Можно ли проводить кесарево сечение при хроническом калькулезном холецистите во время беременности в 40 лет

Хронический калькулезный холецистит у беременной женщины в возрасте 40 лет может существенно повлиять на выбор метода родоразрешения. Данное заболевание часто сопровождается болевыми синдромами и риском рецидива, что может угрожать как здоровью матери, так и плоду. В связи с этим кесарево сечение может быть рекомендовано как более безопасный вариант родов для минимизации возможных осложнений.

Кроме того, беременность сама по себе создает дополнительную нагрузку на желчевыводящую систему, что может усугубить состояние. Учитывая возраст пациентки и наличие сопутствующих рисков, необходимо тщательно оценить все факторы и обсудить с врачом оптимальный вариант родоразрешения.

Цель

Цель данного исследования заключается в анализе течения беременности у женщин, страдающих желчнокаменной болезнью (ЗЖВП). Основные задачи исследования: 1. Оценить, как беременность влияет на развитие ЗЖВП. 2. Определить, какие факторы риска могут вызвать обострение ЗЖВП во время беременности. 3. Провести исследование того, как ЗЖВП влияет на сам процесс беременности.

Для достижения указанных целей было проведено всестороннее клинико-лабораторное исследование 30 беременных женщин с диагнозом ЗЖВП, которые проходили стационарное лечение в экстренном хирургическом отделении СГКБ №1 им. Ю.Я. Гордеева в период с 2016 по 2017 годы.

Результаты

Наши исследования показали, что симптомы ЗЖВП чаще возникают в I и II триместрах беременности. В I триместре (1-13 нед) зарегистрировано 66,6% (20) случаев, во II триместре (14-27 нед) – 26,7% (8) случаев, в III триместре (28-40 нед) – лишь 6,7% (2) случаев. Это связано с повышенной чувствительностью рецепторов к прогестерону в стенках желчного пузыря и уменьшением его сократительной деятельности (гипомоторная дискинезия) на фоне высокой литогенности желчи, вызванной эндогенными эстрогенами. Кроме того, во время беременности может наблюдаться изменение липидного профиля сыворотки крови, так как происходит частичное переключение энергетических процессов с углеводов на жиры. Таким образом, у женщин во время беременности проявляется несколько механизмов, способствующих образованию желчных камней.

Средний возраст беременных с ЗЖВП составил 31,32±0,76 (19-37 лет). В 60% (18) случаев возраст женщин варьировал от 30 до 37 лет, 40% (12) случаев – от 19 до 29 лет. В 16,7%(5) случаев сельские жительницы, городские – в 83,3%(25) случаев. Доля работающих пациенток 80% (24) случаев, неработающих 20% (6) . Все беременные исследуемой группы состояли на диспансерном учете в женской консультации до 12 недель беременности.

Из общего числа исследованных женщин первородящие составили 46,7% (14 случаев), повторнобеременные — 53,3% (16 случаев). Первые роды ожидались у 53,3% (16) женщин, в то время как повторные — у 46,7% (14).

Острый калькулезный холецистит возникал на фоне различных заболеваний желудочно-кишечного тракта в 46,7% (14) случаев: желчекаменная болезнь — в 40% (12) случаев, язвенная болезнь желудка — в 6,7% (2 случаи). В анамнезе у 6,7% (2) женщин наблюдался вирусный гепатит В, а у 3,3% (1) — гепатит С. Показатели, указывающие на наличие аппендэктомии в анамнезе, были установлены у 13,3% (4) беременных. Избыточная масса тела была зафиксирована у 60% (18) женщин.

Среди клинических симптомов при сочетании беременности с ЗЖВП в 93,3% (28) случаев наблюдалась тошнота, преобладали продолжительный болевой синдром в правом подреберье в 90% (27) случаев и боль в эпигастральной области – в 53,3% (16) случаев, рвота – в 60% (18) случаев и в 40% (12) случаев – слабость. Повышение температуры тела (37,0-37,5ºС) наблюдалось в 26,7% (8) случаев. Появления жалоб после погрешности в диете отмечалось в 46,7% (14) случаев. Симптомов раздражения брюшины в исследуемой группе не выявлено. Положительный симптом Мерфи отмечался в 13,3% (4) случаев.

По результатам лабораторных анализов:

• лейкоцитоз был отмечен у 26,7% (8) случаев
• увеличение уровня АСТ и АЛТ наблюдалось в 13,3% (4) случаев
• повышение уровня щелочной фосфатазы зафиксировано у 13,3% (4) случаев
• гипергаммаглутамилинемия наблюдалась в 6,7% (2) случаев
• билирубинемия зарегистрирована в 3,3% (1) случае

Исследования показывают, что для ультразвуковой диагностики острого холецистита характерно наличие трех основных признаков, что подтверждено множеством авторов.

