У пациента 45 лет проведено удаление желчного пузыря из-за флегмонозного холецистита. В ходе операции были обнаружены небольшие опухолевидные образования темного цвета, что может указывать на наличие патологических изменений или осложнений.
Необходима последующая гистологическая проверка удаленных образований для уточнения их природы и определения дальнейшей тактики лечения, чтобы предотвратить возможные рецидивы или другие осложнения.
- Флегмонозный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, требующее операции.
- Темные камни в желчном пузыре могут указывать на подъем уровня билирубина и риск осложнений.
- Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) считается стандартным лечением в таких случаях.
- Необходима предварительная оценка состояния пациента и возможных сопутствующих заболеваний.
- После операции требуется наблюдение за пациентом для предотвращения распространения инфекции.
- Реабилитация включает диету и контроль за состоянием пищеварительной системы.
Причины и механизм развития
Важнейшими факторами, способствующими патогенезу данного заболевания, являются инфекции и проблемы с оттоком желчи. Бактерии, вызывающие заболевание, могут попадать в желчный пузырь через различные пути: гематогенный, лимфогенный и восходящий. В первом случае микробы проникают в гепатобилиарную систему из общего кровообращения. Лимфогенный путь подразумевает проникновение бактерий в печень и желчный пузырь через лимфатические сосуды, что возможно благодаря тесной связи лимфатической системы этих органов с другими структурами брюшной полости.
Восходящее инфицирование наблюдается значительно реже, и возникает, как правило, при забросе содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути. Патогены начинают активно размножаться лишь при нарушении оттока желчи из желчного пузыря, что и приводит к воспалительным процессам. Конкременты, серозные стенозы, изгибы желчного протока и изменения в стенках желчного пузыря могут служить триггерами для подобного состояния.
Обратите внимание! У 90% пациентов с флегмонозным воспалением желчного пузыря наблюдается наличие камней в гепатобилиарной системе, что указывает на развитие острого флегмонозного калькулезного холецистита.
В механизме развития заболевания не последнюю роль играют всевозможные сосудистые патологии со стороны стенок ЖП. Например, тромбоз пузырной артерии провоцирует нарушение кровоснабжения органа, что становится причиной возникновения воспалительного процесса и усугубляет тяжесть холецистита. Такое обычно наблюдается у пожилых пациентов на фоне старческих изменений со стороны системы кровообращения.
Классификация и возможные осложнения
Флегмонозный холецистит является серьезной формой заболевания, которая может сопровождаться образованием язв на стенках желчного пузыря, что называется флегмонозно-язвенным воспалением. Это заболевание имеет две формы: калькулезную (с камнями) и некалькулезную (без камней), а также может протекать с осложнениями или без них. Дополнительные сведения об осложнениях, связанных с флегмонозным холециститом, представлены в таблице ниже.
В ходе операции по удалению желчного пузыря у 45-летнего пациента, страдающего флегмонозным холециститом, были выявлены небольшие камни темного цвета. Это обстоятельство может свидетельствовать о нескольких важных аспектах состояния желчевыводящих путей пациента. Темные камни обычно представляют собой пигментные камни, которые формируются в результате нарушения обмена билирубина и могут быть связаны с хроническими заболеваниями печени или желчевыводящих путей.
Наличие таких камней в желчном пузыре при флегмонозном холецистите указывает на возможную длительную патологию, сопровождающуюся воспалением. Важно понимать, что флегмонозный холецистит в большинстве случаев возникает на фоне присутствующих камней, которые могут вызывать механическую обтуруацию и вторичное воспаление. Это подчеркивает необходимость дальнейшего обследования для исключения ассоциированных заболеваний и потенциальных нарушений в желчевыводящей системе.
Данный случай также акцентирует внимание на важности комплексного подхода к лечению и наблюдению за пациентами с подобными заболеваниями. После удаления желчного пузыря необходимо продолжать мониторинг состояния пищеварительной системы, учитывать возможные риски формирования новых камней и выявлять причины нарушения обмена веществ, чтобы предотвратить развитие рецидивов и осложнений в будущем.
| Возникающие изменения | Проявления |
| Со стороны желчного пузыря | Перфорация стенки, эмпиема (скопление большого количества гноя в полости), синдром Мирицци (сдавление камнями общего печеночного протока) |
| Распространение на ОБП | Различные формы перитонита, перипузырный инфильтрат, подпеченочный абсцесс |
| Со стороны желчных протоков | Обтурация с дальнейшим возникновением желтухи, холангит, пузырно-протоковые свищи |
| Распространение на печень | Гепатит, формирование абсцесса, недостаточность железы |
| Со стороны поджелудочной железы | Острое воспаление |
| Другие органы | Билиодигестивные и билиоорганные свищи |
1. В ходе операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург заметил диаметр желчного протока 15 мм, при пальпации были обнаружены два камня. На интраоперационной холангиографии был зафиксирован нормальный сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. По окончании операции при удалении желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с фибриноидными хлопьями.
Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?У больного с острым холециститом имеется холедохолитиаз и холангит. Следует провести холедохотомию, удалить камни, закончить операцию глухим швом раны стенки желчного протока.
2. 30, 39, 49. Пациент поступил в больницу в возрасте 59 лет с картинами перитонита неопределенной этиологии; во избежание возможных осложнений была проведена лапароскопия. В ходе этой процедуры было отмечено умеренное количество геморрагической жидкости в брюшной полости, а на большом сальнике обнаружены участки жирового некроза. Область гепатодуоденальной связки была пропитана кровью.
Амилаза в брюшной жидкости оказалась повышенной. Каков ваш диагноз и план дальнейших действий? У пациента диагностирован геморрагический панкреонекроз с панкреатогенным перитонитом. Требуется консервативное лечение: дренирование брюшной полости под контролем лапароскопа, назначение внутривенных растворов, электролитов, гемодеза, антиферментов и антибиотиков.
3. 34, 50. На профилактическом осмотре 32-летней пациентки было обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размером 4х6 см, с плотной консистенцией. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. О каком заболевании можно предполагать, и какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
Следует думать об узловом эутиреоидном зобе. Диагноз можно уточнить сканированием щитовидной железы с радиоактивным йодом. В обязательном порядке следует рекомендовать операцию (возможно малигнизация). Операцию лучше выполнить под общим обезболиванием – гемиструмэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы.
4. 28. Женщина 48 лет была госпитализирована на третий день от начала заболевания с жалобами на болезненные ощущения в правом подреберье, сильную тошноту, повторные рвоты желчью и повышенную температуру до 38°C. У пациентки также наблюдается бронхиальная астма с проявлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной можно охарактеризовать как тяжелое: частота дыхания — 30 в минуту, пульс — 110 ударов в минуту, язык сухой с белым налетом.
Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Blumberg, положительны симптомы Ortner–Грекова, Murphy, Mussy. Лейкоцитоз – 18х109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз.
Какое заболевание требует хирургического вмешательства? У пациентки острый флегмонозный холецистит. В связи с нарастающей гнойной интоксикацией показана срочная операция.
5,37,48. У больной 57 лет при проведении операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются. Каким способом лучше произвести холецистэктомию.. При невозможности дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избежать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии.
6. 31, 41. У 43-летнего пациента, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились острые боли в животе. Через несколько часов боли утихли. Обследование через 8 часов после начала заболевания показало удовлетворительное состояние, пульс – 80 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот оказался мягким и хорошо поддавался надавливанию.
При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. Рентгенологически – серп газа под правым куполом диафрагмы. Температура – 37,3°С, лейкоцитоз – 10х109/л.
Какой диагноз можно поставить.
Какова тактика лечения?
5. У пациента закрытая перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Нужна экстренная операция для ушивания перфоративного отверстия.
8,21,38,46,52. Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.
С каким типом ущемления столкнулся хирург?
Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?. У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.
11, 53. У 59-летней женщины 4 дня назад появились боли в области эпигастрия, которые затем переместились в правую подвздошную область. Наблюдались два эпизода рвоты, температура поднялась до 37,5°C. Пациентка принимала анальгин, обратилась к врачу только на 4-й день заболевания из-за продолжающихся болей. Общее состояние удовлетворительное.
Температура 37,4°С, пульс 88 ударов в мин.
Язык влажный, с белым налетом. В правой подвздошной области при пальпации обнаруживается образование размером 12×8 см, эластичного характера, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. Лейкоциты в крови составляют 11х10^9/л. О каком заболевании можно рассуждать?
С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно – холод, парентерально – антибиотики широкого спектра действия). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия – через 4-6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом.
12. 24. У пациентки с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения отмечено нарастание болей в правом боку и появление ознобов. При пальпации живота выявлено увеличение инфильтрата и повышение его болезненности. Консистенция инфильтрата оказалась неоднородной. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38-39°C.
