Причины темного цвета рвоты, похожего на чай, после удаления желчного пузыря

После удаления желчного пузыря организм начинает адаптироваться к изменившейся системе пищеварения. Желчь, которая обычно хранилась в пузыре, теперь поступает прямо из печени в кишечник, что может привести к ее недостаточному разведению и повышенной концентрации. Это может способствовать тому, что рвотные массы становятся темными, имея оттенок, похожий на чай.

Кроме того, такая окраска может быть вызвана наличием в рвоте пищевых остатков, смешанных с желчью, а также возможным раздражением слизистой оболочки желудка и кишечника, что вызывает выделение более концентрированной желчи. Важно помнить, что если проблемы с пищеварением продолжаются, следует проконсультироваться с врачом.

Осложнения после холецистэктомии

Все возможные осложнения, возникающие в результате холецистэктомии, условно делятся на две основные категории: ситуации, происходящие во время операции или сразу после нее, и осложнения, проявляющиеся позже.

Во время проведенного хирургического вмешательства врач может столкнуться с опасными ситуациями, такими как кровотечения и случайные повреждения общего желчного протока.

Кровотечения могут возникать во время любой хирургической процедуры, так как даже самый мелкий разрез тканей зачастую приводит к наличию крови. Отличные знания анатомии оперируемой зоны, использование высококачественного оборудованию (в нашей операционной имеется как минимум HD-уровня видеотехника), а также современные технологии коагуляции (моно- и биполярная коагуляция, ультразвуковые ножницы) и тщательная работа хирургов делают процесс лапароскопической холецистэктомии в GMS Hospital практически безкровным.

Повреждение общего желчного протока – пожалуй, самое грозное осложнение при холецистэктомии. Мировая статистика говорит о 0,4%–4% вероятности пересечения общего желчного или одного из печеночных протоков – а это, как минимум, инвалидизация и сложные реконструктивные операции пациенту. «Легкая» травма, в том числе электротравма – причина развития стойкого сужения (стриктуры) желчных протоков, что в свою очередь приводит к другим отдаленным последствиям, в том числе холангиту и образованию камней уже в общем желчном протоке после операции.

Чтобы минимизировать последствия, ведущие специалисты в мире разработали принципы «безопасной холецистэктомии», строго соблюдаемые нашими хирургами. Это приносит свои плоды: мы гордимся тем, что с момента открытия клиники ни разу не произошло повреждений желчных протоков в процессе удаления желчного пузыря.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является еще одним серьезным осложнением, которое представляет опасность после операции. Профилактировать ее намного проще, чем заниматься лечением. Это связано с образованием тромба, чаще всего в венах ног, который может отделиться и вызвать проблемы с сердцем или легкими.

Для профилактики ТЭЛА также разработаны целая система мер. Для каждого пациента в GMS Hospital определяется индивидуальный риск тромбоэмболических осложнений, исходя из планируемой операции, имеющихся факторов риска пациента (наличие онкологического заболевания, нарушения свертывающей системы крови (тромбофилии), пожилой возраст, высокий индекс массы тела и т.д.). Точно зная степень риска, мы подбираем способ профилактики. Всем пациентам без исключения проводится эластическая компрессия нижних конечностей, а при среднем и высоком риске мы используем низкомолекулярные гепарины и/или прерывистую пневмокомпрессию с помощью специального оборудования (которое у нас есть в каждой операционной). Применение лапароскопических технологий (а именно они составляют в нашей клинике 99%, и не только при заболеваниях желчного пузыря) само по себе значительно снижает риск тромбоэмболии, по сравнению с открытой холецистэктомией.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Отдаленные эффекты после холецистэктомии принято объединять в понятие постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).

По определению, ПХЭС включает в себя все проблемы работы желудочно-кишечного тракта, которые возникают после удаления желчного пузыря. Такое определение охватывает множество заболеваний, многие из которых (и, следует заметить, большинство) не имеют отношения к операции.

