Почему ревматоидный фактор может давать ложноположительный результат при гепатите С

Ревматоидный фактор может давать ложноположительные результаты при диагностике гепатита С, что связано с тем, что данный маркер часто встречается у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Повышенная концентрация ревматоидного фактора может вести к неправильной интерпретации результатов серологических тестов на гепатит, что затрудняет установление точного диагноза.

Важно учитывать, что наличие ревматоидного фактора само по себе не является специфическим признаком гепатита С. При подозрении на инфекцию необходима комплексная оценка клинической картины и проведение дополнительных исследований, что позволит избежать ошибок в диагнозе и назначении лечения.

Современная диагностика гепатита С и интерпретация результатов выявления маркеров инфицирования

Этот раздел предназначен исключительно для профессионалов в области медицины, фармацевтики и здравоохранения!

Т.В. КОЖАНОВА, кандидат медицинских наук, ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Научно-практический центр медицинской помощи детям Департамента здравоохранения г. Москвы

Вирусный гепатит С представляет собой одну из серьезных проблем для глобального здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, зачастую развивается бессимптомно, проявляется минимальными клиническими признаками и часто переходит в хроническую форму. Гепатит С может быть случайно обнаружен, и многие пациенты остаются без должного обследования. Современные методики серологической диагностики (выявление антител к вирусу гепатита С) и молекулярные анализы (определение РНК вируса гепатита С, генотипирование) позволяют раннее выявление вируса, оценку потребности в противовирусной терапии, а также ее эффективность и шансы на достижение стойкого ответа при лечении. В статье рассматривается проблема выявления скрытого гепатита С.

Вирусный гепатит С (ГС) является одной из важнейших проблем мирового здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом ГС, часто протекает латентно, характеризуется минимальными клиническими проявлениями, а Высокой частотой хронизации. Предполагается, что в мире вирусом гепатита С (ВГС) инфицировано около 170 млн человек, при этом у них значительно повышен риск формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Клинические проявления ГС, такие как утомляемость, миалгия, снижение аппетита или тошнота, являются не специфичными и часто слабо выражены или вовсе отсутствуют. Иногда диагноз ГС устанавливается случайно, в результате чего многие пациенты не получают необходимое обследование. По данным, лишь 30–50% людей, заразившихся ВГС, осознают свою болезнь, проходят противовирусное лечение и могут предотвратить дальнейшую передачу вируса [1]. У пациентов без терапии ГС переходит в хроническую стадию в 80% случаев, что в результате приводит к циррозу печени у 20–40% инфицированных, повышая риск печеночной декомпенсации, развитию гепатоцеллюлярной карциномы и смерти [2].

С учетом изложенного диагностика ГС должна проводиться очень внимательно у всех пациентов с высоким уровнем печеночных ферментов, с хроническими заболеваниями печени неясного происхождения и с неблагоприятным эпидемиологическим анамнезом (употребление внутривенно или ингаляционно психоактивных веществ, переливание крови, хирургические операции до 1990 года, частые инъекции, практика татуировок и пирсинга, сексуальные контакты, способствующие передаче инфекции). Для диагностики ГС доступны как серологические, так и молекулярно-генетические исследования [3].

Серологические маркеры инфицирования ВГС

На первом этапе лабораторного обследования ГС врач определяет в сыворотке крови пациента основной маркер инфицирования ВГС – антиВГС. Его наличие может указывать на предыдущую инфекцию или на наличие активной инфекции (в сочетании с положительным тестом на рибонуклеиновую кислоту вируса гепатита С [РНК ВГС]) [4].

В современной клинической практике антитела против различных эпитопов ВГС выявляются с помощью коммерчески доступных иммуноферментных (ИФА) тестов второго и третьего поколения. В этих тестах антитела, специфичные к ВГС, фиксируются на рекомбинантных белках вируса, а затем детектируются вторичными антителами против классов G и M (IgG или IgM), меченными ферментами, что приводит к появлению цветной реакции.