Лейкоцитов в крови 17х109/л.
Каков ваш диагноз? Каковы дальнейшие действия в лечении? У пациентки периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса через доступ в правой подвздошной области с последующим дренированием. Выполнять аппендэктомию нецелесообразно.
13. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, его серозная оболочка гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень.
С какой формой острого аппендицита сталкивается хирург и каковы должны быть его следующие шаги? Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. Важно помнить, что подобные изменения могут наблюдаться и при реакции брюшины на другие воспалительные процессы в органах брюшной полости (аднексит, терминальный илеит, дивертикулит Меккеля и т.д.). Таким образом, аппендэктомия должна предшествовать ревизией до 1 метра подвздошной кишки и правых придатков матки.
15,27,36,47. Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?.
У пациентки выявлен аппендикулярный инфильтрат. Операция должна ограничиваться введением в брюшную полость отграничивающих тампонов через хирургический разрез. Аппендэктомию следует планировать через 4-6 месяцев.
17. Вы оперируете больного по поводу правосторонней паховомошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку. Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?7.
Из-за отсутствия острых воспалительных признаков в червеобразном отростке операция по аппендэктомии нецелесообразна. Кроме того, выполнение аппендэктомии может вызвать инфицирование раны, что приведет к ее гнойному воспалению и расхождению швов, что увеличит риск рецидива грыжи.
18,19. У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6×5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования, которое легко вправляется в брюшную полость.
Исследования через прямую кишку показали увеличение размеров предстательной железы, при этом объем остаточной мочи составил 220 мл. Какой тип грыжи может иметь пациент и какова дальнейшая тактика лечения? У больного прямая паховая грыжа.
Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание – аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.
20. Пациенту 48 лет поставлен диагноз субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Наблюдается гиперсекреция желудочного сока с высокой кислотностью. Во время плановой операции была обнаружена деформация двенадцатиперстной кишки, выраженное сужение ниже привратника и рубец на передней стенке, где была язва. Какое хирургическое вмешательство будет оптимальным? В этой ситуации лучше всего провести резекцию 2/3 желудка.
22,54. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде..
Хирург должен выполнить аппендэктомию, а также осушить брюшную полость от выпота и ввести дренаж через отдельный прокол брюшной стенки. В послеоперационный период необходимо назначить фовлеровское положение для приема антибиотиков внутривенно.
23,32. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание.
При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, которое выраженное и болезненное. Лейкоциты в крови 13х10^9/л, температура – 37,8°C. О каком осложнении острого аппендицита можно говорить и какие факторы могут способствовать его развитию? У пациентки развился тазовый инфильтрат из-за недостаточного дренирования брюшной полости от экссудата.
В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.
25. Мужчина 32 лет поступил в клинику с диагнозом перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Во время операции была обнаружена перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки, в верхнем этаже брюшной полости, а В латеральных каналах и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота. Каковы дальнейшие шаги по завершению операции?
Опишите технику вмешательства.. Необходимо произвести ушивание язвы, так как имеются явления разлитого перитонита. Язва ушивается отдельными узловыми швами в поперечном направлении, возможно дополнительная перитонизациябольшим сальником. Брюшная полость промывается большим количеством жидкости, тщательно осушивается и дренируется.
29?. Во время операции у пациента с флегмонозным холециститом были зафиксированы жировые некротические бляшки на большом сальнике, а забрюшинное пространство в области гепатодуоденальной связки пропитано желчью. Интраоперационная холангиография показала отсутствие патологии. Какое сопутствующее заболевание могло развиться у пациента?
Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?У больного с флегмонозным холециститом развился жировой панкреонекроз. Для уточнения диагноза нужно рассечь желудочно-ободочную связку и ревизовать поджелудочную железу. Помимо холецистэктомии хирург должен дренировать желчный проток через культю пузырного протока.
51. 35-летний пациент поступил в больницу через 5 часов після ущемления правосторонней паховой грыжи. В процессе осмотра произошло спонтанное вправление грыжи. Пациент был экстренно оперирован, было выполнено грыжесечение и пластика пахового канала. Однако детального осмотра кишечника не произошло.
На следующий день у больного развилась клиника перитонита.
Какова причина возникновения перитонита? Какая ошибка была допущена хирурги? 1. В результате вправления некротизированной части кишечника развился перитонит. Ошибка хирурга заключалась в том, что не была проведена ревизия ущемленной части кишки во время операции.
