Почему немеют пальцы на руках после операции по удалению контрактуры Дюпюитрена

После операции по удалению контрактуры Дюпюитрена немение пальцев на руке может быть связано с временным раздражением или повреждением нервов, что вполне нормально в постоперационный период. Это состояние часто проходит самостоятельно по мере заживления тканей и восстановления функции нервов.

Тем не менее, если немение сохраняется длительное время или сопровождается другими симптомами, такими как боль или изменение цвета кожи, важно обратиться к врачу для дальнейшей диагностики и оценки состояния. Полное восстановление может занять несколько месяцев, поэтому следует соблюдать рекомендации по реабилитации и аккуратно выполнять физические упражнения для руки.

Физическая реабилитация пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена

Данная статья содержит экспериментальное обоснование использования комплекса реабилитационных мероприятий, включающего физические упражнения, массаж, элементы механотерапии и эрготерапии у пациентов, перенесших операцию по поводу контрактуры Дюпюитрена, с целью восстановления функционирования опорно-двигательного аппарата и повышения уровня физической активности.

Контрактура пальцев, известная как контрактура Дюпюитрена, представляет собой заболевание соединительной ткани, которое приводит к спазму ладонного апоневроза и постепенной деформации пальцев, значительно ухудшающей функции руки. Эта патология затрагивает от 3,0 до 19,2 % населения и составляет до 11,8 % всех заболеваний рук.

В медицине нет единого мнения насчет причин развития контрактуры Дюпюитрена [2,5]. На сегодняшний день «золотым стандартом» стало хирургическое удаление патологически измененных тканей, поскольку основным преимуществом оперативного лечения является быстрое получение клинического эффекта при любой стадии контрактуры.

Высокая доля неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства, колеблющаяся от 25,0 до 60,0 %, и в 3,0 % случаев сопровождающаяся инвалидностью, обозначает важность проблемы лечения контрактуры Дюпюитрена. Реабилитация после операции является ключевым элементом терапии пациентов с данной патологией [1,4]. Реабилитационные мероприятия охватывают восстановление двигательной функции руки и мониторинг возможных осложнений. Основные аспекты реабилитации включают физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж и рефлексотерапию. Комплексный подход к восстановительному лечению требует индивидуального учета клинических проявлений, сопутствующих заболеваний, а также характеристик проведенного лечения и переносимости физических нагрузок [3].

Целью нашего исследования стало создание комплекса физической реабилитации для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по устранению контрактуры Дюпюитрена, который включает в себя физические упражнения, массаж, а также элементы эрготерапии и механотерапии, и оценка его эффективности на основе экспериментальных данных. Исследование проводилось в Центре восстановительной медицины и реабилитации Дальневосточного федерального университета в период с 2017 по 2019 год.

Под нашим наблюдением находились 10 пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена в возрасте от 45 до 55 лет, которые были разделены на экспериментальную и контрольную группы, по 5 человек в каждой, для дальнейшего проведения курса физической реабилитации. По результатам гониометрического исследования, у пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена наблюдалось значительное уменьшение объема движения в оперируемой кисти.

Причины низкой эффективности послеоперационной реабилитации, по нашему мнению, связаны с болевыми ощущениями и повреждением сухожилий и мышц. Динамикометрическое измерение показало значительное снижение силы мышц пораженной руки по сравнению со здоровой конечностью у пациентов после операции по устранению контрактуры Дюпюитрена.

Основным фактором, способствующим этому, стали послеоперационные боли и отеки. Средний показатель динамометрии для пораженной руки составил 10,2 кг. Анализ показал, что 50,0 % опрошенных получили средний балл физической работоспособности, 30,0 % – удовлетворительный, и 20,0 % – плохой.

Индекс Руфье-Диксона (ИРД) в среднем составил 9,85, что указывает на снижение толерантности к физическим нагрузкам и уровня физической активности. Для определения этого показателя была использована функциональная проба Мартине-Кушелевского. Оказалось, что нормальная реакция на дозированную физическую активность зафиксирована лишь у 30,0 % пациентов, прошедших операцию. У остальных наблюдались гипотонические (в 50,0 % случаев) и ступенчатые (у 20,0 % пациентов) типы реакции сердечно-сосудистой системы, с увеличением времени восстановления до 8-10 минут.

