Сколько времени проходит до восстановления после наркоза при переломе голеностопа

После операции на голеностопе время выхода из наркоза может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и типа применяемой анестезии. Обычно пациенты начинают приходить в себя в течение 30 минут до 2 часов после окончания операции.

Важно помнить, что полное восстановление после наркоза может занять больше времени, и в этот период необходимо находиться под наблюдением медицинского персонала для обеспечения безопасности и комфортного восстановления.

Анестезия в травматологии

1. Анестезия в травматологии Определение наилучшей методики анестезии в случае травм конечностей зависит от общего состояния пациента, типа травмы, наличия сопутствующих заболеваний и их степени, а Возрастных изменений органов. Важнейшим аспектом является оценка срочности хирургического вмешательства.

При isolated травмах конечностей только около 5% пациентов требуют экстренного оперативного вмешательства (это касается открытых и закрытых переломов с повреждением крупных сосудов, отрывов конечностей, при которых возможно реплантация, и травматических вывихов с признаками ишемии). Следует учитывать, что у пациентов с некомпенсированной потерей крови и шоком применение регионарной анестезии может ухудшить гипотонию.

Поэтому для таких случаев предпочтительно назначение общей анестезии с интубацией легких. Этот вид анестезии рекомендуется применять при продолжительных операциях (более 1,5 часов), множественных хирургических вмешательствах, а также когда пациент находится в неестественном положении (например, на животе). При этом учитываются возрастные факторы, сопутствующие заболевания, синдром «полного желудка» и состояние алкогольного опьянения у пациентов с травмами конечностей в соответствии с устоявшимися рекомендациями. При плановых травматологических операциях предпочтительным методом анестезии считается регионарная анестезия, при которой важным является качественная психологическая подготовка и адекватная премедикация.

Непосредственную медикаментозную подготовку проводят с использованием наркотических аналгетиков и атарактиков в целях уменьшения страдания при перекладывании на операционный стол и при выполнении блокады. По ходу анестезии обеспечивают глубокую седацию или медикаментозный сон.

Для этой цели применяются бензодиазепины (такие как диазепам, феназепам, мидазолам), а также ультракороткие барбитураты, пропофол и этомидат. Применение кетамина для этой цели нежелательно из-за его выраженного галлюциногенного эффекта. Выбор метода регионарной анестезии во многом зависит от локализации травмы и особенностей хирургического вмешательства (табл. 1).

В процессе операции, когда требуется редукция и сопоставление костных отломков, часто необходимо обеспечить хорошую расслабленность мышц. Обычно регионарная анестезия обеспечивает достаточную миоплегию. Однако в некоторых случаях (например, при сложных переломах бедра у молодых людей с хорошо развитой мускулатурой) может потребоваться использование миорелаксантов, что в свою очередь потребует перехода на комбинированную анестезию. Миоплегия также необходима при длительных оперативных вмешательствах на верхних конечностях и позвоночнике. В первые часы после операции все пациенты, перенёсшие операции на опорно-двигательном аппарате, независимо от типа анестезии, требуют пристального наблюдения из-за возможности остаточных эффектов как общих, так и местных анестетиков.

2. Анестезия при ортопедических операциях

Хирургические вмешательства в области ортопедии направлены на лечение как местных, так и системных заболеваний опорно-двигательной системы, как врожденных, так и приобретенных. Эти патологии нередко становятся хроническими и оказывают влияние на состояние различных органов. Многие пациенты долгое время остаются ограниченными в движении и вынуждены находиться в неудобной позе.

В частности, последствия травм и заболеваний позвоночника (сколиоз, спондилит и др.), особенно его грудно-поясничного отдела, могут привести к нарушениям функций внешнего дыхания, ухудшению работы сердечно-сосудистой системы из-за изменений анатомического строения органов средостения, а Вторичным колебаниям гомеостаза в связи с обострением хронических заболеваний. Нередко пациенты с тяжелыми врожденными аномалиями развития костной и мышечной систем имеют психические отклонения.

