Может ли гнойное образование в коленном суставе не обнаруживаться на рентгене

Гнойное образование в области коленного сустава может не показывать кость на рентгеновских снимках, особенно на ранних стадиях развития инфекции. В таких случаях воспаление и отек мягких тканей могут преобладать, и изменения в костной структуре могут быть недостаточно выраженными для их визуализации.

Кроме того, рентгенография не всегда является самым информативным методом для оценки состояния мягких тканей и наличия инфекционных процессов. Для более точной диагностики могут потребоваться дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое исследование.

Виды

Артриты имеют определенную классификацию, которая помогает установить их локализацию, причины возникновения и уровень угрозы для пациента. В первую очередь важным является место нахождения воспалённого сустава (например, гнойный артрит в локтевом, коленном и других суставах).

Существуют два типа воспалительных процессов, которые различаются по условиям их возникновения:

• первичные — это случаи, когда гнойная инфекция проникает непосредственно в сустав;
• вторичные — бактерии попадают в патологическую область через кровь (гематогенным путем) или лимфу (лимфогенным путем).

При диагностике гнойного артрита важно учитывать его возбудителя. Различные виды стрептококков являются причиной 80% случаев. Остальные 20% составляют другие микроорганизмы, которые могут размножаться в суставной жидкости. Также наблюдаются смешанные формы гнойного артрита, в которых участвуют несколько патогенных микроорганизмов.

Гнойный артрит чаще развивается на крупных суставах конечностей

Симптомы

Гнойный артрит обычно начинается резко. Пациент ощущает сильное ухудшение состояния, сопровождающееся повышением температуры. Заболевание может нарушать функции различных систем органов, включая пищеварительный тракт.

Сустав с воспалением не может нормально функционировать. Так как артрит чаще всего затрагивает крупные суставы конечностей, это приводит к затруднениям в движениях, таких как ходьба. Ключевыми симптомами, указывающими на гнойное воспаление, являются:

• интенсивная боль — любые движения становятся болезненными, но боль не унимается даже в покое;
• значительная отечность и покраснение кожи в области воспалённого сустава;
• реактивный отек под пораженной областью может появиться через несколько дней;
• деформация сустава.

Локоть или колено находятся в вынужденном положении. Чаще всего болезненные ощущения становятся менее выраженными, если сохранять конечность в полусогнутом состоянии. Пальпация и любые движения вызывают резкое усиление боли, в том числе пассивные сгибания и разгибания поврежденной конечности здоровой рукой. Из-за нарушения кровообращения и лимфооттока отек начинает распространяться на нижние отделы. Через несколько дней он выражен в том числе на стопах ног или кистях рук.

Симптомы гнойного артрита выходят за рамки лишь пораженной конечности. Состояние, при котором общее состояние здоровья ухудшается, называется сепсисом. В таком случае микроорганизмы продолжают циркулировать в крови, что вызывает резкое повышение температуры, озноб и потерю веса. Если не удалить бактерии из организма, то могут возникать повторные очаги воспаления в других суставах.

Бурсит коленного сустава: симптомы

Вид нижней конечности при воспалении синовиальной сумки в колене

Разнообразные травмы, такие как ушибы, растяжения связок и внешние повреждения суставов, вызванные ударами, падениями или спортом, могут способствовать развитию бурсита. В редких случаях инфекция может проникнуть из других источников (при тонзиллите, кариесе) через кровеносную или лимфатическую систему. Этот процесс рассматривается как осложнение артрита или подагры. Вторичный бурсит также может возникают при аутоиммунных заболеваниях (например, системной красной волчанке, склеродермии, ревматизме), при тяжелой аллергии или интоксикации.

Клинические проявления зависят от стадии воспаления, при остром состоянии симптомы выражены наиболее ярко. Признаки бурсита коленного сустава включают:

• отечность в области сустава, гладкость кожи;
• местная припухлость;
• ограничение подвижности на фоне болей и отека;
• покраснение кожи;
• повышение местной температуры над суставом.