Таким образом, снижение показателей гониометрии и кистевой динамометрии пораженной конечности в сравнении со здоровой, недостаточная толерантность к физической нагрузки, неудовлетворительные показатели физической работоспособности, причиной чего, на наш взгляд, была вынужденная длительная гиподинамия пациентов, подтверждали необходимость курса физической реабилитации. В рекомендуемую программу были включены следующие средства физической реабилитации:

1. Диафрагмальное дыхание, включающее в себя использование диафрагмы для достижения глубокого и полного дыхания. При обучении правильному диафрагмальному дыханию пациент располагается на спине или сидит на стуле, одна рука располагается на животе, другая — на грудной клетке. На вдохе живот максимально надувается, а на выдохе — втягивается. Дыхание осуществляется через нос, руки не изменяют своего положения в течение всего упражнения. Важно, чтобы пациент освоил технику диафрагмального дыхания, поскольку это ключевой элемент при выполнении упражнений лечебной физкультуры. Цель правильного брюшного дыхания заключается в медленном наполнении легких и снижения частоты дыхательных движений. Диафрагмальное дыхание способствует:

– активизации функции поджелудочной железы и желчного пузыря, мочевыделительной системы;

– улучшению кислородного насыщения крови;

– устранению вздутия живота, запоров, чрезмерной перистальтике;

– увеличению объёма легких.

1. Упражнения, направленные на укрепление мышц верхних конечностей. Лечебные физические упражнения имеют как оздоровительный, так и обучающий характер. Учитывается влияние нервной системы на развитие патологий, что делает необходимым комплексное лечение. Упражнения для верхних конечностей улучшают кровообращение, предотвращая застой крови в конечностях. Работа начинается с выполнения упражнений для мелких мышечных групп кисти, переходя к плечевому поясу и начиная со здоровой руки:

– сгибание и разгибание пальцев кисти, на выдох выполняется сгибание пальцев в кулак, на вдох разгибание пальцев в исходное положение;

– сгибание и разгибание кистей в лучезапястном суставе, на выдох выполняется сгибание рук в лучезапястном суставе, на вдох выполняется разгибание кистей;

– отведение и приведение пальцев: отведение пальцев выполняется на выдохе, а приведение — на вдохе;

– круговые движения в лучезапястном суставе (кисти сжаты в кулак), на счет 1–4 выполняются круговые движения кистей влево, на счет 5–8 круговые движения вправо, дыхание свободное;

– круговые движения в локтевых суставах: круги влево выполняются на счет 1-4, круги вправо — на счет 5-8, дыхание свободное;

– отведение прямых рук с мячом (и.п. сидя на стуле, руки вытянуты вперед с мячом), на вдох — отведение правой руки с мячом вправо, на выдох — и.п., повторить левой рукой.

– упражнение с мячом (и.п. сидя на стуле, руки с мячом перед собой), на выдохе надавить на мяч двумя руками, на вдох — вернуться в и. п.;

– упражнение с мячом (исходное положение: сидя на стуле, мяч лежит на ноге, одна рука на мяче): на выдохе надавить на мяч рукой, на вдохе — вернуться в исходное положение);

– упражнение с резинкой (и.п. сидя на стуле, прямые руки вытянуты вперед, параллельно друг другу, удерживают резинку), на выдох — отведение рук, на вдох — вернуться в и. п.;

– упражнение с резинкой (и.п. сидя на стуле, руки вытянуты вперед, параллельно друг другу, удерживают резинку), на счет 1 — отведение рук, на счет 2–3-4–5-6–7 — выполнение упражнения «Ножницы», на счет 8 вернуться в и. п.

1. Эрготерапия, нацеленная на развитие мелкой моторики. Основная задача эрготерапии — активировать восстановление психомоторных и двигательных функций, а если это невозможно, адаптировать пациентов к самостоятельной жизни в обществе, обучить их справляться с повседневными задачами без посторонней помощи. В рамках развития мелкой моторики использовались специальные терапевтические упражнения с мячом:

– силовой хват (сжать мячик подушечками и кончиками пальцев);

– щипковый хват (сжать мяч между большим пальцем и остальными, ритмично сжимать его с обеих сторон);

– тренировка большого пальца (катание мячика по ладони, сгибая и разгибая большой палец);

– катание мяча по столу (прокатывать по поверхности всей ладонью — от запястья до кончиков пальцев);