– увеличение размеров желчного пузыря встречается в 33,3% (10) случаев

– утолщение стенки желчного пузыря в 26,7% (8)случаев

– положительный ультразвуковой симптом по типу Мерфи зарегистрирован в 16,7% (5) случаев

Сочетание все трех симптомов отмечалось в 6,7% (2) случаев. В 53,3% (16) случаев у беременных обнаружены камни желчного пузыря.

При поступлении в хирургический стационар 93,3% (28) женщин имели удовлетворительное общее состояние, в то время как у 6,7% (2) было состояние средней тяжести.

Течение беременности у пациенток с острым калькулезным холециститом осложнилось угрозой преждевременных родов в 3,3% (1) случаев и началом родовой деятельности в 6,7% (2) случаев, в 20% (6) случаев – токсикоз первой половины беременности и в 6.6% (2) случаев – начавшийся самопроизвольный аборт в I триместре беременности.

Все беременные женщины проходили консервативное лечение, в 60% (18) случаев отмечено улучшение состояния на 1-2 сутки. Лапароскопическая и лапаротомическая холецистэктомия была проведена в 16,7% (5) случаев из-за недостаточной эффективности консервативного лечения. С развитием беременности из стационара были выписаны 83,3% (25) женщин, в 6,7% (2) случаев, после хирургического вмешательства беременность прервалась — произошло самопроизвольное прерывание на раннем сроке, в 3,3% (1) случая беременная была переведена в родильное отделение с угрозой преждевременных родов, и в 6,7% (2) случаев – с началом родовой деятельности.

Симптомы

Чаще всего воспаление ЖП проявляется на последних месяцах беременности.

Воспалительные процессы в желчном пузыре у беременной женщины могут проявляться дискомфортом, болевыми ощущениями в правом подреберье, а также симптомами интоксикации.

Симптоматика холецистита при беременности:

• Болезненные ощущения в правом подреберье. Острый холецистит всегда сопровождается болевыми ощущениями, которые могут быть постоянными, ноющими или периодическими и острыми.
• Дискомфорт в области правого бока. Многие пациентки отмечают ощущение тяжести под ребрами справа, которое возникает одновременно с болевыми ощущениями.
• Симптомы интоксикации. Женщина может чувствовать слабость и вялость, аппетит может пропасть. Возможно субфебрильная температура, оставшаяся в диапазоне от 37,1 до 38° в течение продолжительного времени.
• Диспепсия может проявляться тошнотой, рвотой, отрыжкой с горьким вкусом и вздутиями живота.
• Изменения в цвете кала. Фекалии могут принимать сероватый или глинистый цвет при желчнокаменной болезни из-за затруднённого выхода желчи.
• Желтушность кожи и слизистых оболочек. При нарушении желчеоттока возникает желтуха.

Вышеуказанные признаки могут помочь в диагностике воспаления желчного пузыря у будущих матерей.

Важно. Подобная симптоматика характерна для хронической формы холецистита, хотя у 1/3 беременных она может отличаться. Тогда больные подозревают наличие заболеваний других органов ЖКТ. Главное, не заниматься самостоятельной диагностикой и лечением. При появлении первых подозрительных признаков следует обратиться к врачу, который установит диагноз после всесторонних исследований.

Установление диагноза

Сначала врач собирает анамнез, расспрашивая пациентку о наличии ранее перенесенных хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря или дискинезии желчных протоков. Затем проводится пальпация правого подреберья, где может ощущаться боль, усиливающаяся при вдохе.

Затем проводят лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы показывает значительное увеличение доли нейтрофилов и сдвиг влево, что характеризует инфекционно-воспалительный процесс.
• Биохимические анализы могут показывать ускорение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и ГГТ. Также при холецистите может наблюдаться повышение уровня билирубина и холестерина.

Дуоденальное зондирование во время беременности осуществляется редко, но оно позволяет получить информацию о патогенных микробах и их чувствительности к антибиотикам. Однако результат может быть неточным из-за смешивания печеночного секрета с содержимым 12-перстной кишки.

УЗИ органов брюшного пространства – это основной метод выявления заболевания желчного. При хронической форме болезни орган может увеличиться, остаться прежним или уменьшиться. Иногда форма желчного пузыря изменяется. При заболевании стенки органа утолщаются от 3 см и более. Однако иногда их толщина не меняется или даже уменьшается (атрофическое воспаление ЖП).