Что же может служить причиной ПХЭС?

• Заболевания, касающиеся других органов: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвы желудка или 12-перстной кишки, синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит, гепатит, мезентериальная ишемия, дивертикулярная болезнь толстой кишки, межреберная невралгия, ишемическая болезнь сердца и другие патологии.

Почему проводит расценку этих заболеваний как постхолецистэктомический синдром? Обычно это происходит следующим образом: пациент приходит к врачу с жалобами, вызванными, например, язвой 12-перстной кишки (боль в верхней части живота). При проведении УЗИ обнаруживаются камни в желчном пузыре, после чего проводится его удаление.

После операции симптомы как были, так и есть – язва ведь никуда не делась. Но теперь, когда пациент приходит к гастроэнтерологу, он называет это «постхолецистэктомическим синдромом» — ведь желчный пузырь удален. Детально разбираться с причинами болей у врача поликлиники зачастую нет ни времени, ни желания. Отсюда и большое количество ПХЭС, достигающее, по данным различных исследований 5-30%. Истинный постхолецистэктомический синдром при этом составляет не более 10%, а в нашей практике — значительно меньше (потому, что мы не оперируем, когда этого делать не надо, и ищем истинную причину болей до операции, а не после).

• Стриктуры (суживания) общего желчного протока, утечка желчи в брюшную полость, хронические билиомы (скопления желчи) или абсцессы подпеченочного пространства, оставшиеся камни в общем желчном протоке, оставленный длинный пузырный проток и камни, забытые в животе при разрыве желчного пузыря во время операции — всё это может привести к образованию абсцессов в послеоперационный период.
• Все перечисленные проекты являются следствием технических ошибок хирурга, совершенных во время процедуры или перед ней (например, недостаточная диагностика наличия камней в общем желчном протоке). Снизить или исключить риск их возникновения можно только благодаря тщательной предоперационной оценке состояния пациента и строгому соблюдению принципов «безопасной холецистэктомии».
• Дисфункция сфинктера Одди проявляется симптомами, схожими с желчной коликой – болезненные ощущения в правом подреберье. Это может быть результатом рубцового стеноза (в основном из-за повторного прохождения мелких камней через большой дуоденальный сосочек, где располагается этот сфинктер) или его спазмов. Для диагностики данного состояния нужно проводить УЗИ в момент болевого приступа, также может помочь МР-холангиография и анализ крови на биохимию.

Спазм сфинктера Одди снимается с помощью нитратов и блокаторов кальциевых каналов. Наиболее эффективный метод лечения на сегодняшний день – эндоскопическая папиллосфинктеротомия (резекция большого дуоденального сосочка в процессе эндоскопического исследования). Однако следует помнить, что сама процедура может привести к неприятным осложнениям, таким как кровотечения и острый панкреатит. Поэтому перед тем, как проводить резекцию сфинктера Одди, необходима очень тщательная диагностика, включая эндоскопическую манометрию (измерение уровня сжатия сфинктера с помощью специального датчика), которая, к сожалению, не всегда доступна в обычных клиниках.

Причины негативных последствий

После операции организм пациента должен адаптироваться к новым условиям пищеварения. Раньше удаленный ЖП служил ёмкостью для скопления печёночного секрета. После лапароскопии желчь накапливается в желчных протоках, провоцируя их увеличение. То есть желчевыводящие пути берут на себя функцию удаленного пузыря.

После удаления желчного пузыря желчь накапливается в желчных протоках.

При наличии ЖП диаметр желчных путей составлял 1–1,5 мм, спустя 7–10 дней после его удаления их окружность достигает 3–3,2 мм. Со временем протоки продолжают расширяться, а уже через 12 месяцев они достигают 10–15 мм. Это происходит потому, что они становятся резервуаром для хранения печеночного секрета.

