Лечение фиброза F2 при генотипе 3а: возможно ли лечение софосбувиром при мутации вируса

Фиброз F2 с генотипом 3а может быть сложным для лечения, особенно если вирус мутировал. Однако современные препараты, такие как софосбувир, показывают высокую эффективность даже в случае наличия мутаций, особенно при правильном подборе схемы лечения и учёте индивидуальных особенностей пациента.

Важно провести полное обследование и определить точное состояние печени, а также наличие сопутствующих заболеваний. В этом случае консультация с гастроэнтерологом или специалистом по инфекционным заболеваниям поможет разработать оптимальную стратегию лечения, учитывающую возможность мутаций вируса.

Возбудитель болезнь и пути его передачи

Гепатит С второго генотипа, как и другие формы этого заболевания, вызывается вирусом с РНК, который проникает в кровоток и накапливается в печеночных тканях, способствуя разрушению клеток и появлению характерных симптомов. Этот недуг относится к инфекциям, передающимся через кровь. Существуют несколько основных способов, с помощью которых вирус может передаваться от заболевшего человека к здоровому:

• при выполнении трансфузий крови и при процедуре гемодиализа;
• через использование зараженных инструментов, включая шприцы, а также оборудование для татуировок и маникюра;
• в результате половых контактов;
• во время родов или беременности от мамы к ребенку.

Гепатит С является хронической болезнью, первые симптомы которой появляются только после инкубационного периода. Однако человек становится источником инфекции сразу после попадания вируса в организм, еще до проявления первых признаков. Поэтому доноры крови и органов обязаны проходить тесты, что также касается будущих матерей.

Симптоматика вирусного гепатита

Инкубационный период может варьироваться у разных людей, колеблясь от полугода до нескольких лет, в зависимости от состояния иммунной системы и наличия других заболеваний. По статистике, в группе риска находятся люди, страдающие от наркомании, вводящие вещества инъекционно. У этой категории контингентов заболевание развивается стремительно и часто достигает тяжелых форм, так как их иммунная система не может эффективно бороться с инфекцией. Если заразился человек, придерживающийся здорового образа жизни, то вирусный гепатит может долгое время оставаться незамеченным, и его обнаружение происходит лишь во время планового обследования.

Клиническая картина этой болезни характерна для всех гепатитов вирусного происхождения:

• острые приступы боли в правом подреберье;
• увеличение печени до размеров, превышающих границы ребер;
• желтушность кожи и слизистых оболочек различной выраженности;
• боли в мышцах и суставах;
• осветление кала и потемнение мочи;
• повышенная температура тела и лихорадочные состояния во время обострений.

Мнения врачей о том, как долго можно жить с этой формой гепатита и возможно ли полное излечение, расходятся. При ранней диагностике, когда печеночные ткани еще хорошо функционируют, болезнь поддается лечению, и есть шанс на полное выздоровление. Одним из наиболее серьезных последствий является цирроз печени, но его развитие требует времени. В таких ситуациях целью лечения становится стабилизация состояния пациента и увеличение продолжительности его жизни. В случае полного излечения и выполнения всех рекомендаций врача, пациенты могут рассчитывать на жизнь в течение 15-20 лет.

Для получения наиболее точных результатов диагностики болезни применяются серологические тесты с сывороткой крови.

Симптомы

Долгое время HCV 3 генотипа никак не проявляет себя, поэтому пациент может считать себя абсолютно здоровым и не обращаться к врачу. В большинстве случаев при первичном инфицировании острая стадия протекает бессимптомно. По мере прогрессирования фиброза, то есть замещения нормальной печеночной ткани соединительной, больной начинает испытывать неприятные симптомы, вызванные нарушением функций печени.

Симптомы этой болезни часто остаются неопределенными и могут быть ошибочно интерпретированы как результат других заболеваний, а истинная причина недомогания иногда выявляется только в ходе случайного тестирования на наличие антител.

Современные медицинские методы успешно применяются для лечения гепатита С третьего генотипа.

Чаще всего пациенты жалуются на:

• тянущие или тупые боли в подреберье;
• горечь во рту;
• периодические приступы тошноты и рвоты;
• интенсивный зуд кожи;
• желтушность белков глаз и кожи;
• проблемы с животом: диарея или запор;
• умеренно повышенная температура;
• потеря веса;
• разные мигрирующие боли, не имеющие конкретной локализации;
• быстрая утомляемость и непереносимость физической активности.

При пальпации обнаруживается увеличенная печень, на 2-3 пальца выступающая из-за ребра. Лабораторные исследования показывают повышение активности трансаминаз, гипербилирубинемию, увеличение уровня щелочной фосфатазы. Возможны отклонения со стороны системы кроветворения. Нелеченый в течение длительного времени гепатит приводит к цитопении и нарушениям свертываемости крови.