При обострении холецистита стенки желчного пузыря утолщаются, его содержимое становится неоднородным, в нём фиксируются сгустки желчи, песок и мелкие камни, которые могут находиться в свободном состоянии или прилипать к стенкам. При этом сокращения желчного пузыря оказываются значительно снижены.

Кроме того, врач проводит дифференциальную диагностику с другими патологиями ЖКТ – панкреатитом (хроническая форма), воспалением желудка, 12-перстной кишки, язвой и т. д.

Справка. УЗИ – это безопасное исследование, информативное и не опасное для плода. Оно позволяет определить характер нарушений в работе желчного пузыря и его протоков, а также обнаружить наличие конкрементов. Основываясь на результатах диагностики, разрабатывается стратегический план лечения.

Холецистит у беременных

Отдельно нужно рассказать о заболевании холециститом при беременности. Провоцирующими факторами являются меняющееся вкусы и предпочтения в пище, малоподвижный образ жизни, повышение внутрибрюшного давления, из-за роста плода, когда происходит сдавливание желче-выводящих путей. Часто это бывает в третьем триместре беременности.

Первые симптомы болезни возникают в виде приступов боли в подреберной области, чаще всего после употребления острой или жареной пищи, а также после употребления алкоголя. Боль может иррадиировать в правую руку или лопатку.

К основной симптоматике нужно отнести также:

• тошнота и многократная рвота;
• ощущение горечи во рту;
• повышение температуры тела до 39 градусов;
• учащенное сердцебиение;
• наличие желчи в рвотных массах;

Желтушность кожи и склер наблюдается при обструкции желчевыводящего протока камнями, когда желчь попадает в кровь, не достигая двенадцатиперстной кишки. Оптимальными методами диагностики остаются УЗИ и лабораторные исследования; в сложных случаях — компьютерная томография.

Первый приступ простого холецистита в большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течении 7-10 дней. Лечение здесь медикаментозное, ориентировано на уничтожение инфекции и нормализации прохождения желчи по протокам. Немедленной операции подлежат острый калькулезный холецистит, а также отдельные виды острого холецистита, которые могут перерасти в перитонит.

На сегодняшний день лапароскопический метод удаления желчного пузыря, известный как холецистэктомия, зарекомендовал себя как высокоэффективный (без необходимости разреза передней стенки живота, что исключает появление рубца). Важно помнить, что своевременная диагностика и обращение к врачу могут предотвратить развитие опасных для жизни форм заболевания и помогут сохранить финансовые ресурсы!

Признаки желчнокаменной болезни при беременности

Хронический холецистит имеет менее выраженные симптомы. Иногда женщина воспринимает их за кратковременное расстройство. Многие говорят о том, что съели «что-то не то» или просто «отравились». На самом же деле, тошнота, изжога, позывы к рвоте, дискомфорт в животе вызваны обострением хронической желчнокаменной болезни.

• боль в правом подреберье;
• незначительная лихорадка;
• периодические приступы жара и потливости;
• бледность кожи;
• тошнота;
• рвота;
• повышенное слюнообразование;
• изжога и горький привкус во рту;
• ощущение горечи в ротовой полости.

При желчнокаменной болезни беременные женщины могут испытывать длительный токсикоз. У большинства будущих матерей утренняя тошнота продолжается до 10-12 недель, а при наличии холецистита симптомы могут сохраняться до третьего триместра.

Диагностика при желчнокаменной болезни у беременных

Если во время беременности женщину начинают беспокоить какие-либо боли в брюшной полости и нарушение функции пищеварительного тракта, необходимо как можно скорее обратиться к врачу. На начальных этапах воспаления желчного пузыря и нарушения эвакуации желчи есть возможность предотвратить формирование конкрементов. Следует помнить, что образовавшиеся камни в желчном пузыре вылечить медикаментозными средствами практически невозможно. В большинстве случаев при наличии больших камней показано хирургическое лечение, и иногда с полным удалением желчного пузыря. Поэтому так важно своевременно определить причины недомогания и выбрать подходящую тактику лечения.

Для диагностики желчнокаменной болезни у беременных врач должен собрать анамнез и выяснить, были ли аналогичные заболевания ранее. Обычно для этого достаточно провести беседу.

Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ пищеварительного тракта. Во время сканирования врач способен увидеть перетяжки, конкременты, а также определить воспаление желчного пузыря. При необходимости назначается анализ крови.