– сжимание мячика ладонью (удерживая мяч в ладони, сжимать его пальцами);

– вращение большим пальцем (совершая большим пальцем круговые движения, вращать мячик в ладони);

– сжимание пальцами (сжимать мячик любыми двумя пальцами одной руки, чередуя их);

– перекатывание мячика (перекатывать его из стороны в сторону с помощью большого пальца);

Для развития мелкой моторики использовались также упражнения с мелкими деталями:

– закручивание гаек на болты разного диаметра;

– прикрепление бельевых прищепок горизонтально и вертикально;

– собирание и надевание специальных вырезанных деталей;

– сживание и разжимание кистевого эспандера различных размеров и жесткости.

1. Механотерапия представляет собой совокупность лечебных и профилактических упражнений с использованием инструментария (аппаратов, тренажеров) с целью улучшения подвижности суставов и мышц для повышения функциональной адаптации пациентов. Механотерапия осуществлялась на реабилитационном тренажере Thera-Vital, который предназначен для активной и пассивной разработки лучезапястного сустава, кистей и пальцев. Основные преимущества этого устройства:

– одновременное движение трех фаланг пальца с физиологической спиралью сгиба, возможность согнуть пальцы в кулак;

– универсальность и высокая эффективность: может быть настроен под любой размер кисти;

– портативность (возможность использования в домашних условиях);

– снижение функционального дефицита;

– тренировка ослабленных мышц и уменьшение спастики;

– улучшение кровообращения в конечностях.

Кисть сидящего пациента закрепляется на тренажере специальными держателями и липучками, при этом размер полностью подбирается индивидуально для каждого пациента. Время процедуры составляет 20 минут. Градус сгибания и разгибания варьируется в зависимости от болевых ощущений пациента. Пауза на сгибание и разгибание, скорость движения тренажера во время процедуры определяется специальной программой. После завершения программы, пациент может увидеть уровень активности верхних конечностей в процентном соотношении, реакцию организма на нагрузку и оценить правильность выполнения упражнений.

1. Лимфодренажный массаж проводился ежедневно, начиная со второго дня после хирургического вмешательства. Продолжительность сеанса составила от 10 до 15 минут и включала три этапа: подготовительный (щипцеобразные и плоскостные поглаживания), основной (растирание, разминание, вибрация) и заключительный (поглаживание).

В экспериментальной группе пять раз в неделю в течение 21 дня проходили занятия ЛФК продолжительностью 30 минут, сеансы механотерапии длились 20 минут и эрготерапии — 15 минут. В контрольной группе также ежедневно на протяжении 21 дня проводились занятия ЛФК по традиционной методике в течение 30 минут и сеансы лечебного массажа продолжительностью 15 минут.

После завершения педагогического эксперимента, для оценки эффективности внедрения разработанной программы физической реабилитации, нами было проведено повторное исследование функционального состояния опорно-двигательного аппарата и физической работоспособности пациентов, перенесших оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена. В экспериментальной группе средняя величина угла при сгибании оперированной конечности составила 77,8 градуса, максимально приблизившись к показателям нормы, в контрольной группе положительная динамика была менее выраженной — 64,8 градусов.

В группе с экспериментальной реабилитацией среднее значение динамометрических показателей составило 17,1 кг, в контрольной группе прогресс был менее заметным — 14,2 кг. Физическая работоспособность, проанализированная через индекс Руфье-Диксона, после завершения реабилитации у большинства пациентов (60,0 %) из экспериментальной группы приближалась к среднему уровню, у 30,0 % она была оценена как хорошая, а у остальных — как удовлетворительная.

В контрольной группе не было пациентов с хорошей работоспособностью, она соответствовала среднему и удовлетворительному уровню у равного количества больных с контрактурой Дюпюитрена. При повторном проведении функциональной пробы Мартине-Кушелевского для определения динамики толерантности к физической нагрузке, выяснилось, что в экспериментальной группе у большинства пациентов (80,0 %) определялась нормотоническая реакция на дозированную физическую нагрузку. В контрольной группе физиологический тип реакции наблюдался лишь у 60,0 % пациентов, прошедших курс физической реабилитации. Время восстановления после дозированной физической нагрузки в среднем составило 3,5 минуты в экспериментальной группе и около 5 минут — в контрольной.