Эмоциональное состояние таких больных часто бывает угнетенным, что связано с неудачами предыдущего лечения. Хирургические вмешательства сами по себе отличаются большим разнообразием. Наиболее травматичными считаются реконструктивные операции на позвоночнике, эндопротезирование крупных суставов, а также пересадка (реплантация) тканей с использованием микрохирургической техники. Следующая категория ортопедических операций, связанная с высокой хирургической травматичностью, включает обширные реконструктивные вмешательства на крупных суставах, включая эндопротезирование. Около 30% пациентов, нуждающихся в таких операциях, относятся к старшему возрасту (Шаповалов В.М. и соавт., 2002) и имеют выраженные сопутствующие заболевания и возрастные изменения жизненно важных органов и систем.

При этом операционная травма и интраоперационная кровопотеря (от 30 до 50% ОЦК) нередко провоцируют обострение имеющихся сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. На объем кровопотери, которая, как правило, всегда значима, влияют метод и технология оперативного вмешательства, в частности использование бесцементных, цементных, гибридных имплантатов с применением костной пластики и без нее.

Максимальная кровопотеря наблюдается при выполнении бесцементного и ревизионного протезирования с костной пластикой (до 40% ОЦК и более). Кровопотеря обусловлена наличием большой по площади костной раневой поверхности и значительной по объему полости вокруг шейки эндопротеза.

При проведении операций по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава предпочтительным методом анестезии считается эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Учитывая положение пациента на операционном столе на боку, целесообразно применять искусственную вентиляцию легких.

В целях предотвращения развития гипотонии и падения ударного объема сердца за 10 мин до введения основной дозы местного анестетика внутривенно можно ввести эфедрин (гутрон) в дозе 5 мг. При отсутствии эффекта и нарастании клинических проявлений кардиодепрессивного действия местного анестетика с выраженной тенденцией к гипотонии применяют капельную инфузию адреномиметиков (эфедрин, дофамин).

По окончании операции и разрешении эпидурального блока необходимость в инфузии адреномиметиков отпадает. При проведении эндопротезирования плечевого сустава методом выбора является общая комбинированная анестезия. Использование при эндопротезировании современного костного цемента на основе метилметакрилата требует хорошей подготовки и организованности всех участников операции. Введение в костную полость цемента (даже при соблюдении всех условий его приготовления) приводит к развитию «синдрома имплантации костного цемента», проявляющегося как местными, так и более опасными общими изменениями в организме.

В результате токсического воздействия остаточного мономера и экзотермической реакции при полимеризации цемента у больных может кратковременно снижаться артериальное давление. Продолжительность выделения мономера 15 – 20 мин. Введение метилметакрилата необходимо предварять увеличением темпа инфузионной терапии.

Длительность снижения артериального давления может быть кратковременной. Однако возможно и критическое его снижение, особенно у больных со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. Это может потребовать подключения инотропной поддержки, интубации трахеи и проведения ИВЛ. Во время выполнения ортопедических операций на крупных костях (особенно на бедренной кости, тазобедренном суставе) высока вероятность эмболических осложнений и тромбозов. Так, при операциях на бедре частота тромбоза глубоких вен достигает 60%, причем ТЭЛА может развиваться в течение 35 дней после операции.

Скрытая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у больных с тромбозом глубоких вен при проведении перфузионного сканирования выявляется примерно в 80% случаев. Клинические проявления ТЭЛА наблюдаются у 5% пациентов. Вероятность эмболии увеличивается при резких ударах молотка по кости, что вызывает значительное повышение давления внутри кости. Это особенно опасно при введении эндопротеза в костный канал.

Нередко возникновение трудно объяснимой гипотонии является результатом жировой эмболии. Отсюда одной из важнейших задач, решаемых посредством анестезии, является обеспечение хорошего кровотока, в том числе в микрососудах, что достигается, прежде всего, проведением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

Также необходимо осуществление системной профилактики тромбоэмболий. При эндовидеоскопических операциях на колене регионарная анестезия чаще всего оказывается достаточно эффективной. Если операция длится до 1 часа, целесообразно использовать блокаду бедренного, запирательного и наружного кожного нервов в области паха, а также седалищного нерва на выходе из грушевидного отверстия. При более продолжительных вмешательствах рекомендуется применять спинальную или продленную эпидуральную анестезию. В ближайший послеоперационный период для тяжело больных этой категории особенно важно обеспечить правильный уход, лечебную физкультуру, массаж и другие процедуры, направленные на профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений, а также улучшение периферического кровообращения и обмена веществ.