40. У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. АД – 90/60 мм рт. ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом Нв – 70 г/л.
Оцените тип кровотечения. Почему требуется срочное оперативное вмешательство? Какой метод хирургического лечения следует применить в данной ситуации? В случае обильного кровотечения из язвы, нужна экстренная резекция желудка, которая затрагивает 2/3 органа.
43. У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение желчного протока до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационнойхолангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в связи с его наличием?. Выделение из просвета желчного протока гнойной желчи и желчного песка свидетельствует о наличии у больного гнойного холангита. В связи с этим должны быть предприняты супрадуоденальнаяхоледохотомия, промывание желчных протоков, завершить операцию при проходимом терминальном отделе холедоха глухим швом раны желчного протока.
35. Пациент, 46 лет, был принят в клинику с острыми болями в верхней части живота, многоразовой рвотой и диастазом мочи 1024 ед. На 20-й день консервативного лечения начал ощущаться болезненный инфильтрат в области эпигастрия и левой подреберной области, также наблюдались повышение температуры и озноб. Несмотря на 5-дневную антибиотикотерапию, размеры инфильтрата не уменьшились, температура стала гектической, а лейкоцитоз достиг 20х10^9/л.
С каким заболеванием госпитализирован больной? Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять в связи с осложнением?3. Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложнилось образованием абсцесса в сальниковой сумке (гнойный панкреатит). Необходимо произвести дренирование абсцесса под контролем ультразвукового исследования.
Мой подход к лечению
Я всегда стараюсь использовать малоинвазивные технологии, такие как лапароскопия, где все манипуляции осуществляются через небольшие проколы диаметром до 10 мм в передней стенке живота. В некоторых случаях возможно проведение минилапароскопии, где размер проколов составляет не более 3 мм.
В ходе оперативного вмешательства желчный пузырь выделяется, отсекается и извлекается из брюшной полости, после чего подпеченочное пространство промывается, рана ушивается. Для безопасного оперирования я использую ряд уникальных приемов. Например, благодаря использованию аппарата дозированного лигирования тканей «LigaSure» (США), ультразвуковых ножниц, гемостатической системы PerClot (Италия) удается провести надежный гемостаз даже в сложных случаях, сократив время операции, риск интраоперационных осложнений практически исключен.
В нашем медицинском учреждении операции при остром калькулезном холецистите выполняются с использованием современного видеоэндоскопического оборудования, что значительно увеличивает безопасность процедур. Наличие качественной оптики позволяет проводить манипуляции под визуальным контролем, что сводит к минимуму риск повреждения структур в области операции.
Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)
Преимущества лапароскопии
Помимо обеспечения безопасности, лапароскопическая методика, которую можно отнести к малоинвазивным, обладает несколькими неоспоримыми преимуществами, такими как:
- отсутствие болей после операции;
- ускоренная активация пациента;
- короткий срок госпитализации;
- быстрое восстановление: реабилитация обычно занимает около двух недель.
При проведении лапароскопии в нашей клинике Возможно выполнение симультанных операций — устранение 2-5 патологий в ходе одной анестезии. Я одним из первых в стране начал проводить симультанные операции, к настоящему времени мною проведено несколько тысяч одномоментных операций для устранения хирургических патологий в самом разном сочетании. Поэтому пациентки, обратившиеся ко мне, могут устранить сразу несколько патологий, требующих оперативного лечения (грыжи, опухоли, кисты и т.д.), пройдя всего одно предоперационное обследование, период госпитализации и восстановления также не увеличивается.
В течение более 30 лет я занимаюсь лечением пациентов с хирургическими заболеваниями. Лично провел свыше 6000 холецистэктомий с использованием лапароскопического подхода. Регулярно организую семинары и мастер-классы по лапароскопическому лечению различных заболеваний, которые посещают специалисты из разных клиник и центров, а также курсанты программы последипломного образования.
Прогноз и профилактика
При холецистите без осложнений прогноз благоприятный. Уровень смертности при этом заболевании очень низкий.
Чтобы снизить вероятность развития калькулезного холецистита, полезно вести активную жизнь, придерживаться сбалансированного питания и избегать вредных привычек. Это поможет минимизировать риск образования камней в желчном пузыре, что может привести к воспалениям.
Также для предотвращения калькулёзного холецистита рекомендуется своевременно лечить желчнокаменную болезнь, заболевания внепечёночных жёлчных протоков и поджелудочной железы. Кроме того, полезно проходить регулярное профилактическое обследование.