Первый ИФА тест для выявления антител к ВГС основывался на эпитопах из NS4 региона (C-100) и обладал низкой специфичностью и чувствительностью (70-80%) [3]. C-100 антитела появляются примерно через 16 недель после первичного инфицирования ВГС. Рисунок 1 иллюстрирует регионы генома вируса гепатита С.

ИФА тест-системы 2-го поколения дополнительно обнаруживают антитела против эпитопов, полученных из core (C-22), NS3 (C-33) и NS4 (С-100) регионов, имеют более высокую чувствительность (примерно 95%) и низкий риск получения ложноположительных результатов. С помощью этих наборов реагентов ВГС-специфические антитела могут быть обнаружены уже через 10 недель после инфицирования ВГС [5].

ИФА тесты третьего поколения были созданы с использованием антигена NS5 и высокоиммуногенного эпитопа NS3, что позволяет сократить диагностическое окно с момента инфицирования до появления положительных серологических результатов. Это улучшение позволяет обнаруживать антиВГС на 4–6 неделе после инфекционного процесса (чувствительность 99%) [6]. Определение антиВГС IgM может уменьшить период «серологического окна» (время от заражения до появления антител) лишь у небольшого числа пациентов. Наличие антиВГС IgM не является достаточным для различия острого и хронического ГС, поскольку некоторые хронические пациенты могут периодически вырабатывать антиВГС IgM, а не каждый субъект отвечает на острую инфекцию образованием антиВГС IgM.

Специфичность серологической диагностики ГС трудно определить, поскольку отсутствует золотой стандарт. Ложноположительные результаты определения антиВГС наиболее часто встречаются у пациентов с наличием ревматоидного фактора в крови, среди беременных, у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и др. Ложноположительные результаты определения антиВГС в популяциях с низкой распространенностью ГС, в частности среди доноров крови и органов, требуют проведения подтверждающих тестов. Несмотря на то что иммуноблоттинг для подтверждения положительных результатов выявления антиВГС методом ИФА доступен, эти тесты потеряли свое клиническое значение, т. к. разработаны высокочувствительные методы определения РНК ВГС.

Ложноотрицательные результаты выявления антиВГС могут встречаться у пациентов, находящихся на гемодиализе, или у больных с тяжелой иммуносупрессией, таких как инфицированные ВИЧ или пациенты с гематологическими злокачественными заболеваниями.

ИФА тест-системы 3-го поколения, доступные с 1993 г., дополнены рекомбинантными NS5-белками. Специфичность современных наборов реагентов при определении антиВГС составляет 99,95% (вне зависимости от наличия в материале γ-глобулинов, ревматоидного фактора, С-реактивного белка и т. д.), чувствительность – 98,9%, и они способны обнаруживать антиВГС через 4–6 недель после инфицирования.

При положительных результатах серологических тестов на антиВГС необходимо провести качественный и количественный анализ РНК ВГС в сыворотке крови, что позволяет различить активную инфекцию или ее разрешение. Неприемлемо использовать термин «носительство» антиВГС у пациентов с нормальным уровнем аланиновой аминотрансферазы в сыворотке крови.

Считается, что при остром ГС один только серологический скрининг является недостаточным, т. к. антиВГС могут появляться позднее от момента инфицирования вирусом. Напротив, РНК ВГС может обнаруживаться в течение нескольких дней после заражения, что делает данный анализ обязательным в диагностике острого ГС. Кроме того, количественное определение РНК ВГС играет важную роль в выборе тактики, длительности и эффективности ПВТ [7].

Молекулярные маркеры инфекции ВГС

Тест-системы для выявления антиВГС в большинстве случаев не дают выраженного преимущества по сравнению с определением вирусной РНК для сокращения периода «серологического окна» [8].

На сегодняшний день доступны как качественные, так и количественные методы для определения РНК ВГС.