Инфекционное воспаление, вызванное бактериями, сопровождается неспецифическими признаками интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, потливость, субфебрильная температура и прочее. Если бурсит носит вторичный характер, то регистрируются симптомы основного заболевания.

Для острого бурсита коленного сустава характерны внезапное начало и резкое усиление боли при физической нагрузке на нижнюю конечность. Сделать МРТ необходимо для получения представления о состоянии связок, синовиальных оболочек, хрящей, сосудисто-нервных пучков. Ранняя диагностика позволяет провести адекватную терапию и предупредить осложнения — формирование абсцессов, свищевых ходов.

Киста Бейкера — осложнение бурсита коленного сустава на МРТ

Хронический процесс часто является следствием неадекватного лечения острого воспаления. Заболевание развивается на фоне постоянной вибрации или механического воздействия на сустав.

Долгосрочно существующий бурсит отличается скрытым или медленно прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Хроническое воспаление бурсы приводит к накоплению экссудативной жидкости, что может привести к формированию кист. Магнитно-резонансная томография обычно проводится в рамках подготовки к операции.

Как выглядит бурсит колена на снимке МРТ?

Коленный сустав защищают от повреждений несколько сумок

Поверхностная инфрапателлярная бурса располагается между бугристостью большеберцовой кости и кожей, в то время как глубокая ограничена задней стороной надколенникового сухожилия и большеберцовой костью. Выделяют:

• Поверхностный инфрапателлярный бурсит

МРТ коленного сустава: сумка расположена под кожей над бугристостью большеберцовой кости (стрелка)

Поверхностный инфрапателлярный бурсит, также известный как «колено священника», возникает из-за воспаления и накопления жидкости в результате хронического давления. Клинически наблюдается заметная припухлость под коленной чашечкой. В начальной стадии боль может отсутствовать.

На МРТ патология выглядит как жидкостное образование, выступающее перед сухожилием надколенника (стрелка)

При визуализации бурсит дифференцируют от подкожного отека, который представляет собой диффузное (распространенное, без четких границ) накопление жидкости по всему колену.

Воспаление глубокой поднадколенниковой сумки на МР-скане (стрелка)

На МРТ глубокий инфрапателлярный бурсит проявляется как треугольное скопление жидкости за сухожилием надколенника. При диагностике у подростков воспалённую сумку отличают от болезни Осгуда-Шлаттера, для которой характерна повышенная интенсивность сигнала. Глубокий инфрапателлярный бурсит часто развивается вследствие падений на колени. Эта патология часто встречается у плиточников, строителей и горничных.

Воспаление передней подкожной преднадколенниковой сумки на МРТ (стрелка)

Препателлярная бурса представляет собой трехчастную структуру. Поверхностный отдел располагается между подкожной клетчаткой и фасцией бедра, средний отдел находится между поперечной поверхностной и промежуточной косыми фасциями. Глубокий отдел ограничен косой соединительной оболочкой и продольными волокнами сухожилия прямой мышцы бедра.

Воспаление указанной синовиальной сумки происходит от длительного стояния на коленях, патологию регистрируют при подагре. Основные клинические проявления — боль и припухлость. Хроническая травматизация приводит к воспалению и геморрагическому бурситу. На МРТ препателлярный бурсит проявляется в виде овального жидкостного образования между подкожной клетчаткой и надколенником.

Бурсит медиальной коллатеральной связки колена на МРТ (стрелка)

Магнитно-резонансное сканирование показывает точную локализацию и размеры воспалительного процесса. В зависимости от местоположения пораженной синовиальной сумки чаще выделяют: супра-, пре-, инфрапателлярный бурситы.

Может ли гнойное образование не показывать кость на снимках коленный сустав

а) Синонимы: • Инфекционный артрит, гнойный артрит, бактериальный артрит, негнойный артрит, небактериальный артрит.