Лечение

В лечении 3 генотипа гепатита С применяется комплексный подход. В первую очередь, необходимо избавиться от самого вируса. Для этого используются лекарственные препараты разных групп. Кроме того, для поддержания работы печени и желчного пузыря рекомендуется вести здоровый образ жизни и правильно питаться.

Медикаментозная терапия

Существуют несколько групп лекарств, способных совершенно устранить HCV третьего генотипа из организма. На протяжении продолжительного времени сочетание интерферонов (как пегилированных, так и коротких) и рибавирина было единственным методом достижения устойчивого вирусологического ответа, то есть полного излечения без рецидивов. Тем не менее, такая терапия стоит довольно дорого и занимает много времени: курс может продолжаться до 72 недель и обходиться до миллиона рублей, с эффективностью 80-85%.

«Золотым стандартом» лечения гепатита С 3 генотипа считаются безинтерфероновые лекарственные средства, ингибирующие вирусную протеазу. Они относительно дешевы (генерики обойдутся в 1000$ за курс) и почти не оказывают побочных эффектов. Еще одним преимуществом противовирусных средств нового поколения считается малая длительность терапевтического курса. Даже в самых тяжелых случаях он не превышает 24 недель.

Максимальной эффективностью в отношении 3 генотипа вируса обладают следующие схемы:

1. Даклатасвир+Софосбувир;
2. Софосбувир+Ледипасвир;
3. Софосбувир+Велпатасвир.

Более подробно схемы лечения описаны на следующем изображении:

Противовирусное лечение должно назначаться врачом-инфекционистом с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Диета

При наличии данного заболевания рекомендуется придерживаться диеты номер 5.

Наиболее подходящая для больного 3 генотипом HCV диета — стол №5стол №5. Этот щадящий режим питания предусматривает ограничение потребления жиров при сохранении баланса белков и углеводов. Рекомендуется дробное пятиразовое питание небольшими порциями.

Допускается употребление следующих продуктов:

• диетическое белое мясо;
• отварная или запеченная белая рыба;
• различные крупы;
• обезжиренные молочные изделия;
• сухофрукты и компоты;
• мед;
• пастила;
• вчерашний хлеб.

Необходимо полностью отказаться от алкоголя, так как любая его доза является токсичной для печени. Также рекомендуется исключить копченое, жареное, острое, соленое, маринованное.

Формы фиброза печени

Увеличение объема фиброзной ткани внеклеточного матрикса может проявляться по-разному в зависимости как от стадии заболевания, так и от его происхождения. Каждая форма фибропатии имеет свои особенности и требует индивидуального подхода в лечении. К примеру, терапевтические меры при перидуктальной патологии сосредотачиваются на удалении рубцовой ткани в области желчных протоков, тогда как при септальной болезни медики стремятся восстановить нормальный кровоток пациента.

Кардиальный

С вопросами о том, как узнать, выявить и убрать фиброз печени мы разобрались достаточно предметно — пора переходить к описанию форм соответствующего патологического процесса. Первый, наиболее распространенный вид заболевания, возникает у людей, страдающих от нарушений сердечно-сосудистой системы. Застой крови в большом круге приводит к разрастанию рубцовых клеток, начинаясь с венозных стенок целевого органа.

Перипортальный и портальный

Представленные типы болезни образуются в основном у пациентов с тем или иным диагностированным штаммом гепатита. Они приводят к появлению фиброзных тканей вокруг печеночных долек. Без должной терапии картина становится по-настоящему страшной — дело доходит до формирования ложного органа. Впоследствии ФП перерастает в полноценный цирроз, а прогнозы в адрес человека ухудшаются буквально многократно.

Перивенулярный и венулярный

Соответствующие заболевания возникают на фоне сердечной недостаточности и поражений ливера всевозможными токсичными веществами. В роли последних, как правило, выступает алкоголь. Статистика показывает, что за 5-7 лет не слишком умеренного употребления спиртных напитков каждый второй пациент зарабатывает рассматриваемый недуг. Обычно он локализуется в стенках центральных печеночных сосудов, постепенно разрастаясь до внушительных размеров.

Септальный

Разбираться с тем, как питаться при фиброзе печени, и что нельзя делать при составлении рациона на дни, недели и месяцы, нужно исключительно с помощью профильного врача. Дело в том, что болезнь может принять такую форму, когда целевой орган начнет буквально покрываться постепенно отмирающими клетками. На нем образуются значительные некротические пятна, которые с легкостью доводят до абсцессов и дальнейшего летального исхода.