Для скрининга донорской крови и для подтверждения активной формы инфекции у лиц с антиВГС должен проводиться качественный анализ на РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).

Количественные анализы РНК ВГС предоставляют возможность точной оценки вирусной нагрузки и играют ключевую роль в процессе мониторинга противовирусной терапии [9–12]. Качественные и количественные тесты для определения РНК ВГС в основном заменяются методом ПЦР в реальном времени, который способен выявлять РНК ВГС в диапазоне от 10 до 10 миллионов МЕ/мл (см. рис. 2, табл. 1).

Поскольку интерферонотерапия является дорогостоящей и связана с частыми неблагоприятными побочными эффектами, важна ранняя оценка прогноза ПВТ, что позволит своевременно отменить неэффективную терапию, избежать ее нежелательных явлений и снизить стоимость лечения.

РНК ВГС должна быть подтверждена в строго определенные моменты терапии для определения необходимости продолжения или прекращения противовирусного лечения. Современные подходы к терапии ВГС рекомендуют проводить количественное определение РНК ВГС перед началом терапии и через 4, 12, 24, 48 недель, а также 24 недели после её завершения. Быстрый вирусологический ответ (БВО), т.е. отсутствие РНК ВГС через 4 недели терапии, является важным прогностическим показателем достижения стойкого вирусологического ответа (УВО) – отсутствие РНК ВГС через 24 недели после завершения терапии [14]. В ходе терапии часто наблюдается ранний вирусологический ответ (РВО), который определяется как снижение уровня РНК ВГС на 2 или более логарифма (неполный РВО), либо отсутствие РНК ВГС через 12 недель (полный РВО). Отсутствие РВО рассматривается как надежный прогностический признак неудачи в достижении УВО [15].

Отрицательный результат выявления РНК ВГС в чувствительном тесте через 24 недели после окончания терапии является целью противовирусного лечения и указывает на достижение УВО [8].

В последнее время количественный анализ РНК ВГС активно используется для определения индивидуальной продолжительности противовирусной терапии с применением новых препаратов прямого действия для лечения хронического ГС [16, 17].

После базовой диагностики ГС у каждого пациента, для которого рассматривается проведение ПВТ, должен быть определен генотип ВГС, т. к. рекомендуемые в настоящее время схемы и длительность лечения, а также конкретный выбор доз препаратов (в частности, рибавирина) различаются в зависимости от генотипа вируса.

Исследования показывают, что вне зависимости от применяемой терапии (пегилированные интерфероны или короткие интерфероны в комбинации с рибавирином) пациенты с ВГС генотипа 2 реагируют на лечение лучше. В то же время лица, инфицированные генотипами 1, 3, 4, менее успешно реагируют на терапию [18]. В связи с этим для больных с хроническим ГС определена различная продолжительность противовирусной терапии (для генотипов 2 и 3 – 24 недели, для генотипов 1 и 4 – 48 недель) [19].

Золотым стандартом определения генотипа ВГС является анализ нуклеотидной последовательности участка NS5B вирусного генома (рис. 1). В рутинной диагностике ГС применять данный подход весьма затруднительно, поскольку многие коммерческие тест-системы основаны на высокотехнологичной ПЦР с генотип-специфичными праймерами, а также на методе обратной гибридизации.

В разработке таких тестов используется 5′-нетранслируемая область генома ВГС. Однако эти тестовые системы не способны точно различать новые и редкие генотипы ВГС – 7, 8 и 9, а также субтипы 1a и 1b [8]. Это имеет особое значение, так как выяснилось, что субтипы 1a и 1b по-разному реагируют на новые противовирусные средства прямого действия [8].

В настоящее время вопрос об использовании наиболее адекватного метода генотипирования ВГС в рутинной клинической практике по-прежнему остается открытым.

Морфологические методы, такие как иммуногистохимия, in situ гибридизация или ПЦР анализы тканей печени, не имеют значительного значения в диагностике ГС из-за своей ограниченной доступности, технологической сложности, связанной с проведением биопсии печени, а также часто низкой чувствительности и специфичности в сравнении с серологическими и молекулярно-генетическими методами.