The influence of anesthesia method in surgeries of ankle osteosynthesis on postoperative pain syndrome and on character of local blood flow

The approximation of postoperative pain relief and state of regional haemodynamics in operated foot were assessed in 121 patients after administration of different anesthesia methods for surgeries for ankle fractures. Anesthesia methods were total intravenous anesthesia (TIVA), spinal anesthesia (SA), topical anesthesia with analgesia-sedation (TA) and regional blockage of nerves in popliteal space (RB). Postoperative pain syndrome appeared earlier and was more severe in patients operated under TIVA, also it accompanied with vascular spasm in operated foot.

SA provided with satisfactory postoperative pain relief, however there was значитnt deterioration of regional blood flow indices after operation. The use of TA and RB demonstrated the best results. Usage of these methods allows increasing the patient satisfaction of anesthesia and postoperative pain relief. The only disadvantage was relatively high rate of anesthesia failure.

С. 28-32 Том II. № 1. 2008

Влияние выбора метода анестезии при операциях остеосинтеза лодыжек на интенсивность послеоперационного болевого синдрома и характер локального кровотока

Е. Я. Соловьев1, С. В. Ларионов2, А. В. Забусов2, П. А. Любошевский2, С. О. Дружинин1

МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н. В. Соловьева», Ярославль; 2Ярославская государственная медицинская академия

The influence of anesthesia method in surgeries of ankle osteosynthesis on postoperative pain syndrome

and on character of local blood flow

E. Ya. Solovjev1, S. V. Larionov2, A. V. Zabusov2, P. A. Luboshevskiy2, S. O. Drujinin1

‘ClinicalEmergency hospital named after N. V. Solovjev, Yaroslavl; 2Yaroslavl State Medical Academy

У 121 пациента, оперированного по поводу переломов лодыжек, оценивались адекватность послеоперационного обезболивания и состояние регионарной гемодинамики в оперированной стопе при различных вариантах анестезии: тотальной внутривенной анестезии (ТВА), спинальной анестезии (СА), местной анестезии с анальгоседацией (МА) и регионарной блокаде (РБ) нервов в подколенной ямке. У пациентов, оперированных в условиях ТВА, послеоперационный болевой синдром возникал наиболее рано и был максимально выражен, что сопровождалось сосудистым спазмом в оперированной стопе.

The approximation of postoperative pain relief and state of regional haemodynamics in operated foot were assessed in 121 patients after administration of different anesthesia methods for surgeries for ankle fractures. Anesthesia methods were total intravenous anesthesia (TIVA), spinal anesthesia (SA), topical anesthesia with analgesia-sedation (TA) and regional blockage of nerves in popliteal space (RB). Postoperative pain syndrome appeared earlier and was more severe in patients operated under TIVA, also it accompanied with vascular spasm in operated foot.

Наиболее часто повреждается голеностопный сустав среди других нагружаемых суставов. Переломы лодыжек составляют 40-70% от общего количества переломов голени, 70-90% из которых являются нестабильными и требуют оперативного лечения [2, 7, 9]. Послеоперационный период остеосинтеза лодыжки характеризуется выраженным болевым синдромом и недостаточностью артериального кровообращения в стопе, что связано с сосудистой травмой и стойким местным ангиоспазмом [2, 10]. Обычно для послеоперационного обезболивания назначают наркотические анальгетики, которые иногда комбинируются с НПВС [2, 7]. Тем не менее, наш опрос показал,

что до 90% пациентов не удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания. Оценки боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) достигают в 1-е сут после операции 6-7 баллов.

Спинальная анестезия (СА) занимает значительное место в структуре анестезиологических пособий при остеосинтезе лодыжек. К бесспорным достоинствам метода следует отнести высокую надежность и адекватность интраоперационного обезболивания. Вместе с тем достаточно короткий период эффективного послеоперационного обезболивания, неоправданно длительный моторный блок, препятствующий ранней активизации пациентов, заставляют искать более эффективные и безопасные методики анестезии при данной операции [4, 10].

Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) сопровождается ранним возникновением интенсивного послеоперационного болевого синдрома и относительно длительным периодом постнаркозной адаптации, что ограничивает ее применение в основном случаями, в которых регионарная анестезия противопоказана.

В связи с появлением современных местных анестетиков длительного действия вновь актуальным стало использование местной инфиль-трационной анестезии (МА). Длительный период действия и минимальные побочные эффекты наряду с возможностью потенцирования современными препаратами для внутривенной анестезии создают перспективы для широкого использования данной методики в клинической практике [3, 5, 6, 11].