б) Визуализация:

1. Общая информация: • Наилучший диагностический признак: о Выпот можно обнаружить на рентгенограммe либо при ультразвуковом исследовании; он может быть связан с сужением суставной щели (разрушение хряща), остеопенией и разрушением костной ткани. • Локализация: о поражение может касаться любого сустава; у взрослых обычно страдает колено, у детей чаще встречается поражение тазобедренного сустава. У больных с сахарным диабетом, ВИЧ/СПИДом и у наркоманов в зоне риска находятся крестцово-подвздошные и грудино-ключичные суставы.

(Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется выпот в правый тазобедренный сустав. Отмечается отсутствие признаков остеомиелита или поражения ростовой зоны головки бедренной кости. Тем не менее, септический тазобедренный сустав у ребенка должен восприниматься как неотложное состояние, поскольку при этом имеется высокий риск развития остеомиелита. (Справа) MPT, STIR, коронарный срез: определяется выпот в левый тазобедренный сустав. Отмечается отсутствие основных признаков артрита, таких как сужение суставной щели, изменения субхондрального сигнала, киста или формирование остеофитов. Тем не менее, имеется отек мягких тканей: при аспирации был подтвержден септический тазобедренный сустав.

(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в ПЗ проекции: выявляются классические рентгенологические признаки септического сустава на поздней стадии. Объем жировой подушки подзатылочной области увеличен, что указывает на наличие выпота. Также отмечается потеря четкости кортикального слоя верхней и медиальной поверхностей вертлужной впадины.

Там также наблюдается утрата хряща. (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, другой пациент: подтверждение диагноза септического сустава. Жировая подушка ягодичной области правого тазобедренного сустава увеличена; это указывает на выпот в тазобедренном суставе. Также наблюдается деоссификация кортикального слоя вертлужной впадины и головки бедренной кости.

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у молодого мужчины заметны расширенные ягодичный и подвздошно-поясничные жировые слои, что указывает на выпот в тазобедренный сустав. Неделю назад этому пациенту в тазобедренный сустав были введены глюкокортикостероиды, он также жаловался на усиление боли. При аспирации был подтвержден ранний септический тазобедренный сустав, еще до появления рентгенологических признаков изменений в костной ткани. (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: зафиксировано наличие воздуха в мягких тканях вокруг протеза тазобедренного сустава, установленного пять лет назад. Также наблюдается «пышное» тетеротопическое окостенение. Эта комбинация признаков характерна для инфекции протеза.

2. Рентгенография при септическом артрите: • Данные рентгенографии при раннем процессе нормальные • При прогрессировании отмечаются неспецифические признаки • Первый признак: выпот в сустав: о Выпячивание жировых срезов о Рентгенологические признаки выпота в тазобедренный сустав: — Необходимо идеальное выполнение рентгенографии таза в передне-задней проекции с ротированными кнутри тазобедренными суставами — Выпячивание жировых срезов: запирательная, ягодичная, подвздошно-поясничная мышцы — Увеличение расстояния между рентгенологическим признаком капли и метафизом бедренной кости по сравнению с противоположным тазобедренным суставом — Артрография с использование воздуха и тракцией тазобедренного сустава помогает обнаружить выпот о Рентгенологические признаки выпота в коленном суставе: — Супрапателлярный выпот — Облитерация жировой подушки Гоффа о Рентгенологические признаки выпота в голеностопный сустав: — Выпячивание передней жировой подушки в области большеберцово-таранного сустава — Ложноположительный признак при тыльном сгибании большеберцово-таранного сустава о Рентгенологические признаки выпота в локтевой сустав: — Выпячивание передней жировой подушки (признак паруса) — Наличие задней жировой подушки о Рентгенологические признаки выпота в суставы запястья: — Выпячивание жировой подушки мышц-пронаторов • Гиперемия приводит к околосуставному остеопорозу • Деструкция хряща (сужение суставной щели) • Кортикальный слой кости становится размытым • Краевые изъязвления • Может развиться остеомиелит соседней кости • Реакция отторжения по типу склероза при бактериальном септическом суставе: о Туберкулезные и грибковые септические суставы могут вызвать лишь небольшую костную реакцию • В последствии развивается анкилоз (редко; иногда при туберкулезе, но не гнойном артрите) • Инфицированный протез сустава: о Обычно не патологические изменения не определяются о В редких случаях отмечается извитая костная деструкция и периостальная реакция о На диагноз указывает «пышное» формирование новой кости вокруг сустава