Итоги описания современных методов диагностики ГС отражены в таблице интерпретации результатов исследования, суммированы в виде алгоритма и могут служить памяткой для врача любой специальности (рис. 3, табл. 2).

На сегодняшний день врачи могут сталкиваться с ситуацией, когда, обследуя пациента с хронической болезнью печени (после исключения аутоиммунных процессов и лекарственного поражения), их анализы не выявляют маркеров инфекций вирусами гепатитов, несмотря на длительное сохраняющееся минимальное воспаление печени. В подобных случаях инфекция может протекать бессимптомно (латентная инфекция).

Скрытый гепатит С

Первоначально скрытый (латентный) ГС определялся как наличие РНК ВГС в сыворотке крови без обнаруживаемых серологических маркеров инфекции. Однако с углубленным исследованием данной формы инфекции изменились представления о скрытом ГС.

В 2004 г. I. Castillo и соавт. была описана скрытая форма ВГС-инфекции, когда у лиц с гепатитом неустановленной этиологии в ткани печени и мононуклеарах периферической крови при помощи ОТ-ПЦР с последующим подтверждением гибридизацией in situ была обнаружена РНК ВГС. При этом в сыворотках крови пациентов отсутствовали как антиВГС (подтверждено двумя независимыми исследованиями ИФА), так и РНК ВГС [19].

Данные о частоте распространения скрытого ГС в группах риска до сих пор не были тщательно изучены. Опубликованные результаты указывают на относительную высокую частоту выявления данной латентной инфекции. Так, среди 76 пациентов с неясной этиологией гепатита у 35 была обнаружена острое течение ГС, когда РНК ВГС была выявлена при отсутствии антител [20].

В работе P. Jain было показано присутствие среди 27 обследованных пациентов программного гемодиализа скрытого ГС в 90% случаев [21].

Среди 58 ВИЧ-инфицированных пациентов с доказанным половым путем передачи ВИЧ скрытый ГС был выявлен у 6 (10,3%) из них.

Данные исследования продемонстрировали, что результаты выявления только серологических маркеров инфицирования ВГС не дают полного представления об истинном распространении этого вируса [22].

T. Pham и коллеги установили, что скрытая гепатитная инфекция является результатом контроля симптоматической формы заболевания, что подчеркивает необходимость изучения клеток иммунной системы для более точной диагностики ВГС-инфекции [23].

Для диагностики латентной ВГС-инфекции необходимо применение высокочувствительных методов ПЦР и специальных методик обработки материала, в первую очередь ультрацентрифугирования сыворотки для концентрации вирусных частиц. В настоящее время золотым стандартом диагностики скрытой ВГС-инфекции является определение РНК ВГС в ткани печени пациентов. Учитывая высокую травматичность процедуры биопсии печени, активно проводится поиск других надежных методов диагностики.

В 70% случаев скрытой ВГС РНК вируса гепатита C можно обнаружить в мононуклеарах периферической крови. Исследования V. Carreno и его команды показали, что среди пациентов с подтвержденной скрытой ВГС-инфекцией результаты анализа РНК в мононуклеарах оказались положительными в 57% (12/21) случаев, когда в ткани печени присутствовала РНК, а в сыворотке крови она отсутствовала [24].

Латентная инфекция без серологических маркеров ВГС встречается при хроническом гепатите неуточненной этиологии (криптогенном гепатите), у больных, получающих программный гемодиализ, и у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Важность выявления скрытого ГС определяется возможностью передачи вируса при гемотрансфузиях от доноров с недиагностированной ВГС-инфекцией.