Чаще всего желчный пузырь накапливает желчь и выделяет её в 12-перстную кишку после приема пищи. Однако отсутствие этого органа нарушает процесс расщепления жиров, из-за чего, после потребления тяжелой пищи (жирной, жареной), могут беспокоить тошнота, рвота и диарея.

Желчь обладает бактерицидными свойствами, но из-за снижения её выработки повышается вероятность развития болезнетворных микроорганизмов и нарушения естественной бактериальной флоры кишечника. При возникновении билиарной недостаточности (симптомокомплекс, сопровождающий заболевания ЖКТ) повышается концентрация токсичных желчных кислот, которые ухудшают состояние пациента. Снижение противовоспалительной защиты и раздражающее влияние печеночного секрета, который проникает в пустой кишечник, провоцирует воспаление тощей и толстой кишки.

Ни один врач не в состоянии с полной уверенностью сказать, что после лапароскопического удаления желчного пузыря не будет негативных последствий. Результаты операции зависят от возраста, состояния здоровья пациента, наличия сопутствующих заболеваний и многих других факторов.

Важно. Чтобы реабилитация после удаления ЖП была успешной, нужно бережно относиться к своему здоровью, соблюдать рекомендации врача по вопросу питания и образа жизни.

Основные осложнения холецистэктомии

Многочисленные пациенты, которым назначена операция, беспокоятся о возможных последствиях удаления желчного пузыря. Они встречаются в 2–3% случаев.

Во время операции существует риск повреждения общего желчного протока

К негативным последствиям резекции желчного пузыря относятся:

• Повреждения общего желчного протока. Причинами данной патологии могут быть аномальные строения желчных путей, острые холециститы с воспалениями, спайки в брюшной полости, неосторожные действия врача. Если хирург замечает, что целостность желчного протока нарушена, он может перейти на открытую операцию. Если же этого не замечает, желчь может вытекать в брюшную полость, что потребует экстренной повторной операции.
• Повреждение крупных сосудов. Это осложнение происходит из-за неосторожного введения троакаров в стенку брюшной полости. При повреждении крупных сосудов может возникнуть обильное кровотечение. Это осложнение наблюдается реже при лапароскопических вмешательствах, чем при традиционных операциях.
• Инфекция раны. В некоторых случаях в рану может попасть инфекция, что приведет к гноению; иногда даже применение антибиотиков и антисептиков не защищают от этого. Признаки инфицирования: повышенная температура, покраснение кожи, болезненность, выделения с гноем.
• Повреждение внутренних органов. Удаление желчного пузыря сопряжено с риском травмирования желудка, кишечника, печени и мочевого пузыря, что может случиться в результате неосторожной работы с инструментами.
• Желчный перитонит. Утечка желчи в брюшную полость может происходить из-за незакрепленных протоков или при механической желтухе (из-за механических препятствий для оттока желчи).

Подобные осложнения могут развиваться и у мужчин, и у женщин.

Важно помнить: если возникают сильные спастические боли в правом подреберье, а также повышается температура, наблюдается рвота, диарея и желтуха после удаления желчного пузыря, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Причины синдрома

Поскольку нет единого мнения о том, почему у человека сохраняется неприятная симптоматика после удаления камней в желчном пузыре, принято выделять несколько причин постхолецистэктомического синдрома:

• Ошибки врача в ходе операции, которые могут нарушать отток желчи и функции сфинктера.
• Обострения других заболеваний пищеварительного тракта, которые стали следствием оперативного вмешательства.
• Дисфункция сфинктера Одди, возникающая как ответ на стресс от операции.
• Рецидив образования камней в желчных протоках.
• Нарушения вегетативной нервной системы у пациента.
• Увеличение моторики двенадцатиперстной кишки.

У каждого пациента преобладает одна или несколько причин. Правильное распознавание этих факторов является ключом к успешному лечению постхолецистэктомического синдрома.