Перицеллюлярный

Значительное повреждение гепатоцитов — ключевых функциональных компонентов печени. Это приводит к метаболическим сбоям, поскольку железа внешней секреции утрачивает свою способность к справлению с процессами обмена. Данный тип заболевания зачастую наблюдается у людей, не желающих отказаться от алкогольных напитков. Этанол причиняет печени серьезный и зачастую необратимый вред, что существенно ухудшает качество жизни пациента.

Перидуктальный

Развитие соединительной рубцовой ткани в области желчных протоков. Статистика показывает, что представленный тип болезни у пациентов обнаруживается достаточно редко. В группу риска попадают только те, кто страдает от склерозирующего холангита — очагового воспаления с неизвестной этимологией. Соответственно, к терапии патологии специалистам приходится прибегать с максимальной ответственностью, ведь любые неправильные препараты только ухудшат состояние больного.

Смешанный

Смешанная форма фибропатии является крайне распространенной. Она наблюдается почти у всех людей, у которых выявлено хроническое разрастание соединительных тканей в целевом органе. То есть, у пациента можно обнаружить легкие симптомы всех типов недуга — от кардиального и перипортального до септального и перицеллюлярного.

Лечение фиброза печени по симптомам и признакам — что это значит

Первое, что должен сделать врач, работающий с «фиброзным» пациентом — это купировать предельно неприятную и ухудшающую качество жизни симптоматику. Впоследствии доктор заботится о первопричинах заболевания, но сначала организуется процесс удаления:

• постоянная усталость и быстрая утомляемость;
• недостаточная продуктивность как в быту, так и на работе;
• необъяснимая слабость и нарушения сна;
• потеря аппетита, переходящая в расстройства пищевого поведения;
• дискомфорт и боли в правом подреберье;
• повышенная температура тела и другие симптомы.

С течением времени болезнь прогрессирует, и у человека начинают наблюдаться признаки асцита. К ним добавляется серия носовых кровотечений, тошнота и рвота, а также желтушный окрас кожи. С каждым признаком работа ведется в отдельном порядке, посредством физиопроцедур и фармакотерапии.

Перелечивание гепатита и лечение рецидива HCV у пациентов, получавших «простые» режимы интерферон с рибавирином и/или софосбувир с рибавирином

Методы лечения рецидива HCV после одного из трех базовых схем противовирусной терапии …

• Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin
• Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin + SOF_sofosbuvir
• SOF_sofosbuvir + RBV_ribavirin

… является не очень сложной клинической задачей и подробно описано в общих рекомендациях EASL. В клинике ЭКСКЛЮЗИВ для повторного лечения HCV у таких пациентов успешно применяют различные по составу и продолжительности безинтерфероновые режимы, которые подробно представлены на сайте здесь.

Лечение рецидива HCV и повторное лечение гепатита у пациентов, получавших ингибиторы NS3/4A и/или NS5A

Значительно более трудной клинической задачей по сравнению с предыдущей представляется лечение рецидива гепатита С у пациентов, не достигших УВО после различных комбинированных безинтерфероновых режимов, в состав которых входили те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения, такие как:

• ингибиторы сериновой протеазы NS3/4A – Telaprevir (препарат первой группы «Инсиво»), Boceprevir (препарат первой группы «Виктрелис»), Simeprevir (препарат второй группы «Олисио»), Asunaprevir (второй группы «Сунвепра»), Paritaprevir (второй группы, входит в состав 3D-комплекса «Викейра Пак»);
• ингибиторы репликазы NS5A – Ledipasvir (препарат первой группы, входит в состав 2D-комплекса «Харвони»), Daclatasvir (препарат первой группы, используется в комбинированной терапии «Даклинза» + «Сунвепра» и «Даклинза» + «Совальди»), Ombitasvir (препарат первой группы, используется в 3D-комплексе «Викейра Пак»).

Несколько групп исследователей высказали предположение, что эффективность повторного лечения гепатита (рецидива HCV) у «пациентов-неудачников» может быть повышена при правильном подборе безинтерфероновых ингибиторов с учетом результатов определения мутаций лекарственной устойчивости, которые могут снижать восприимчивость вируса HCV к соответствующему классу ингибиторов. Наиболее неблагоприятные мутации были выявлены у больных, которые получали безинтерфероновые режимы, но не достигли УВО. Однако до сих пор в клинической гепатологии так и не выработаны какие-либо определенные рекомендации по конкретным режимам перелечивания в зависимости от выявленных мутаций. Поэтому выбор наиболее оптимальной схемы повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии должен быть основан в первую очередь на установлении и анализе причин рецидива гепатита (см. выше), информации о применявшихся ингибиторах и клиническом опыте врача-гепатолога.

