Почему внезапная остановка печени вызывает необходимость в гемодиализе: возможные причины и факторы риска.

Внезапная остановка печени и необходимость гемодиализа могут быть связаны с рядом факторов, включая острое повреждение органа, инфекционные заболевания, или реакцию на токсические вещества. Печень может казаться здоровой, но при наличии скрытых заболеваний или неблагоприятных условий, состояние может резко ухудшиться.

Важно понимать, что функции печени могут снижаться постепенно, и острые эпизоды могут быть последствиями хронических процессов. Регулярные медицинские осмотры и анализы помогут выявить проблемы на ранних стадиях, что может снизить риск внезапной печеночной недостаточности.

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность // Источник: Freepik

• Что собой представляет печеночная недостаточность?
• Причины развития печеночной недостаточности
• Симптомы печеночной недостаточности
• Предотвращение печеночной недостаточности
• Прогноз
• Способы лечения
• Что можете сделать Вы?

Что собой представляет печеночная недостаточность?

Печеночная недостаточность – симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее ткани.

Существуют две формы печеночной недостаточности: острая и хроническая, каждая из которых делится на три стадии:

• I стадия — начальная (компенсированная);
• II стадия — выраженная (декомпенсированная);
• III стадия — терминальная (дистрофическая).

Терминальная стадия печеночной недостаточности может привести к печеночной коме.

Ежегодно в мире от фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности погибают 2 тыс. человек. Смертность от этого симптомокомплекса составляет 50-80%.

Причины развития печеночной недостаточности

Острая форма печеночной недостаточности может возникнуть из-за:

• серьезных видов вирусного гепатита,
• отравлений токсическими веществами (арсен, фосфор и пр.),
• бараний (несъедобные грибы),
• других гепатотоксичных ядов,
• некоторых медикаментов (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др.),
• переливаний крови несовместимых групп и других факторов.

Хроническая форма печеночной недостаточности возникает по мере прогрессирования различных хронических заболеваний печени, таких как цирроз и злокачественные опухоли.

Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена.

Симптомы печеночной недостаточности

Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса.

Острая печеночная недостаточность может развиваться быстро, в течение нескольких часов или дней, и при условии своевременного вмешательства может быть обратно. Хроническая же форма этого заболевания формируется медленно, в течение недель или месяцев, однако резкие провокирующие факторы, как например, употребление алкоголя, желудочно-кишечные кровотечения, инфекции или физическая усталость, могут привести к быстрой деградации состояния и возникновению печеночной комы.

Проявляется печеночная недостаточность снижением и извращением аппетита, отвращением к табаку у курильщиков, непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, а также слабостью, снижением трудоспособности, эмоциональными расстройствами и др.

При длительном течении хронической формы наблюдаются изменения цвета кожи от землистого до желтушного оттенка, проявляются признаки нарушений обмена витаминов (например, плохое ночное зрение), упоминаются также эндокринные расстройства (у женщин изменения менструального цикла, у мужчин снижение либидо, импотенция, гинекомастия и другие). Поражения кожи также могут проявляться в виде сосудистых «звездочек», покраснения ладоней, возможны внутренние кровотечения (например, из ЖКТ), отеки и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Кроме того, часто проявляются симптомы основного заболевания, вызвавшего печеночную недостаточность. Также отмечаются различные изменения в биохимических анализах крови, такие как повышение уровня билирубина и гамма-глобулина, снижение уровня альбумина и тромбоцитов.

В 1 стадию симптомы могут отсутствовать. Для II стадии характерны клинические проявления: немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос желтого цвета), появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза (кровотечения), асцита, иногда отеков. В III стадии наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (нервной системе, почках и т. д. ); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия (истощение). Появляются признаки приближающейся печеночной комы.

Печеночная кома (гепатаргия). Степени печеночной комы включают прекому, угрожающую кому и саму кому.

В прекоматозный период обычно отмечается прогрессирующая анорексия (отсутствие аппетита), тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, резкие изменения в биохимических анализах крови.