Признаки постхолецистэктомического синдрома

Проявления постхолецистэктомического синдрома объясняются нарушением пищеварения и слаженности работы сфинктеров желчевыводящей системы. К ним относятся:

1. Боли в животе. Они могут быть связаны с затруднением оттока желчи в кишечник (билиарные) — ощущаются в области под ложечкой и правом подреберье — либо с обратным забросом желчи в поджелудочную железу из-за нарушения работы сфинктера Одди (панкреатические) – в левом подреберье и характеризуются уменьшением при наклоне вперед. Такие боли наблюдаются в первые полгода у 65% пациентов.
2. Диспепсия (изжога, горечь во рту, тошнота, диарея или запор) фиксируется в 63% случаев после удаления желчного пузыря.
3. Непереносимость жирной пищи была отмечена у 65% пациентов.

Многие симптомы наблюдаются лишь в течение первых шести месяцев после операции. В дальнейшем их выраженность значительно уменьшается. Это может быть связано с адаптацией организма к новым условиям функционирования пищеварительной системы и более строгим соблюдением рекомендаций от врачей пациентами.

Когда появляется ПХЭС

ПХЭС возникает в разные сроки после удаления желчного пузыря – от нескольких дней до нескольких месяцев.

Причины

• Функциональные расстройства работы сфинктера Одди (фиброзно-мышечное образование, окружающее окончания общего желчного и главного панкреатического протоков, а также их общий канал, открывающийся в стенке 12-перстной кишки).

Данное состояние фиксируется примерно в 80% случаев ПХЭС. Оно обратимо.

• Органические (структурные) изменения, препятствующие нормальному оттоку желчи:

• значительное сужение просвета большого дуоденального сосочка (структуры в двенадцатиперстной кишке, куда впадают общий желчный и поджелудочный протоки);
• сужение общего желчного протока;
• камень в протоке (частота 5-25%);
• сильно удлинённая культя пузырного протока (остаток протока, соединявшего желчный пузырь с общим желчным протоком, после операции);
• образование спаек в области проведённого хирурического вмешательства;

Составляют около 20% случаев ПХЭС. Для коррекции требуется эндоскопическое или хирургическое вмешательство.

Диета после ПХЭС // Источник: Unsplash

Диагностика

Для диагностики функциональных нарушений сфинктера Одди, помимо клинической картины, необходимо:

• проведение анализа печени и панкреатических ферментов, а также прямого билирубина в момент или не позднее 6 часов после возникновения болевого приступа; кровь для анализа должна быть взята при двух последовательных эпизодах. Важно, чтобы активность ферментов увеличивалась в 2 раза и более;
• трансабдоминальное УЗИ печени и желчных протоков.

При проведении трансабдоминального УЗИ особое внимание уделяется расширению общего желчного протока и главного панкреатического протока, что может говорить о проблемах с оттоком желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Диаметр общего желчного протока после удаления желчного пузыря не должен превышать 10 мм.

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с исследованием большого дуоденального сосочка.

Для диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике применяется водородный дыхательный тест с лактулозой.

Для диагностики структурных нарушений, помимо лабораторных анализов, также необходимо провести:

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) или
• магнитнорезонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ).

Диета и принципы питания после холецистэктомии

Соблюдение изложенных ниже принципов питания поможет избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома.

• дробное питание – 6 раз в день, с регулярностью и небольшими порциями;
• прием пищи в спокойной обстановке (стресс и спешка могут вызывать спазм сфинктера Одди, что, в свою очередь, приводит к болевым ощущениям и повышению давления в общем желчном и поджелудочном протоках);
• правильные методы приготовления пищи – варка, готовка на пару, запекание, тушение;
• подача пищи при комфортной температуре (не допускается подача слишком горячей или холодной пищи);
• уменьшение общего количества жиров в рационе;
• избегание сырых овощей и фруктов в первый полугодие;
• соблюдение правильного питьевого режима: в течение дня нужно выпивать не менее 1 литра «чистой» жидкости (вода, некрепкий зеленый чай, отвар шиповника). Дополнительно 0,5-0,7 литра жидкости можно получать из каш, супов, компотов, киселей, фруктов;
• ограничение неразрешенных продуктов и напитков минимум на 1 год после операции, а после – индивидуально, с учётом ограничений:

• жиры от говядины, баранины, свинины, утиные и гусиные, а также жирное мясо;
• мороженое;
• наваристые бульоны – мясной, рыбный, грибной;
• мясо с корочкой, независимо от метода приготовления (жарка на сковороде, открытом огне и т.д.);
• копченности;
• консерванты в масле (рыбные, мясные, овощные);
• блюда и консервы с уксусом или выраженным кислым вкусом;
• сырая репа, редька, редис, чеснок, лук, шпинат, щавель;
• газированные напитки, особенно сладкие (минеральную газированную воду рекомендуется предварительно наливать в чашку для избавления от газа);
• алкогольные напитки;

Причина дробного питания в том, что желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, включается в процесс пищеварения с регулярными интервалами около 3 часов, что исключает отрицательное влияние на слизистую оболочку ДП кишки. Ещё один немаловажный пункт – дробное питание «тренирует» общий желчный проток, чтобы он смог частично восстановить способность аккумулировать желчь и своевременно выделять её, когда в ДП кишке появляется пищевой комок.

Шестиразового приема пищи однозначно нужно придерживаться со 2-го дня после операции и до 6 месяцев. Через полгода можно попробовать перейти на 5-разовый прием пищи, но без сколько-нибудь существенного увеличения размера порций. На 2-й год можно перейти на 4-разовое питание. Многие остаются на таком питании сколько угодно долго.

Такой подход физиологичен, так как способствует уменьшению частоты выбросов инсулина поджелудочной железой. Тем, кто предпочитает 3-разовое питание, можно перейти на его режим спустя три года.

Размер порций должен быть умеренным, после еды не должно быть ощущения тяжести в желудке. Переедать не рекомендуется никому, а людям без желчного пузыря – тем более!

После перехода на режее питание будет полезно провести анализ кала на предмет общего состояния переваривания жиров и прочих компонентов пищи.

Медикаментозное лечение при постхолецистэктомическом синдроме

Ниже перечислены основные группы лекарственных препаратов, позволяющих облегчить или купировать проявления ПХЭС. Только врач может подобрать адекватную схему лечения с учетом особенностей проявлений у конкретного пациента.

• Препараты, снижающие тонус сфинктера Одди:

• миотропные спазмолитические средства – мебеверин, дротаверин, бенциклан;
• М-холиноблокаторы – гиосцина бутилбромид;
• препарат, обладающий спазмолитическим действием и способствующий образованию и выделению желчи – гимекромон;

• ингибитор ацетилхолинэстеразы и блокатор дофаминовых рецепторов – итоприд;
• блокатор дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТЗ) рецепторов – метоклопрамид;

• тримебутин;
• урсодезоксихолевая кислота;
• препараты, содержащие пищеварительные ферменты (липазу, амилазу и протеазы);
• псиллиум;

Профилактика ПХЭС

• Операцию по холецистэктомии стоит выполнять в «холодный» период.

Статистические исследования показывают, что ПХЭС возникает значительно реже, если хирургическое вмешательство проводится в отсутствие обострения холецистита и при длительном отсутствии болевого синдрома. Для тех, кто уже знает о наличии камней в желчном пузыре, это означает, что не следует ждать приступа желчной колики или, что гораздо опаснее, нагноения содержимого пузыря (эмпиема), а нужно своевременно решать вопрос о плановой операции.

• Проведение планового предоперационного обследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей.

По результатам анализов и обследований – консультация гастроэнтеролога; проведение курса лечения в случае активных воспалительных процессов.

• Изучение рекомендаций по питанию, режиму труда и отдыха не только на первую неделю и месяц после операции, но и на целый год.