Регионарные блокады (РБ) периферических нервов голени также представляют интерес. В частности, подколенный блок считается предпочтительным методом при остеосинтезе лодыжек; его основное преимущество заключается в длительной анальгезии после вмешательства [4, 5]. Однако такие блокады достаточно сложны: обычно требуют использования нейростимулятора для нахождения нервов, и около 20-25% из них оказываются недостаточно эффективными [5].

Таким образом, проблема выбора методики анестезии при остеосинтезе лодыжек и обеспечения послеоперационного обезболивания нуждается в дальнейшем изучении.

Цель этого исследования заключалась в оценке интенсивности болевого синдрома после различных подходов к анестезии при остеосинтезе переломов лодыжек.

Материалы и методы

Ежегодно в МУЗ «КБ СМП им. Н. В. Соловьева» г. Ярославля выполняется до 350 остеосинтезов переломов и до 150 удалений металлоконструкций из лодыжек. До 10 % подобных операций, проводимых в нашей клинике, осуществляется амбулаторно, что предъявляет дополнительные требования к анестезиологическому пособию и послеоперационному обезболиванию [6, 8, 12].

В настоящее время в нашей клинике при остеосинтезе переломов лодыжки чаще всего применяется спинальная анестезия (СА) – до 85% случаев (рис. 1).

Клинический материал исследования составило 121 клиническое наблюдение за больными в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст 47 (3,4) года), оперированными по поводу переломов лодыжек. В плановом порядке выполнялись операции одно- или двустороннего остеосинтеза переломов лодыжек, давность получения травмы -от 3 до 7 сут, длительность операций составила в среднем 52 (14) мин. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от примененной методики анестезии (ТВА, СА, МА с анальгосе-дацией и РБ нервов в подколенной ямке). Группы были сравнимы по возрасту и полу пациентов, а также объему и продолжительности оперативных вмешательств.

Премедикация накануне операции включала в себя назначение фенобарбитала (100 мг) и феназепама (5 мг) на ночь во всех группах. Премедикация на операционном столе — дормикум (2,5 мг) и фентанил (50-100 мкг) внутривенно.

Рис. 1. Методики анестезии при остеосинтезе лодыжек по данным больницы СМП им. Н. В. Соловьева, 2006 г.

В 1-й группе (n = 30) проводилась ТВА на основе мидазолама (12 (3,1) мг), пропофола (524 (162) мг) и фентанила (468 (137) мкг).

Во второй группе (n = 28) использовалась СА (уровень L-L1, иглы типа Pencil Point 25-27 G).

пользовался бупивакаин (Маркаин Спинал, Астра Зенека) в средней дозе 12,4 (2,2) мг) с седацией мидазоламом в дозе 5,7 (2,1) мг.

В третьей группе (n = 33) применялась местная инфильтрационная анестезия с добавлением местного анестетика поднадкостнично. Использовался 0,5 % раствор бупивакаина (Маркаин, Астра Зенека). Общий объем анестетика составлял 30 мл, при этом часть вводилась до разреза, а оставшаяся часть использовалась для инфильтрации краев операционной раны перед завершением операции.

Обязательным компонентом анестезиологического пособия являлась анальгосе-дация: пропофолом (227 (128) мг) и фентанилом (158 (42) мкг). У 2 больных (6,1%) для достижения адекватного интраоперационного обезболивания пришлось перейти на альтернативную методику -ТВА. Эти пациенты были исключены из дальнейшего исследования.

В 4-й группе (n = 30) проводилась РБ нервов в подколенной ямке из заднего доступа с блокадой подкожного нерва по методике, изложенной у Д. Р. Рафмелла и соавт. [5]. При сложностях с получением парестезии применялся электростимулятор (Stimuplex Dig RS, B. Вгаип). Для блокады нервов в области подколенной ямки использовалось 25 мл 0,5% раствора бупивакаина.

Для блокады подкожного нерва дополнительно вводилось 5 мл того же раствора. Седация проводилась мидазоламом в средней дозе 5,8 (2,2) мг. У 4 пациентов (13,3%) интраоперационная анестезия оказалась неэффективной, что потребовало перехода на тотальную анестезию. Эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа.