В результате мы подтвердили гипотезу исследования: применение разработанного комплекса реабилитации на основе физических упражнений, массажа и механотерапии способствует улучшению функционального состояния кисти у пациентов, перенесших операцию из-за контрактуры Дюпюитрена, и сокращает сроки реабилитации, повышая физическую работоспособность.

1. Вишневский В. А. Контрактура Дюпюитрена кисти и ее медико-социальная экспертиза // Запорожский медицинский журнал. — 2014. — № 1 (82).
2. Васильева В. Е., Дешин Д. Ф. Врачебный контроль и лечебная физическая культура. — М.: ФКиС, 2016. — 296 с.
3. Козьмина Т. Е., Шихалева Н. Г. Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. — М., 2007. — 248 с.
4. Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. — СПб.: Медицина, 2016. — 352 с.

Основные термины (генерируются автоматически): физическая реабилитация, оперативное лечение контрактуры, контрольная группа, пациент, физическая работоспособность, экспериментальная группа, упражнение, лучезапястный сустав, правая рука, физическая нагрузка.

Клиническая картина

Обычно контрактура Дюпюитрена не проявляется сразу – она может развиваться годами. Хотя в некоторых случаях это может занять и несколько месяцев или даже недель. В основном болезнь поражает мужчин европейского происхождения. Начинается она с того, что кожа на ладони становится толще, в результате чего на ней образуются складки и ямочки.

С прогрессированием недуга в ладонной области возникают фиброзные пучки, распространяющиеся вниз к пальцам. Это утолщение и укоротение вызывают сгибательные деформации. Наиболее часто контрактура Дюпюитрена затрагивает обе кисти, при этом одна из них страдает более значительно.

Диагноз возможно поставить на основе физикального осмотра и измерения угла сгибания с помощью гониометрии. У болезни Дюпюитрена имеются несколько отличительных признаков, среди которых – наросты, тяжи или контрактуры, а также точечные вдавления на коже, степень вовлечения в патологический процесс кожи. Также следует обратить внимание на угол между пястно-фаланговым и проксимальным межфаланговым суставом, наличие шрамов после операций и чувствительность ладони и пальцев.

Угол сгибательной контрактуры можно измерить с помощью гониометра. Tubiana создал систему стадирования исходя из угла ограничения разгибания пальцев. Выделяют четыре стадии заболевания, где первая стадия означает наиболее легкую степень сгибательной контрактуры, а четвертая – наиболее тяжелую.

О тяжести болезни также можно судить по «настольному» тесту, или тесту Хьюстона (Hueston tabletop test). Данный тест показывает наличие или отсутствие сгибательной контрактуры. Он выполняется следующим образом: пациента просят положить руку на стол ладонью вниз. Если рука полностью касается стола, и пальцы с ладонью остаются в одной плоскости, значит контрактура отсутствует.

Дифференциальный диагноз

Существуют и другие заболевания, при которых развивается сгибательная контрактура пальцев и появляются наросты на руке. Дифференциальный диагноз при болезни Дюпюитрена:

• Мозоль.
• Эпителиоидная саркома.
• Гигрома.
• Стенозирующий тендовагинит.
• Гигантоклеточная опухоль в области сухожилий.
• Травмы сгибательных сухожилий.
• Нейропатия локтевого нерва.
• Камптодактилия.
• Фиброматоз и фибромы.
• Ладонный (пальмарный) тендинит.

Симптомы контрактуры Дюпюитрена

Обычно распознать болезнь можно, осмотрев кисть.

Данное заболевание затрагивает в основном кисть, но в редких случаях может затрагивать стопу. В большинстве случаев контрактура наблюдается на одной стороне. Протекание заболевания обычно медлительное, и на ранних стадиях не проявляется явно.

Без своевременного лечения симптомы контрактуры Дюпюитрена прогрессируют. Рука постепенно становится менее подвижной, со временем пальцы могут перестать разгибаться. Поражённая кисть болит сильнее, а болезненные ощущения распространяются на предплечье и плечо.

Наиболее распространенные проявления:

• появление одного или нескольких уплотнений в виде узелков или тяжей на ладони рядом с поражённым пальцем;
• ограничение способности разгибания поврежденного пальца, невозможность вернуть его в прямое положение;
• утренняя скованность – для гибкости пальцев требуется «размять» кисть;
• ноющая боль в области ладони;
• покраснение кожного покрова в области поражения.