По мере развития комы возникают изменения психического состояния, замедление мышления, депрессия, иногда наблюдается эйфория. Также характерны перепады настроения и повышенная раздражительность, нарушается память и сон. Могут появляться мелкие подергивания конечностей. При активной терапии пациенты могут выйти из этого состояния, однако в случаях тяжелых и необратимых изменений печени кома может стать неизбежной.

В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикозно-расширенных вен пищевода и т. д.).

Профилактика печеночной недостаточности // Источник: Unsplash

Профилактика печеночной недостаточности

Предотвращение острой печеночной недостаточности заключается в заботе о защите печени от инфекций и токсинов.

Профилактика хронической печеночной недостаточности – это своевременное лечение заболеваний печени, которые могут послужить ее причиной.

Важно активно бороться с алкоголизмом.

Прогноз

При условии своевременной помощи прогноз при остром течении печеночной недостаточности обычно благоприятный.

При хронической печеночной недостаточности, неблагоприятный, однако в отдельных случаях печеночная кома может регрессировать (уменьшиться) и на протяжении ряда месяцев вновь рецидивировать (возвратиться).

Прогноз при печеночной коме зависит от ее степени — в начальных стадиях, при интенсивном лечении, возможно восстановление, тогда как на стадии глубокого коматозного состояния процесс, как правило, оказывается необратимым.

Лечение

Что может сделать ваш врач?

Диагноз устанавливают на основе клинической картины и биохимических показателей. Лечение проводят только в стационаре.

Лечение печеночной недостаточности важно начинать как можно скорее, на ранних стадиях заболевания. Оно включает несколько направлений. В случае острого течения печеночной недостаточности и комы жизненно важно на протяжении критического периода (несколько суток) применять активные лечебные методики для поддержания жизни до момента возможного восстановления функции печени (клетки печени способны к регенерации в течение 10 дней, если убрать причину).

Проводят лечение основного заболевания, при токсических гепатозах – мероприятия, направленные на удаление токсического фактора.

Что касается хронической печеночной недостаточности, то необходимо заниматься лечением основного заболевания и проводить симптоматическую терапию. Пациенты с остро развившейся печеночной недостаточностью требуют трансплантации печени.

Что можете сделать Вы?

При появлении признаков острого заболевания печени важно незамедлительно обратиться к опытному врачу и избегать самостоятельного лечения.

Острая почечно-печеночная недостаточность: этиология, патогенез и заместительная терапия

В кратком обзоре литературы рассмотрены этиология, патогенез и современные методы заместительной терапии острой почечно-печеночной недостаточности. Отмечается эффективность альбуминового диализа с использованием собственного альбумина больного и плазмофильтрации, сопряженной с адсорбцией и диализом.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острая почечно-печеночная недостаточность, альбуминовый диализ, плазмофильтрация, аллотрансплантация печени, acute renal-hepatic failure, albumin dialysis, plasma filtration, liver allotransplantation

В соответствии с кратким обзором литературы рассматриваются причины, механизмы патогенеза и современные подходы к заместительной терапии острого почечно-печеночного дефицита. Указывается на эффективность альбуминового диализа с применением альбумина самого пациента и плазмофильтрации с использованием адсорбции и диализа.

Таблица 1. ОППН, дебютирующая острым поражением печениТаблица 2. ОППН, манифестирующая острой почечной недостаточностью

Острая почечно-печеночная недостаточность (ОППН) является одной из наиболее частых форм полиорганной недостаточности. В 80–90% случаев ОППН заканчивается летальным исходом, что связано с многоуровневыми взаимосвязями между функциями почек и печени, которые осуществляются не только через нервные пути, но и через множество эндокринных и метаболических факторов, а также уремическими и печеночными токсинами [1]. Между поврежденными печенью и почками формируются «порочные круги», включая сосудистый нейроренальный рефлекс, что ведет к взаимному ухудшению работы обоих органов и дальнейшему прогрессированию ОППН.

ОППН, манифестирующая острым поражением печени

Наибольшее изучение получило ОППН с острым и тяжёлым повреждением печени, приводящим к быстрому развитию острого почечного поражения и формированию острого почечного недостатка (табл. 1). Этот вариант может быть вызван фульминантной инфекцией [2, 3], алкоголизмом с выраженной портальной гипертензией [4, 5], тяжелым отравлением [6], медикаментозным лечением [7], антифосфолипидным синдромом и наследственными нарушениями (тромбофилия) [8]. Фульминантный вирусный гепатит характеризуется стремительным течением, высокой смертностью и быстрым осложнением в постнекротический цирроз печени у выживших пациентов [9]. Возможны различные проявления фульминантного лекарственного гепатита: некротизирующий гепатит, стеатогепатит и холестатический гепатит.