Послеоперационное обезболивание во всех исследуемых группах проводилось назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторолак в дозе 60 мг/сут внутримышечно при отсутствии противопоказаний) и наркотических анальгетиков (промедол 20 мг внутримышечно) по требованию. Первое введение кеторолака -перед окончанием операции.

Исследовались: выраженность послеоперационного болевого синдрома по 10-балльной ВАШ через 2, 4, 6 и 8 ч после операции, продолжительность эффективной продленной анальгезии в послеоперационном периоде (как время от момента окончания операции до появления первых жалоб

на боль интенсивностью более 3 баллов по ВАШ, требующую назначения наркотических анальгетиков), суммарная доза наркотического анальгетика в 1-е сут послеоперационного периода, удовлетворенность пациента анестезией («плохо, удовлетворительно, хорошо») [8].

Исходно (в предоперационном периоде) и через 6-8 ч после операции оценивалось состояние регионарной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии сосудов стопы с помощью аппарата «Акусон Секвоя-512» (США). Проводился качественный и количественный анализ ультразвуковых спектров кровотока в задней и передней большеберцовых артериях (V ЗББА и V ПББА), артериях 1-го межпальцевого промежутка (V 1МПП) и артериях 1-го пальца стопы (V 1П), рассчитывался индекс резистентности кровотоку в задней большеберцовой артерии (Ri ЗББА) [1]. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Распределение большинства признаков было близким к нормальному (по критерию Шапиро-Уилка W.), в связи с чем рассчитывались средние арифметические величины (М) и стандартное отклонение (s), достоверность различий между группами оценивалась по t-критерию Стьюдента с критическим уровнем значимостир, равным 0,05.

Время возникновения клинически выраженного послеоперационного болевого синдрома представлено на рис. 2.

Наиболее раннее проявление послеоперационного болевого синдрома наблюдалось после применения ТВА. СА обеспечивала эффективное обезболивание в среднем на протяжении 4 часов после операции. Лучшие результаты фиксировались при использовании местной инфильтрационной анестезии и РБ; в этих случаях болевой синдром возникал не ранее, чем через 5,5 часов.

Динамика выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде также показывает значительное преимущество МА с анальгоседаци-ей и РБ в сравнении со спинальной и тотальной внутривенной анестезией (рис. 3).

Так, выраженный болевой синдром (до 7 баллов по ВАШ) возникал в 1-й группе с ТВА в среднем через 2 ч после операции. Во 2-й группе (СА) через 4 ч после операции интенсивность болевого синдрома достигала 6 баллов, несмотря на назначение кеторолака. В 3-4-й группах с МА

400 350 300 250 200 150 100 50 0

При переломе голеностопа после операции когда отойдет от наркоза

2 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Минздравсоцразвития России. Санкт-Петербург, Россия

Проведен сравнительный анализ применения различных видов анестезиологического пособия при операциях остеосинтеза переломов костей голени: эпидуральной, спинальной и проводниковой блокад. Всего обследовано 159 таких пострадавших. Учитывали скорость наступления блокады, ее эффективность, длительность и полноту, частоту возникновения и характер побочных эффектов, простоту применения методики, а также ее удобство для врача и больного. На основании данных характеристик выявлены преимущества проводниковой методики. Ее отличала наибольшая безопасность, высокая эффективность обезболивания, а также наибольшее удобство как для врача, так и для пациента, особенно в плане отсутствия необходимости изменения его положения на операционном столе.

108 KBпроводниковая анестезия.эпидуральная анестезияспинальная анестезияостеосинтезпереломы костей голени

1. Авруцкий М. Я. Стадол — альтернатива наркотических анальгетиков / М. Я.Авруцкий, П. В.Смольников, В. С.Ширяев. — М.: Ультра-Мед, 1994. — 140 с.

2. Беленький И. Обращение к пострадавшим с переломами длинных костей конечностей в городской многопрофильной больнице современного российского мегаполиса / И. Беленький, Д. Кутянов. — LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH Co. KG. — Саарбрюккен, Германия, 2011. — 85 с.

3. Кандрашин А. Г. Региональное обезболивание при операциях на конечностях у пострадавших при минно-взрывной травме: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Г. Кандрашин. — М., 1999. — 25 с.