Механизм развития контрактуры Дюпюитрена связан с формированием патологической фиброзной ткани внутри апоневроза ладони. Болезнь начинается с того, что фибробласты — клетки, ответственные за синтез коллагена — активируются под воздействием провоцирующего фактора. Таким фактором может стать генетическая предрасположенность, травма, воспалительный процесс или нарушение обмена веществ.

Патогенез

Классификация и стадии развития контрактуры Дюпюитрена

Врачи используют несколько классификаций контрактуры Дюпюитрена. Каждая из них основана на разных признаках.

Классификация по стадиям развития патологии:

1. Первая стадия. На ладони появляются 1-2 узелка большого размера — около 1 см. При пальпации этих образований возникает дискомфорт. Патологические изменения ограничены пястно-фаланговым соединением, функция кисти сохраняется в полном объеме.
2. Вторая стадия. Узелок становится более плотным и простирается к первой фаланге пальца. Кожа на ладонной стороне становится грубой. Пястно-фаланговое соединение может сгибаться под острым углом, что затрудняет его разгибание.
3. Третья стадия. Заболевание распространяется дальше, достигая второй или даже третьей фаланговой кости. Стойкое запястное сгибание фиксируется, а в тяжелых случаях подвижность кисти существенно ограничивается.

Классификация 2, предложенная R. Tubiana, учитывает суммарную сгибательную контрактуру пальцев:

• 0 степень — узлы на ладони при отсутствии деформации;
• I степень — общее сгибательное ограничение от 0 до 45°;
• II степень — значение от 45 до 90°;
• III степень — суммарная сгибательная контрактура от 90 до 135°;
• IV степень — более 135°.

По области поражения:

• Пальцевая. Затрагиваются суставы и сухожилия пальцев.
• Ладонная. Поражается ладонный апоневроз и distal части пальцев.

По сопутствующим изменениям:

• Изолированная. Не наблюдается других заболеваний.
• Комбинированная. Имеются сопутствующие патологии: фиброзные изменения капсул суставов, ревматоидный артрит и прочее.

Основные методы лечения

Данная патология практически не поддается консервативному лечению. Основной метод борьбы с контрактурой Дюпюитрена – это хирургическое вмешательство, которое может осуществляться в виде:

• апоневрэктомии, где разрезаются спайки, вызывающие сгибание пальца;
• открытой операции, в ходе которой выполняется большой разрез на коже и удаляются спайки.

Профилактика заболевания

Так как специалистам не удалось выяснить до конца, что именно вызывает контрактуру Дюпюитрена, четкого профилактического алгоритма патологии нет.

Однако, чтобы исключить некоторую симптоматику для пациентов с генетической предрасположенностью к ладонному фиброматозу, существуют следующие рекомендации врачей:

• избегать употребления алкоголя и курения;
• соблюдать правильное питание;
• по возможности не нагружать кисти и стопы.

3 стадия:

заболевание приводит к значительной деформации ладони, палец приобретают грубую текстуру и сливаются с кожей. Угол сгибания в суставах превышает 90 градусов.

На второй и третьей стадиях адекватно пользоваться кистью практически невозможно.

Причина заболевания точно не установлена. Инициирующим моментом в развитии является изменение состояния (качественное и количественное) сосудов тканей ладонного апоневроза вследствие вышеперечисленных особенностей и взаимосвязи с патологией внутренних органов.

Мужчины болеют чаще, но наследование передается по женской линии. Северные народы болеют гораздо чаще (Скандинавия, Восточная Европа, Ирландия). В 60 % поражается обе кисти, правая чаще левой. Контрактура Дюпюитрена обычно развивается в трудоспособном возрасте. Заболевание непосредственно с угрозой жизни не связано, но качество жизни резко ухудшается.

Французский врач Дюпюитрен в 1832 году впервые произвел анатомическое вскрытие больного с данным недугом «. Обнажив ладонную фасцию поразился тому насколько она напряжена, ретрагирована и укорочена, от нижнего отдела фасции отходят тяжи, направленные к пораженным пальцам. » таким образом Дюпюитрен первый выявил структуры, поражаемые при данном недуге.

ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Консервативные методы лечения.

Учитывая отсутствие точных причин заболевания и его мультифакториальность не существует методов эффективного консервативного лечения. Однажды появившийся рубец не исчезает под воздействием консервативных методов (физиотерапия, ударно-волновая терапия, введение в тяж глюкокортикоидных препаратов и литических ферментов), в лучшем случае процесс рубцового перерождения замедляется или на время приостанавливается.

