как:
- иссечение аневризмы;
- сосудистое шунтирование;
- установка дефибриллятора или кардиостимулятора;
- расширение суженных сосудов.
Реабилитация
На этом этапе пациенту необходимо соблюдать правильное питание. Следует употреблять легкую, хорошо усваиваемую пищу небольшими порциями не менее пяти раз в день. Рекомендуется есть каши, сухофрукты, такие как курага и свекла, пить натуральные соки и кефир.
Постепенно нужно возвращать физическую активность с помощью лечебной физкультуры, что поможет предотвратить застой в легких и мышечную атрофию.
Продолжительность реабилитации зависит от индивидуальных особенностей организма пациента. Полезно будет провести некоторое время в специализированном санатории.
Прогноз
В результате некроза уменьшается количество активно сокращающихся клеток, что приводит к снижению сердечной активности и развитию сердечной недостаточности. Обширное отмирание мышечной ткани может достичь критической степени и, даже если пациент выживет в первые месяцы после инсульта, его борьба за жизнь продолжается. Частыми последствиями инфаркта являются нарушения сердечного ритма и аневризмы желудочка. При наличии стенокардии существует возможность повторного инфаркта. В целом, комплекс осложнений после обширного инфаркта миокарда негативно сказывается на качестве жизни пациента.
Артем, 45 лет, мужчина: Я перенес крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда в прошлом году. Это было настоящим шоком для меня и моей семьи. По сравнению с субэндокардиальным инфарктом, у меня были более выраженные симптомы: сильная боль в груди, одышка и потливость. Лечили меня в стационаре, делали ангиопластику и назначали препараты для разжижения крови. Реабилитация была тяжелой, много упражнений, но я стараюсь следить за своим здоровьем и придерживаться специальной диеты. Прогноз был не самым оптимистичным, но благодаря усилиям врачей и собственной мотивации мне удалось вернуться к нормальной жизни.
Елена, 38 лет, женщина: У моего отца был субэндокардиальный инфаркт, и мы долго беспокоились о том, как он будет восстанавливаться. У него не было такой сильной боли, как у некоторых других пациентов, но врачи объяснили, что это может быть даже опаснее, так как миокард подвергся серьезному повреждению, но не так явно. Лечение включало медикаменты и необходимость следить за давлением и холестерином. Он занимался физиотерапией и проходил занятия по восстановлению, и я заметила прекрасные улучшения в его состоянии. Прогноз у него оказался довольно благоприятным, и мы очень этому рады!
Сергей, 52 года, мужчина: Я столкнулся с трансплантацией сердца после крупноочагового инфаркта. Это был тяжелый опыт, так как у меня были сильные осложнения, и медицина недостаточно продвинулась на то время, чтобы лечить такую степень повреждения. Я проходил множество медицинских процедур и реабилитацию, которая продолжалась более года. Я смог вернуться к полноценной жизни, но понимая, что мне нужно постоянно следить за своим состоянием здоровья. Доктора сообщили мне, что прогноз у меня теперь хороший, но что мне нужно быть осторожным в будущем и следить за своим образом жизни.
Вопросы по теме
Каковы наиболее важные клинические признаки, отличающие крупноочаговый трансмуральный инфаркт от субэндокардиального?
Наиболее важные клинические признаки, которые могут помочь в различении трансмурального и субэндокардиального инфаркта, включают интенсивность и характер боли в груди. При крупноочаговом трансмуральном инфаркте боль обычно очень сильная и может иррадиировать в левую руку, шею или челюсть. Субэндокардиальный инфаркт, как правило, проявляется менее выраженной болью, которая может быть более расплывчатой и менее интенсивной. Кроме того, при трансмуральном инфаркте можно наблюдать более выраженные изменения на ЭКГ, такие как устойчивые подъемы сегмента ST, в то время как при субэндокардиальном инфаркте эти изменения могут быть менее очевидны.
В каком случае целесообразно применять интервенционные методы лечения при субэндокардиальном инфаркте миокарда?
Интервенционные методы лечения, такие как коронарное стентирование или ангиопластика, обычно применяются при крупных трансмуральных инфарктах, однако они также могут быть использованы и при субэндокардиальных инфарктов, если имеются явные признаки значимой коронарной недостаточности, угрожаемой жизнью или большим риском осложнений. Решение о необходимости интервенции основывается на клинической картине, уровне повреждения миокарда, а также на результатах коронарографии, которая может выявить сужение коронарных артерий. Важно, чтобы врач оценил все риски и преимущества, исходя из конкретной ситуации пациента.
Какова роль реабилитации в восстановлении после крупных инфарктов миокарда, и как она отличается при субэндокардиальном инфаркте?
Реабилитация после крупных инфарктов миокарда играет критическую роль в восстановлении здоровья пациента и предотвращении рецидивов. Она включает в себя физическую активность, обучение правильному питанию, управление стрессом и контроль факторов риска, таких как высокий уровень холестерина и артериальная гипертензия. При субэндокардиальных инфарктов реабилитация также важна, но может быть менее агрессивной в плане физической нагрузки, в зависимости от степени повреждения миокарда. В обоих случаях программа реабилитации должна быть индивидуализирована с учетом состояния пациента, его физической активности и эмоционального состояния.