4. Кичин В. В. Сбалансированная эпидуральная блокада в интенсивной терапии у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами: автореферат диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук / В. В. Кичин. — Москва, 1998. — 27 с.

5. Тихилов Р. М. Организационно-методическая работа по созданию и развитию травматологической службы / Р. М. Тихилов, Т. Н. Воронцова, С. С. Лучанинов. — СПб.: РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2009. — 372 с.

6. Шакун Д. А. Разработка и клинико-экспериментальное обоснование способов минимально инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости: дис. . канд. мед. наук / Д. А. Шакун. — СПб., 2004. — 184 с.

7. Meier G. Персфера блокады нижних конечностей / G. Meier // Anaesthesist. — 2001. — № 50. — С. 536-559.

8. Winnie A. Plexus blocks for lower extremity surgery. New answers to old problems / A. Winnie, S. Ramamurthy, Z. Durrani, R. Radonijic // Anesth. Rew. — 1974. — № 45. — P. 11-16.

9. Zalavras C. G. Open fractures: evaluation and management / C. G. Zalavras, M. J. Patzakis // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2003. — Vol. 11, № 3. — Р. 212-219.

Введение

В современных условиях урбанизированного общества переломы костей голени занимают ведущее место в структуре переломов длинных костей конечностей [2, 5]. При этом на основании результатов многочисленных научных исследований было установлено, что у большинства пострадавших с подобными повреждениями только использование хирургических методик фиксации отломков создает оптимальные условия для консолидации переломов и восстановления функции конечностей [6, 9].

В современных условиях для операций по остеосинтезу переломов костей голени применяются различные анестезиологические методики. Основной задачей является обеспечение анальгезии, в то время как седация, релаксация и нейровегетативная блокада выступают в качестве вспомогательных. Поэтому использование общей анестезии (наркоза) для данной группы пациентов ограничено из-за выраженной постнаркозной депрессии, риска нарушений гемостаза и токсического влияния анестетиков на паренхиматозные органы [1].

Альтернативой общей анестезии являются регионарные методы обезболивания, к которым относятся нейроаксиальные (эпидуральная, спинальная блокады) и проводниковые методы анальгезии. Однако среди соответствующих специалистов до сих пор нет единого мнения о наиболее оптимальном варианте анестезии у таких пострадавших. Это во многом связано с необходимостью использования дополнительного оборудования (нейростимуляторы), а также специфических наборов расходных материалов (эпидуральные наборы, спинальные иглы, стимуляторные иглы), необходимостью соответствующих знаний и навыков врачебного персонала, а также наличием определенных предпочтений или даже «стандартов», принятых в каждом отделении [3, 4].

Цель данного исследования заключается в сравнении эффективности региональных методов анестезии (спинальной, эпидуральной и проводниковой) во время остеосинтеза переломов костей голени, чтобы сформировать научные рекомендации для их использования в больших городских многопрофильных клиниках.

Материалы и методы исследования

В работе проанализировано течение анестезии у 159 пострадавших с изолированными переломами костей голени, лечившихся в травматологических отделениях ГБУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург) в 2010 и 2011 гг. Средний возраст пациентов составил 45,5 ± 6,3 года. Среди них существенно преобладали лица мужского пола (103 человека или 64,8 %).

Все участники исследования нуждались в хирургическом вмешательстве и были прооперированы с использованием различных методов внутреннего и внешнего остеосинтеза. В зависимости от применяемых анестезий, пациенты были разделены на три группы. Первая группа включала 59 человек, использовавших проводниковую анестезию. Вторую группу составили 50 пострадавших, которые прошли процедуру спинальной блокады, а третью группу составили 50 пациентов, которым была выполнена эпидуральная блокада.

Для проведения проводниковой анестезии выполняли блокады седалищного и бедренного нервов. Больной находился в положении на спине, травмированная нижняя конечность — на скелетном вытяжении, уложенная на шину Белера.

Точку введения иглы при блокаде седалищного нерва определяли на расстоянии 10-15 см проксимальнее верхнего полюса надколенника, в борозде между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра. Иглу Stimuplex А 21G длиной 10 см, присоединенную к нейростимулятору Stimuplex HNS-12 (BBraun, Германия), вводили перпендикулярно боковой поверхности бедра на глубину 5-10 см до появления ответной реакции со стороны стопы [7].