Материал и методы

Лапароскопические операции могут представлять опасность из-за риска повреждения увеличенной матки, особенно на II и III триместре. Эта проблема была решена введением первого троакара в эпигастральной области. Затем выполняется карбоксиперитонеум с давлением 10 мм рт. ст., после чего вводится второй троакар через прямую кишку справа, чуть ниже пупка, под контролем оптики.

На предлагаемый способ введения троакара при лапароскопических операциях получен патент РФ на изобретение №2267300 от 10 января 2006 г. [12]. После постановки 10-миллиметрового трансректального троакара третий 5-миллиметровый лапаропорт вводилив рану рядом с ним трансректально так, чтобы зрительная ось манипуляционного троакара стремилась в печеночно-двенадцатиперстную связку. Таким образом, ЛХЭ выполняли из двух разрезов на передней брюшной стенки. На способ лапароскопической холецистэктомии получена заявка на изобретение №2009147867(070745) от 22.12.2009 [13].

Мы представляем результаты 10 успешных лапароскопических холецистэктомий у женщин с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом, которые находились на сроке 18-20 недель беременности в период с 2006 по 2010 год (таблица 1). Большинство авторов настаивают на целесообразности плановых операций у беременных на сроке 16-18 недель, так как к этому времени завершается этап органогенеза [10, 11, 14-22].

Все беременные страдали приступами желчных колик от 3 нед до 1 мес, периодически повторяющихся, снижающих качество жизни. Все пациентки госпитализированы в хирургическое отделение №2 Брянской областной больницы №1. Накануне операции проводили необходимые клинические исследования, а также УЗИ плода с последующей консультацией акушера-гинеколога и осмотром шейки матки.

Выполняли стандартную лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) в соответствии с предложенной методикой [13]. В процессе хирургического вмешательства был сделан разрез кожи в области передней стенки живота, в эпигастральной точке, по средней линии ниже мечевидного отростка на 2 см, куда затем была введена игла Вереша [13, 12].

После наложения карбоксиперитонеума в эпигастральной точке устанавливали первый 10-миллиметровый троакар для предупреждения слепого повреждения беременной матки. Затем после обзорной ревизии брюшной полости вводили второй 10-миллиметровый троакар (трансректальный) под контролем оптики.

После установки трансректального троакара был введён третий 5-миллиметровый лапаропорт в рану, рядом со вторым 10-миллиметровым троакаром, также трансректально, так чтобы зрительная ось манипуляционного троакара направлялась к печеночно-двенадцатиперстной связке. При осуществлении ЛХЭ хирург, держащий 5-миллиметровый троакар в левой руке, захватывал желчный пузырь в области кармана Гартмана, поднимал его вверх и частично освобождал пространство вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки.

Перемещением фиксированного инструмента на кармане Гартмана вправо и влево вокруг него достигали адекватную визуализацию печеночно-двенадцатиперстной связки для выделения пузырного протока и пузырной артерии, а затем и желчного пузыря. Препарат (желчный пузырь с конкрементами) извлекали из брюшной полости через правую прямую мышцу живота.

Завершение операции проводилось дренированием подпеченочной области с использованием микроирригатора через трансректальный разрез, который обычно удаляли в течение первых суток после процедуры. В среднем продолжительность операции составила 27,3 минуты. Осложнений ни у матери, ни у плода зафиксировано не было. Послеоперационный период прошёл без осложнений, все пациентки выписывались на 5-й день с последующим наблюдением в женской консультации по месту жительства.

Всем беременным пациенткам в послеоперационном периоде проводили профилактику угрозы прерывания беременности (но-шпа 0,04 г 3 раза в сутки; баралгин 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки; раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл, раствор MgSO4 25% 10 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, этиловый спирт 96° 30,0 мл в 400 мл раствор натрия хлорида 0,9%) в течение 3—5 сут [23, 24]. Всем беременным в ближайшем послеоперационном периоде (2-е сутки после операции) проводили контрольное УЗИ плода, при этом отклонений не выявлено.

Все беременные женщины были под наблюдением в послеоперационный период до рождения детей. Ни одна из них не была госпитализирована в отдалённые сроки после операции в гинекологические отделения с жалобами на угрозу прерывания беременности.

Дальнейшее течение беременности, послеродовый и послеоперационный периоды протекали без осложнений и симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Все беременные родили здоровых доношенных детей в срок (табл. 2). Из 10 женщин 4 родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с сочетанными показаниями.

Остальные пациентки родили самостоятельно через естественные родовые пути. Состояние новорождённых оценивалось по шкале Апгар (см. табл. 2). Роды завершались выпиской рожениц на 5—8-е сутки после родов.