Среди неинфекционных причин ОППН преобладают гепаторенальный синдром, отравление дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, токсином бледной поганки, а также острый жировой гепатоз беременных и синдром Бадда – Киари [1].

ОППН, начинающаяся острой почечной недостаточностью

Острая почечно-печеночная недостаточность с первичным острым почечным поражением, вызвавшим острое поражение печени, менее изучена. Данный вариант ОППН часто развивается после тяжелого кардиогенного шока, в послеоперационном периоде при ишемическом поражении почек, остром бактериальном сепсисе и септических формах лептоспироза, сальмонеллеза, crush-синдроме, тяжелой ожоговой болезни [4, 10, 11].

Риск летального исхода при сочетании острого почечно-печеночного поражения втрое выше, чем при изолированном остром повреждении печени. При этом уровень смертности не связан с тяжестью поражения почек (уровня креатинина) или дозой стандартной заменительной почечной терапии (диализа), что обусловлено многообразием механизмов повреждения печени при остром почечном поражении (острая почечная недостаточность) (табл. 2).

Среди уремических механизмов, повреждающих печень, выделяют метаболический ацидоз [12], снижение синтеза аргинина с накоплением асимметричного диметиларгинина (asymmetric dimethylarginine, ADMA) [13, 14], аккумуляцию индоксилсульфата [15], гиперфосфатемию [16], гиперпродукцию интерлейкина 2 [17].

Лечение и профилактика ОППН

В основе профилактики ОППН – элиминация печеночных и уремических токсинов и токсичных медикаментов, лечение бактериальных, вирусных, паразитарных инфекций, стабилизация центральной гемодинамики, лечение асцита со снижением портальной гипертензии и коррекцией гиповолемии, дегидратации и электролитных нарушений. Лечение ОППН в первую очередь подразумевает проведение экстракорпоральной диализной терапии.

При прогрессировании недостаточности печени и почек, полиорганной недостаточности, а также при печеночной энцефалопатии с гипертензией мозга осуществляется альбуминовый диализ. Альбуминовый диализ также показан при ОППН, хронической и острой печеночной недостаточности, гепаторенальном синдроме, а также после травм и операции на печени, а В случае дисфункции печеночного трансплантата [18].

Bо время альбуминового диализа, в отличие от стандартного гемодиализа, элиминируются липофильные печеночные токсины, связанные с белком уремические токсины, включая ADMA, медикаменты, оксид азота, ложные нейромедиаторы центральной нервной системы, провоспалительные цитокины (частично). При этом стабилизируется почечная, центральная и внутримозговая гемодинамика, регрессируют печеночная энцефалопатия, отек мозга и острая печеночная недостаточность [19].

Альбуминовый диализ основан на гемодиафильтрации с моделированием детоксикации печени. Акцепторные свойства альбуминового диализата восстанавливают регенерационный контур с полупроницаемой мембраной (гемофильтром) и колонной с катионообменной смолой, что обеспечивает карбоперфузию. В зависимости от стабильности гемодинамики, выраженности ОППН и энцефалопатии альбуминовый диализ может проводиться как в обычном интермиттирующем, так и в постоянном низкопоточном режиме. Последний более эффективен при ОППН с сильно выраженной гипотонией и отечностью мозга.

Альбуминовый диализ по технологии Prometheus основан на выделении фракции собственного альбумина из плазмы пациента и одновременном осуществлении процедуры гемодиализа. При этом применяется инновационная технология сепарации и адсорбции фракционированной плазмы (fractionated plasma separation and adsorbtion, FPSA) [20].