3. КТ при септическом артрите: • Если имеется подозрение на септический сустав, КТ выполняется редко. • Признаки аналогичны тем, что определяются на рентгене: отечность мягких тканей, выпот в суставе, сужение суставной щели, язвы на кости и хряще. • Могут быть выявлены язвы или склероз суставов, которые трудно проанализировать (например, крестцово-подвздошные и грудино-ключичные суставы). • КТ помогает при проведении аспирации в сложных случаях (грудино-ключичные, крестцово-подвздошные суставы).

4. МРТ при септическом артрите: • Наиболее чувствительный (100%) и более специфический (77%) метод; патологические изменения определяются в первые 24 часа после начала заболевания • Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал от субхондрального слоя кости с обеих сторон сустава • Последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивный выпот, гиперинтенсивный субхондральный слой кости, контрастирование перисиновиальных мягких тканей • Постконтрастные Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира: утолщение синовиальной оболочки, окружающей выпот, контрастирование субхондрального слоя кости, в редких случаях абсцесс мягких тканей • Частота признаков: о Контрастирование синовиальной оболочки (в 98% случаев) о Изменения костного мозга (в 86% случаев) о Патологический сигнал от костного мозга на Т2 (в 84% случаев) и патологическое контрастирование (в 81 % случаев) о Патологический сигнал от костного мозга на Т1 (в 66% случаев) о Перисиновиальный отек (в 84% случаев) о Выпот в сустав (в 70% случаев) (почти в трети случаев отсутствует выпот; суставы кисти или стопы поражаются в первую очередь) • При лечении абсцессы и выпот в суставы ↓ в размере: о Отек костного мозга, целлюлит, утолщение синовиальной оболочки и сохранение контрастирования даже при разрешении инфекции

5. УЗИ при септическом артрите: • Показательна высокая чувствительность к суставной жидкости, особенно если сустав расположен близко к поверхности. • Не специфично касательно природы выпота. • Является предпочтительным методом диагностики для выявления выпота в тазобедренном суставе у детей и также используется для визуального контроля при аспирации.

6. Радионуклидная диагностика: • Сцинтиграфия костей: о Чувствительна (90-100%), неспецифична (75%) в отношении септического сустава о На изображениях кровотока и кровяного депо отмечается увеличение активности с обеих сторон сустава о В отсроченной фазе определяется увеличение активности в том случае, если септический сустав прогрессировал до остеомиелита • Артропластика: о Повышение накопления радиометки в течение различного периода времени после операции

7. Аспирация с использованием визуализации: • Аспирация проводится, если существует подозрение на септический сустав? о Применяется стерильный метод о Возможны трудности с позиционированием из-за болевых ощущений в суставе, иногда из-за нахождения в согнутом положении о Может потребоваться толстая игла (18G), так как гной может иметь высокую вязкость о Рекомендуется избегать введения местных анестетиков в сустав, поскольку лидокаин имеет слабый бактериостатический эффект о Если во время аспирации жидкость не была получена, можно ввести физиологический раствор, который не оказывает бактериостатического действия, а затем повторить аспирацию о Для подтверждения внутрисуставной локализации может быть введен небольшой объем воздуха или рентгенологический контраст (который имеет незначительный бактериостатический эффект) о Жидкость отправляется на Граммокраску, бактериологический посев (с определением чувствительности к антибиотикам) и анализ клеточного состава: — При пирофосфатной артропатии важен анализ кристаллов для дифференциальной диагностики — Анализ на эстеразу лейкоцитов (метод «щуп») обладает высокой чувствительностью (97%), а прогностическая точность положительных результатов в случаях околопротезных аспиратов составляет 95%, негативного — 100%

8. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о При клиническом подозрении необходима аспирация о При рентгенографии могут определяться признаки выпота и ранней деструкции о При МРТ определяются неспецифичные признаки патологических изменений; метод полезен при клинической неопределенности о При подозрении на септический тазобедренный сустав у детей необходимо выполнение УЗИ • Советы по протоколу исследования: о МРТ должна включать постконтрастные изображения

(Слева) МРТ с контрастом, постконтрастное Т1 ВИ, режим подавления жира, аксиальный срез: визуализируется утолщенная синовиальная оболочка с контрастированием, подкожный отек и размытый гиперинтенсивный сигнал от бедренной кости. Эти признаки не специфичны; они могут указывать как на воспалительный артрит с реактивными изменениями кости, так и на септический коленный сустав. (Справа) МРТ Т1 ВИ, аксиальный срез: наблюдается уменьшение интенсивности сигнала вокруг субхондрального слоя бедренной кости.

Это неспецифический признак и он может определяться либо в виде костной реакции на воспаление либо в виде септического артрита или же в остеомиелита на фоне септического сустава.(Слева) МРТ, выполненная на этом же уровне, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется контрастирование кости в большей степени чем ожидалось для реактивного отека костного мозга при неинфекционном синовите, что характерно для остеомиелита, вследствие септического сустава; из аспирата сустава были высеяны грамположительные кокки. (Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяется скопление жидкости внутри плечелопаточного сустава, а также сложное скопление жидкости внутри поддельтовидной сумки.

У внутривенного наркомана развились как септический артрит, так и бурсит.(Слева) МРТ Т1 ВИ, косой коронарный срез: у 65-летней женщины наблюдается снижение сигнала от ключицы и рукоятки грудины. Пожилые пациенты имеют повышенный риск возникновения септического артрита в грудино-ключичном суставе. (Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления жира, коронарный срез под углом: наблюдается повышение сигнала от ключицы и рукоятки грудины, наличие жидкости в суставе и нормальный суставной диск. Обратите внимание на хорошую визуализацию сустава, когда он находится под углом в коронарном срезе. Септический артрит был подтвержден в ходе аспирации.

в) Дифференциальная диагностика септического артрита:

1. Воспалительный артрит: • При ревматоидном или других воспалительных артритах может наблюдаться лишь выпот или теносиновит • На МРТ, вероятно, будет обнаружен отек костного мозга и, возможно, ранние изъязвления.

г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о Типичным путем распространения является гематогенный: — Из таких отдаленных источников, как, например, пневмония, раневая инфекция, эндокардит о Прямое обсеменение вследствие травмы или операции о Распространение из области смежной инфекции (остеомиелит или целлюлит) о Гнойная инфекция: самым частым патогеном (в 64% случаев) является Staphylococcus aureus: — Другие организмы, включая Streptococcus pneumoniae (в 20% случаев), стрептококки группы В, Gonococcus (в 2% случаев), Escherichia coli (в 10% случаев), Haemophilus, Klebsiella, Pseudomonas (в 4% случаев) о Внутривенные наркоманы иногда заражены необычными организмами: Mycobacterium avium, Pseudomonas aeruginosa, семейство Enterobacter о Септический тазобедренный сустав у детей: довольно часто: — Остеомиелит развивается в проксимальном метафизе бедренной кости — Метафиз располагается внутри капсулы тазобедренного сустава — Распространение остеомиелита до септического сустава происходит часто, ввиду анатомических особенностей о Негнойная инфекция: туберкулезный или грибковый септический артрит: — Более хронический процесс чем бактериальная инфекция — Вызывает только слабую реакцию отторжения (она может отсутствовать) — Триада Фемистра является характерной: Деструкция хряща происходит медленнее (ширина суставной щели остается нормальной в течение некоторого времени) Остеопороз, особенно внесуставной Изъязвления развиваются поздно; при обнаружении четко отграничены — Типичные локализации: тазобедренный сустав > колено > запястье

(Слева) Рентгенография в заднелатеральной проекции: выявляется значительная остеопения в области межфалангового сустава. Обнаруживаются деструктивные изменения костной ткани, затрагивающие обе фаланги, а также периостальная реакция проксимальной фаланги и наличие воздуха в мягких тканях. Это характерная комбинация симптомов для септического артрита, сопровождающего остеомиелит. (Справа) МРТ запястья, PD ВИ, режим подавления жира, аксиальный срез: прослеживается обширный теносиновит и контрастирование синовиальной оболочки. У пациента с септическим суставом отмечается гиперинтенсивный сигнал из костной ткани.