На сегодняшний день известны результаты первых двух многоцентровых клинических испытаний III фазы (POLARIS-I и POLARIS-IV), показавших безопасность и эффективность принципиально новой 12-ти недельной комбинации трех ингибиторов sofosbuvir (ингибитор NS5B 1-го поколения) + velpatasvir (ингибитор NS5A 2-го поколения) + voxilaprevir (ингибитор NS3/4A 3-го поколения) у пациентов, которые не достигли УВО после различных безинтерфероновых режимов, включавших те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения.

В рамках исследования POLARIS-I было обследовано 263 пациента с рецидивом HCV, среди которых 143 страдали от цирроза печени. Для их повторного лечения на протяжении 12 недель применялась тройная комбинация sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Итоговый коэффициент устойчивого вирусологического ответа составил 96% (253 из 263). Во время повторного лечения был зафиксирован лишь один случай вирусологической резистентности и 9 случаев рецидива HCV после его завершения. У пациентов без цирроза печени уровень УВО составил 99%, что было значительно выше, чем у пациентов с циррозом (93%).

Врачи-исследователи POLARIS-I особо отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса повторного лечения не имели никакого влияния на конечный результат терапии у наблюдавшихся пациентов.

В параллельном исследовании РOLARIS-IV участву превышает 333 пациента с рецидивом HCV. Они были разделены на две сопоставимые группы. В первую группу вошли 182 пациента (46% с циррозом печени), которые получили 12-недельный курс тройной комбинации ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (SOF/VEL/VOX). В другую группу включили 151 пациента (44% с циррозом), получивших 12-недельный курс двух ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL). Итоговый уровень УВО в 3D-группе SOF/VEL/VOX составил 98% (178 из 182) и был существенно выше по сравнению с 2D-группой SOF/VEL (90%, 136 из 151).

Врачи-исследователи POLARIS-IV также отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса перелечивания не оказывали никакого влияния на конечный результат у больных, получавших новый безинтерфероновый 3D-режим тремя мощными ингибиторами SOF/VEL/VOX . Важно подчеркнуть, что у тех немногих пациентов, которые на этом режиме также испытали неудачу, не было обнаружено никаких мутаций лекарственной устойчивости ни перед началом курса лечения, ни при вирусологическом прорыве во время курса лечения, ни при рецидиве HCV после окончания курса лечения.

Результаты еще одного обсервационного исследования MAGELLAN-I по лечению «пациентов-неудачников» с рецидивом HCV после безинтерфероновых режимов, включавших различные ингибиторы NS5A 1-го поколения, показали недостаточную эффективность стандартного 12-ти недельного и пролонгированного 16-ти недельного двойного режима glecaprevir/pibrentasvir (GLE/PIB) в преодолении барьера вирусологической устойчивости у таких пациентов. Новая комбинация GLE/PIB включала в себя два новых ингибитора – glecaprevir/GLE (ингибитор протеазы NS3/4A 3-го поколения) и pibrentasvir/PIB (ингибитор NS5A 2-го поколения). Итоговый показатель УВО среди пациентов в исследовании MAGELLAN-I даже при 16-ти недельном режиме не превысил 80%, поэтому в настоящее время комбинация GLE/PIB («Maviret/Мавирет») не рекомендована к применению для повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии, содержавшей тот или иной ингибитор NS5A.

На основе данных исследований РOLARIS-I, POLARIS-IV и MAGELLAN было предложено, что для повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии, которая включала ингибитор NS5A первого поколения, возможно применение 3D-комбинации ингибиторов NS5B sofosbuvir/SOF, NS3/4A glecaprevir/GLE и NS5A pibrentasvir/PIB. Это связано с тем, что новый ингибитор NS5A второго поколения pibrentasvir демонстрирует более высокую противовирусную эффективность и лучшую возможность преодолевать резистентность, чем существующие ингибиторы NS5A. Тройная комбинация sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir может быть рассмотрена как альтернатива для повторного лечения «сложных» пациентов с мутациями, установленными в NS5A, и/или с прогрессирующими стадиями заболевания печени (за исключением декомпенсированного цирроза класса Child-C), включая тех, кто прошел несколько неудачных курсов лечения. Зафиксирован первый случай успешного повторного лечения такого пациента с использованием 12-недельного курса 3D-комбинации SOF + GLE/PIB в клинике ЭКСКЛЮЗИВ.

Таким образом, на сегодняшний день для перелечивания самых сложных пациентов, не достигших УВО после первого курса безинтерфероновой терапии, в состав которой входили тот или иной ингибитор протеазы NS3/4A 2-го поколения ( Simeprevir, Asunaprevir, Paritaprevir ) и/или ингибитор NS5A 1-го поколения ( Ledipasvir, Daclatasvir, Ombitasvir ), рекомендованы две новые 12-ти недельные 3D-комбинации:

• sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (торговое название «Vosevi»);
• sofosbuvir («Sovaldi») + glecaprevir/pibrentasvir («Mavyret», «Maviret»).