Существуют две разновидности латентной инфекции гепатитом C:

• 1-й тип – выявление РНК ВГС в ткани печени у больных хроническим заболеванием печени неуточненной этиологии в отсутствие антиВГС и РНК ВГС в сыворотке; • 2-й тип – определение РНК ВГС в ткани печени у больных со спонтанным разрешением острой инфекции или с элиминацией РНК ВГС из сыворотки крови в результате ПВТ при сохраняющихся в сыворотке крови антиВГС.

Гибридизационные исследования in situ продемонстрировали, что в отличие от случаев с гистологически подтвержденным хроническим гепатитом C, число инфицированных гепатоцитов в тканях печени пациентов со скрытой инфекцией значительно ниже. Кроме того, у таких пациентов уровни аланиновой аминотрансферазы, гамма-глобулинов и альфа-фетопротеина были близки к нормальным показателям. Тем не менее, в тканях печени отмечались выраженные признаки стеатоза [24].

Было показано, что в сравнении с пациентами с ХГС или гепатитом неуточненной этиологии у лиц со скрытой ВГС-инфекцией наблюдается усиленная пролиферация CD 8+ Т-лимфоцитов и выработка гамма-интерферона в ответ на антигенную стимуляцию белками NS3 и NS4 ВГС.

Таким образом, можно предположить, что возникновение скрытой ВГС-инфекции у таких лиц связано с изменениями в работе иммунной системы, которые выражаются в контроле над гепатитной инфекцией.

Второй немаловажный вопрос в данной проблеме для клинициста: нужно ли и как лечить таких пациентов?

Исследователи, возглавляемые М. Pardo, провели 6-месячный курс лечения (комбинация пегилированного интерферона и рибавирина) для 10 пациентов со скрытой ВГС-инфекцией, после чего проводилось наблюдение в течение 24 недель. Хотя у 8 больных в конце терапии не было обнаружено РНК ВГС в мононуклеарах, достигнутый результат (устойчивый вирусологический ответ) сохранялся только у 3 из них [25].

Скрытая ВГС-инфекция в настоящее время является хорошо описанным явлением, особенно имеющим значение для службы переливания крови и трансплантологии. Кроме того, дальнейшее ее изучение позволит лучше понять механизмы хронизации ВГС инфекции, а также разработать новые рекомендации в отношении терапии пациентов с ХГС.

Симптомы, при которых показано проведение анализа крови

Через 1-3 месяца после инфекции вирусом гепатита C у пациента могут возникать следующие симптомы: отсутствие аппетита, необъяснимая утомляемость, головокружение, частые головные боли, тяжесть в правом подреберье, тошнота и лихорадка. Также может измениться цвет мочи (становится темно-желтой или коричневой) и кала (он может стать светлым или белым).

При прогрессировании патологии к первоначальным ее проявлениям присоединяются такие симптомы, как: спонтанные кровотечения (носовые, из десен, маточные), желтушность кожи, зуд, отеки нижних конечностей. Больные стремительно теряют вес, у них снижается память, на кожном покрове возникают сосудистые звездочки, снижается зрительная функция. Мужчины могут отмечать уменьшения размера яичек, увеличение грудных желез, снижение либидо. Указанные симптомы гепатита С могут присутствовать от 14 дней до трех месяцев.

Важность ранней диагностики вируса гепатита С

Острый вирусный гепатит С часто протекает без выраженных симптомов, поэтому пациенты могут не подозревать о наличии заболевания и не обращаться за медицинской помощью. Однако отсутствие необходимого лечения может привести к развитию хронического гепатита, который является разрушительным для печени и чреват серьезными осложнениями:

• печеночная недостаточность, при которой нарушаются функции печени;
• цирроз печени, характеризующийся замещением нормальных тканей печени соединительной тканью;
• гепатоцеллюлярная карцинома, то есть рак печени.

Зачастую вирус гепатита С диагностируется только при развитии цирроза печени. Гепатит С, по сравнению с другими видами гепатитов, чаще всего хронизируется и менее всего проявляется клинически. Согласно статистическим данным, из 100 больных у 20-50 пациентов происходит развитие цирроза печени, а в 2% случаев развивается рак печени. В этой связи, ранняя лабораторная диагностика вируса гепатита С имеет важнейшее значение для сохранения здоровья пациента, предотвращения развития тяжелых, смертельно опасных осложнений.