Осложнения, связанные с введением гормонов и ферментов в тяжи, довольно серьезны и часты:

1. Утончение и разрыв сухожилий — сгибателей. В запущенных случаях, когда 80% пациентов обращаются за помощью, эти сухожилия срастаются с апоневрозом, а апоневроз — с кожей ладони. При инъекции в узел гормональные и ферментные препараты могут проникать в сухожилие, что часто приводит к его истончению и разрыву.
2. Разрушение суставного хряща в межфаланговых и пястно-фаланговых соединениях, а также субхондральной кости, что может вызывать развитие артрозов, патология проявляется ограничением движений и болями в суставах.
3. Системные эффекты препарата при введении глюкокортикостероидов (например, повышение давления, уровня сахара в крови и проч.).
4. Локальный остеопороз из-за применения глюкокортикостероидов, что снижает прочность костей и увеличивает риск переломов.

Консервативное лечение (ударно- волновая терапия, физиотерапия, ЛФК) используется в двух случаях:

1. Первичный предоперационный этап, необходимый для подготовки мягких тканей к вмешательству. Правильная подготовка позволяет размягчить плотную, сращённую с апоневрозом кожу ладони, что снижает необходимость удаления кожи в области тяжей, существенно улучшая результаты кожной пластики и сокращая сроки реабилитации.
2. После операции для профилактики рецидивов применяются ударно-волновая терапия, лечебная физкультура, физиотерапия и массаж. Ударно-волновая терапия (УВТ) проникает в мягкие ткани и накапливается в измененных структурах, восстанавливая обмен веществ. Курс УВТ состоит из 3-7 процедур с интервалом 3-4 дня на первых трех сеансах и далее — раз в неделю по области рубца.

Лечебная физкультура на разгибание пальцев играет немалую роль в послеоперационном периоде совместно с экстензионными кистевыми шинами на ночь. Неплохо зарекомендовали себя электрофорез с лидазой и фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью по 10 минут на область рубца в количестве 10 процедур.

Хирургическое лечение – это паллиативные и радикальные методы.

а) Паллиативные операции это вмешательства, которые на определенное время облегчают течение болезни, но полностью не устраняют недуг:

• открытая фасциотомия;
• игольчатая апоневротомия.

б) Радикальные операции направлены на устранение патологического субстрата, вызывающего нарушение функции кисти, т. е удаление ладонного апоневроза:

• открытая секторальная апоневрэктомия;
• открытая тотальная апоневрэктомия.

Любое хирургическое вмешательство имеет ряд осложнений. При оперативном лечении 3 стадии вероятность осложнений возрастает.

1. Осложнения, возникающие во время операции: повреждения сухожилий, нервов или сосудов.
2. Ранние послеоперационные проблемы: некрозы, гематомы, инфекции, плохое заживление раны (особенно при сахарном диабете, алкоголизме), нейродистрофический синдром (проявляется сужениями туннелей из-за отека, сдавливающего сосудисто-нервные пучки кисти, что приводит к нарушению кровоснабжения, боли, отекам, потерям чувствительности пальцев, ослаблению силы кисти и ограничению подвижности пальцев).
3. Поздние послеоперационные осложнения: рецидив – повторное появление патологического состояния на прооперированной поверхности; прорецидив – развитие заболевания на неоперированной руке; распространение – возникновение патологических изменений на ранее не затронутой области оперированной кисти.

Игольчатая апоневротомия – паллиативная методика, проста в исполнении, дает хороший непродолжительный эффект при первой степени, при второй степени, когда нет вторичных изменений в суставах, не требует специальной предоперационной подготовки, выполняется под местной анестезией, по времени занимает 10-20 минут.

При наличии вторичных изменений в суставах, сухожилиях и мышцах, а также стойких контрактурах добиться удовлетворительных функциональных результатов при данном методе невозможно.

Суть операции состоит в подкожном введении иглы в патологическую зону, с помощью которой врач разрушает тяжи и узлы ладонного апоневроза.