(Слева) Рентгенография коленного сустава в боковой проекции, сделанная у 26-летнего мужчины, который в течение двух месяцев испытывает увеличение боли и отека. У пациента отмечены четыре эпизода лихорадки и ночного гипергидроза. При обследовании наблюдается обширный выпот и очаг десцалсации в области надколенника.

Следует предположить септический сустав. (Справа) КТ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется диффузная остеопения и обширные изъязвления надколенника. Признаки реактивных изменений отсутствуют. Анамнез и данные визуализации предполагают либо туберкулез, либо грибковый септический сустав. В аспирате был выявлен кокцидиомикоз.

(Слева) МРТ Т2 ВИ, аксиальный срез: наблюдаются скопления жидкости перед правым крестцово-подвздошным суставом (КПС) и в самом суставе. Это типичный случай септического КПС. Патологические изменения этого сустава могут проявляться болевыми ощущениями в тазобедренном суставе (как у данного пациента), особенно в случае наличия подвздошно-поясничного абсцесса. У данного пациента диагностирован ВИЧ, что увеличивает риск инфицирования. (Справа) МРТ, постконтрастные Т1 ВИ, режим подавления жира, косой аксиальный срез: визуализируется контрастирование обеих сторон КПС слева и небольшой абсцесс впереди сустава, что характерно для септического КПС.

д) Клинические особенности:

1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Частый клинический диагноз, но признаки не специфичны; глубокий сепсис суставов диагностируется с трудом о Теплый отечный сустав, снижение диапазона движения о ± лихорадка, озноб о Поражение одного сустава в 90% случаев о Гемокультура положительна в 50% случаев • Другие признаки/симптомы: о Гонококковый артрит: в 66% случаев имеется ассоциированный дерматит, в 25% случаев отмечаются симптомы связанные с мочеполовым трактом

3. Протекание и прогноз: • При наличии адекватного лечения в 60% случаев возможно полное восстановление • В других случаях наблюдаются постоянные повреждения сустава, что может привести к его деформации или механическому артриту • У пациентов, поступающих с симптомами, продолжающимися более 7 дней, течение заболевания бывает более тяжелым • Наиболее разрушительное влияние оказывают S. aureus и грамотрицательные микроорганизмы.

4. Лечение: • Селективная антибиотикотерапия • Дренирование; игольная аспирация или открытое дренирование • Артропластика в особых случаях: о Удаление компонентов и всего цемента; все, что остается, служит субстратом для продолжения инфекционного процесса о Иногда цемент пропитанный антибиотиками помещают в область дефекта на несколько недель о Перед установкой ревизионного протеза сустав должен быть оценен на наличие продолжающейся инфекции

е) Список литературы: 1. Colvin ОС и др.: Анализ эстеразы лейкоцитов в диагностике инфекционного артрита: можем ли мы установить диагноз, используя простую тест-полоску для мочи? Skeletal Radiol. ePub, 2015 2. Bierry G и др.: Результаты МРТ при лечении бактериального септического артрита. Skeletal Radiol. 41 (12):1509-16, 2012

1. Септический артрит — радиологическая диагностика
2. Рентген, КТ, МРТ, УЗИ в случае септического артрита
3. Инфекционный теносиновит — радиологическая диагностика
4. Инфекционный бурсит — радиологическая диагностика
5. Инфекции мягких тканей — радиологическая диагностика
6. КТ, МРТ, УЗИ для инфекций мягких тканей
7. Некротизирующий фасциит — радиологическая диагностика
8. Рентген, КТ, МРТ при некротизирующем фасциите
9. Туберкулез костей и суставов — радиологическая диагностика
10. Рентген, КТ, МРТ при туберкулезе костей и суставов