Показания

• перед выполнением оперативного вмешательства;
• при наличии симптомов, указывающих на повреждение печени;
• когда наблюдаются повышенные уровни печеночных ферментов в биохимии крови;
• после возможного контакта с кровью инфицированного;
• во время беременности;
• при возникновении кожного зуда или повышенной склонности к кровотечениям;
• донором крови, органов или костного мозга;
• перед процедурой ЭКО;
• детям, если их мать инфицирована.

Тест назначают специалисты различных профилей:

• акушеры-гинекологи и хирурги;
• семейные врачи и гастроэнтерологи;
• инфекционисты и иммунологи.

Расшифровка

Здоровый человек получает бланк, в котором отображен отрицательный результат.

Положительный результат теста на анти-HCV специфические иммуноглобулины классов IgM и IgG к белкам вируса гепатита C может быть интерпретирован следующим образом:

1. Если наблюдается острый гепатит C, на ранних стадиях инфекции будут определяться М-антитела.
2. При хроническом гепатите в период обострения будут обнаруживаться и М-, и G-антитела.
3. В случае благоприятного течения хронической инфекции в крови имеются только G-антитела. Инфекционный процесс подтверждается другими маркерами, в первую очередь за счет обнаружения РНК вируса при ПЦР.
4. При выздоровлении от болезни, когда не происходит хронизации, в крови будут только G-иммуноглобулины, и остальные маркеры будут отрицательными.

Защитные белки класса М начинают регистрироваться в крови после 6 недель от момента заражения. G появляются после трех месяцев от дня инфицирования и сохраняются пожизненно.

Другие заболевания и состояния

Повышенные уровни ревматоидного фактора также наблюдаются при различных заболеваниях и состояниях, среди которых:

• Синдром Шегрена — аутоиммунное заболевание, приводящее к сухости в ротовой полости и глазах (75–95% случаев);
• Первичный билиарный цирроз — аутоиммунное расстройство, приводящее к разрушению желчных протоков (45–70% случаев);
• Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа) — аутоиммунная патология (50–60%);
• Вирусные инфекции, такие как гепатит, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус (10–76%);
• Рак молочной железы (13–47%);
• Цирроз и рубцевание печени (25%);
• Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание, затрагивающее соединительную ткань (15–35%);
• Саркоидоз — воспалительное заболевание, воспаляющее легкие и лимфатические узлы (5–30%);
• Паразитарные инфекции, включая токсоплазмоз (10–18%);
• Бактериальные инфекции: хламидиоз, сифилис, туберкулез (8–15%).

Факторы образа жизни

Курение — один из сильнейших экологических факторов риска возникновения ревматоидного артрита. Обсервационное исследование, с участием 296 человек, показало, что у 88% курильщиков в течение 10 лет выявлялся ревматоидный фактор.

В рамках наблюдательного исследования с участием 7124 человек выяснилось, что риск увеличения уровня ревматоидного фактора среди курильщиков в четыре раза выше, чем среди некурящих. В другом исследовании, включавшем 100 больных с ревматоидным артритом (РА), уровень ревматоидных факторов оказался более чем в два раза выше у нынешних и бывших курильщиков по сравнению с теми, кто никогда не курил.

В исследовании 336 пациентов с ревматоидным артритом, курение, эквивалентное 1 пачке (20 сигарет) в день в течение 25 лет, имело связь с 3-х кратным увеличением риска повышенного значения ревматоидного фактора. В двух исследованиях с участием 673 человек с РА уровни RF напрямую имели связь с количеством лет курения.

С возрастом. Исследования показывают, что у пожилых людей (10–25%) уровень ревматоидного фактора выше, чем у молодежи (5%).