Открытая фасциотомия – это паллиативная процедура, легко осуществимая, занимает всего 10-20 минут и выполняется под местной анестезией или внутривенным наркозом. Скальпелем делают поперечные разрезы на ладони, у основания и на самом пальце, разделяя кожу и апоневроз. Пальцы принудительно разгибаются, после чего накладываются швы и гипсовая лангета в разгибательном положении для суставов.

При этих двух паллиативных операциях рецидивы в 100% случаев, так как пораженный апоневроз находится в кисти и является источником рецидивов.

Показания к паллиативным операциям:

• противопоказания к тотальной апоневрэктомии, чаще всего это сопутствующие патологии;
• нежелание пациента к радикальному вмешательству (страх, опасения по поводу анестезии, личные убеждения и т.д.).

Тотальная апоневрэктомия – наиболее эффективный и обоснованный метод, направленный на будущее, в лечении контрактуры Дюпюитрена.

При этой операции проводится полное иссечение пораженного ладонного апоневроза. Полностью удаляется субстрат для фиброзного перерождения и, таким образом, минимизируется вероятность рецидива.

Операция направлена на перспективу, то есть создаются оптимальные условия для дальнейшей реабилитации кисти, восстановления движений в пальцах, возвращения в бытовую и профессиональную деятельность.

В предоперационную подготовку пациента входят:

• анализ крови на группу и резус-фактор;
• биохимические исследования крови (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок, МНО, время сворачивания и фибриноген);
• анализ на реакции Вассермана, ВИЧ, HbSAg, HCV;
• электрокардиограмма и консультация терапевта перед анестезией;
• флюорография (не старше года);
• общий анализ мочи.

По результатам предоперационных обследований пациента осматривает врач анестезиолог, и принимает решение о возможности и виде наркоза.

Процесс тотальной апоневрэктомии длится от одного до двух часов, что зависит от степени поражения, сохраненной функции на момент операции, качества кожи в области тяжей, сопутствующих заболеваний и опыта хирурга-травматолога.

Во время операции выполняется редрессация пальцев (насильственное разгибание), фиксация пальцев спицами в разогнутом состоянии, при необходимости выполняется капсулотомия межфаланговых суставов для устранения стойкой контрактуры. На послеоперационную рану накладываются швы, гипсовая повязка в положении разгибания пальцев. Выполняются перевязки через день и снятие швов на 15-18 сутки.

Необходимо лечение сопутствующих заболеваний. Активно осуществляется комплекс мероприятий по реабилитации. Важнейшую роль в восстановлении после операции на контрактуре Дюпюитрена играет своевременная и адекватная реабилитация. Неправильное обращение с пациентом в послеоперационный период может значительно свести на нет результаты хирургического вмешательства.

Основная проблема в лечении контрактуры Дюпюитрена – это позднее обращение пациентов к врачу. 80% пациентов обращается через 2 года после появления первых признаков болезни. К этому времени у 60% пациентов кисть напоминает «лапу хищника», скрюченные, неподвижные пальцы, функция кисти резко снижена. В таких случаях операция становится технически сложной, длительной, с тяжелым и болезненным послеоперационным периодом.

При длительной контрактуре пальцев наблюдаются необратимые вторичные изменения в суставах. В таких случаях даже радикальное иссечение апоневроза в полной мере не возвращает разгибание в пальцах. При стойких фиксированных контрактурах и полном разрушении суставов пальца производиться артродезирование (оперативное обездвиживание сустава в функционально выгодном положении с целью уменьшения болей).

На продвинутых стадиях заболевания сгибание пальцев может привести к сжатию сосудисто-нервных пучков. Это может вызвать некроз пальцев и проявление серьезных неврологических расстройств с явным болевым синдромом. В таких запущенных ситуациях может потребоваться ампутация пальцев.

Причиной позднего обращения за медицинской помощью является банальное откладывание «на потом». Когда кистью становиться пользоваться невозможно человек обращается к врачу. Это событие может наступить через 3-10 лет от появления первых признаков заболевания и врач часто вынужден отказать в радикальной операции. Так как количество соматической патологии становится противопоказанием к тотальной апоневрэктомии.

Берегите свои руки и вовремя обращайтесь к травматологу — ортопеду обнаружив у себя признаки заболевания!

В Санкт-Петербурге, в Медицинском центре «XXI век» ведут прием травматологи, специализирующиеся на хирургии кисти и лечении контрактуры Дюпюитрена. В Стационарзамещающем операционном комплексе проводятся операции при этой патологии.