Метод плазмофильтрации, который включает адсорбцию и диализ (plasma filtration adsorption dialysis, PFAD) [18], представляет собой альтернативу альбуминовому диализу. Этот способ эффективно регулирует гемодинамику и удаляет токсины через взаимодействие мембраны и сорбента с плазмой пациента, а не с кровью. Альбуминовый диализ и PFAD помогают заместить функции детоксикации печени и почек, что может снизить проявления острого почечно-печеночного недостатка (ОППН) на несколько недель. В случае острых воспалительных или токсических поражений печени это может привести к восстановлению её паренхимы и улучшению функции почек. Для пациентов с циррозом печени, страдающих от гепаторенального синдрома, альбуминовый диализ и PFAD применяются как временная мера перед возможной аллотрансплантацией печени.

Безальтернативным методом лечения форм ОППН у пациентов с плохой переносимостью альбуминового диализа, а также у больных с декомпенсированным циррозом терминальной стадии гепаторенального синдрома является аллотрансплантация печени. На сегодняшний день аллотрансплантация печени – это эффективный метод лечения тяжелых форм ОППН.

Исходя из статистики, у больных с гепаторенальным синдромом, имеющих цирроз печени, 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет 70%. Полное восстановление функции почек и исчезновение гепаторенального синдрома наблюдается у 60% реципиентов печени [5, 21]. Однако у 35% из них наблюдается отсроченное восстановление клубочковой фильтрации, и таким пациентам может потребоваться регулярный гемодиализ в течение 2–3 недель после операции [22]. Из 40% реципиентов печени, страдающих гепаторенальным синдромом, функция почек не восстанавливается, и они требуют постоянного гемодиализа или трансплантации почек на всю жизнь.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острая почечно-печеночная недостаточность, альбуминовый диализ, плазмофильтрация, аллотрансплантация печени, acute renal-hepatic failure, albumin dialysis, plasma filtration, liver allotransplantation

Лечение хронической печеночной недостаточности

Лечение в большинстве случаев проводится консервативными методами.

Консервативное лечение

Долгое время считалось, что пациенты с хронической печеночной недостаточностью должны значительно ограничивать количество потребляемых белков, так как их метаболизм приводит к образованию токсичного аммиака. Тем не менее, новые исследования показывают, что диеты с низким содержанием белка (менее 40 г в сутки) могут ускорять прогрессирование основного заболевания, особенно в случаях алкогольного цирроза печени.

Согласно современным представлениям гастроэнтерологии, белки должны присутствовать в рационе пациентов с недостаточностью печени, однако они должны иметь преимущественно растительное происхождение. Растительные протеины лучше переносятся и усваиваются, чем животные, особенно если речь идет от тех, которые содержатся в красном мясе. В растительной пище присутствует клетчатка, которая уменьшает всасывание ароматических аминокислот. В дополнение к растительным белкам рекомендуется употреблять мясо птицы и рыбы. Кроме того, пациент должен получать адекватные количества витаминов и микроэлементов.

Ключевыми аспектами медикаментозного лечения хронической печеночной недостаточности являются:

• Применение невсасывающихся антибиотиков, что помогает замедлять рост аммониегенной микрофлоры в кишечнике.
• Использование невсасывающихся дисахаридов, которые снижают всасывание аммиака из кишечника.
• Дезинтоксикация организма, включающая достаточное потребление воды и внутривенное введение кристаллоидных растворов.
• Антибактериальная терапия для снижения вероятности инфекционных осложнений.
• Переливание свежезамороженной плазмы при тяжелых нарушениях свертываемости и угрозе опасных кровотечений.
• Блокировка выделения соляной кислоты в желудке для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений.
• Применение аспартата, способствующего обезвреживанию аммиака в гепатоцитах.

В лечении хронической печеночной недостаточности также широко используются плазмаферез, гемосорбция, МАRS-терапия, гемодиализ, сеансы гипербарической оксигенации.

Хирургическое лечение

Пересадка печени представляет собой радикальное решение для лечения хронической печеночной недостаточности.

Профилактика

Профилактика хронической печеночно-клеточной недостаточности направлена на своевременное лечение фоновой патологии и соблюдение принципов рационального сбалансированного питания.

После операции по пересадке печени важно на протяжении всей жизни принимать иммунодепрессанты для предотвращения отторжения трансплантата. Также следует полностью исключить курение и употребление алкогольных напитков.