Начальная сила тока составляла 0,5 мА с длительностью импульса 0,1 мс. Затем, на фоне сохраняющихся мышечных сокращений, силу тока уменьшали до 0,3 мА. При этом в зависимости от стимуляции той или иной ветви нерва наблюдалось либо подошвенное (большеберцовый нерв), либо тыльное сгибание стопы (малоберцовый нерв).

В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 2 мг/кг. Ориентиром для проведения блокады бедренного нерва являлась бедренная артерия, которую пальпировали в паховой складке [8]. Иглу Stimuplex А 21G длиной 10 см, присоединенную к нейростимулятору Stimuplex HNS-12 (BBraun, Германия), вводили перпендикулярно к передней поверхности бедра на 1-1,5 см латеральнее точки пальпации бедренной артерии на глубину 2-5 см до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра и т.н. «танцующего» надколенника (сила тока — 0,3 мА, длительность импульса — 0,1 мс). В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 1 мг/кг.

Во время выполнения спинальной блокады пациент сидел на операционном столе, поддерживаясь руками за шину для скелетного вытяжения Белера, на которой располагалась и поврежденная нога. Пункция субарахноидального пространства производилась спинальной иглой Spinocan 25G (BBraun, Германия) на уровне L3-L4 и L4-L5.

В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain spinal, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 03 мг/кг. Эпидуральную блокаду выполняли при аналогичном положении больного. Эпидуральное пространство пунктировали эпидуральной иглой Tuochy 18G (BBraun, Германия) на уровне L2-L3 и L3-L4. В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 1-2 мг/кг.

В каждом случае к анестетику добавляли адреналин в пропорции 1 капля на 10 мл анестетика.

Длительность операций остеосинтеза составляла в среднем 75,6±15,2 мин. Интраоперационный мониторинг витальных функций включал в себя постоянную регистрацию пульcа и температуры тела (накожным датчиком), а также неинвазивное измерение артериального давления с 10-минутными интервалами.

В ходе исследования изучали развитие сенсорного блока с помощью теста «pin prick» (определение болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой), а Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Вегетативный (симпатический) блок расценивали путем проведения «холодового» теста (определение изменения температуры в блокируемой конечности по сравнению с исходной температурой), а также измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений. Степень развития моторного блока изучали с использованием шкалы Bromage. Исследования выполняли в течение первых 20 минут после выполнения анестезии (с интервалами в 5 минут), по окончанию операции и через каждый час после нее до полного регресса всех блоков.

Сравнение показателей между тремя группами пострадавших проводилось методом непараметрического анализа с использованием критерия Пирсона, поправки Йетса для непрерывности и двустороннего точного критерия Фишера с точным указанием вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы (р). Критерий значимости различий определяли по значению р.

Результаты и обсуждение

Приступая к сравнительной оценке результатов использования различных методик региональной анальгезии при операциях остеосинтеза переломов костей голени, следует отметить неудобства выполнения у таких лиц нейроаксиальных (спинальных и эпидуральных) методик. Это было связано со значительными трудностями посадки пациента, травмированная конечность которого находилась на скелетном вытяжении на шине Белера, что приводило к не всегда адекватной визуализации места пункции. Данное обстоятельство подтверждается тем, что у 9 (18 %) больных второй и 4 (8 %) — третьей группы пункции оказались безуспешными, и сенсорный блок не развивался, а интенсивность болей по шкале ВАШ пациенты определяли как максимальную (10 баллов). В этих случаях переходили на методику общей анестезии (наркоз).

Результаты сравнительного анализа степеней сенсорного блока у больных изучаемых групп представлены в таблице 1. При этом полный блок определяли как полное отсутствие реакции на укол или очень слабое ощущение (0-1 балл по ВАШ); частичный блок — незначительные ощущения от прикосновения иглы (2-4 балла ВАШ); слабый блок — ощутимы уколы, боль умеренная, вплоть до неприятной (5-7 баллов по ВАШ); отсутствие блока — острое ощущение прикосновения иглы, интенсивность боли сильная и очень сильная (8-10 баллов по ВАШ).

Степени сенсорного блока у больных с переломами костей голени в зависимости от вида анестезиологического пособия

Степень сенсорного блока

Послеоперационный период

• Подготовка перед операцией
• Условия госпитализации
• Процесс госпитализации
• Послеоперационный период
• Этапы реабилитации