Влияние удаления проксимального ряда костей запястья на функциональность кисти

Удаление проксимального ряда костей запястья, который включает в себя скафоид, полулунную, трёхгранную и гороховидную кости, существенно влияет на функциональность кисти. Эти кости играют важную роль в обеспечении стабильности и подвижности запястья, а их потеря может привести к нарушениям в захвате предметов и снижению силы кисти.

Кроме того, удаление этих костей может вызвать изменения вBiomeханику движений, что увеличивает риск травм и хронических заболеваний суставов. В результате, восстановление и реабилитация кисти становятся более сложными, и важно применять специальные методы терапии для минимизации негативных последствий.

Для чего проводят

Удаление проксимального отломка ладьевидной кости осуществляется с целью восстановить нормальную анатомию и функции запястья после травмы. Ладьевидная кость важна для стабильности и подвижности кисти, и ее переломы, особенно в области проксимального отдела, могут значительно ухудшить работу руки.

Хирургическое вмешательство становится необходимым, когда консервативные подходы, такие как ношение гипса или негирургические методы, не способны обеспечить желаемую стабильность и сращивание костных фрагментов. Основная задача операции заключается в корректировке положения и выравнивании отломков, а В создании оптимальных условий для их заживления.

После проведенной операции пациентам часто требуется период реабилитации, в течение которого осуществляются физиотерапевтические процедуры и специальные упражнения для восстановления подвижности и силы в поврежденной руке. При условии правильного проведения операции и адекватной реабилитации, возможно восстановление полноценной функциональности запястья, что существенно улучшает качество жизни пациента и возвращает его к обычной деятельности. Важно отметить, что решение о хирургическом вмешательстве принимается врачом на основе индивидуальной оценки ситуации и обсуждения с пациентом.

Как проходит

Процесс удаления проксимального отломка ладьевидной кости обычно начинается с подготовки пациента к операции. Это включает в себя проведение необходимых диагностических исследований, таких как рентгенография, для более точного определения характера повреждения и планирования хирургического вмешательства. Перед операцией врач также обсуждает с пациентом детали процедуры, возможные риски и ожидаемые результаты.

Операция выполняется в стерильной среде операционной под контролем опытных хирургов. В ходе вмешательства могут применяться различные техники восстановления, включая открытое вправление с использованием фиксирующих элементов, пластин, винтов или других хирургических имплантатов. Цель операции заключается в возвращении костей в их правильное положение и предоставлении надежной фиксации для оптимального заживления.

По завершении хирургического вмешательства пациент проходит реабилитационный период, который обычно включает физиотерапию и реабилитационные известные практики. Эти меры направлены на восстановление подвижности и силы в поврежденной руке, улучшение кровообращения и ускорение регенерации тканей. Важным аспектом послеоперационного ухода является регулярный мониторинг состояния заживления и динамики у пациента.

После завершения всего лечебного процесса пациент должен осуществлять следящее наблюдение за состоянием руки и соблюдать рекомендации врача для предотвращения возможных осложнений. Хотя хирургическое вмешательство требует времени для восстановления, в большинстве случаев оно способствует восстановлению нормальной функциональности кисти и повышению качества жизни пациента.

Как влияет удаление проксимального ряда костей запястья на работу кисти

а) Определения:

• Хирургическое восстановление треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК): о Производится при травмирующих разрывах ТФХК о Могут использоваться шовные фиксирующие элементы

• Удаление поврежденных фрагментов мембранозной части ТФХК: о Выполняется при дегенеративных разрывах ТФХК о Образуется сообщение между лучезапястным и дистальным лучелоктевым суставами

• Резекция локтевой кости (по типу «вафли»): о Укорачивание локтевой кости (остеотомия дистального отдела диафиза локтевой кости) о Удаление 2-4 мм дистального отдела локтевой кости; головку и шиловидный отросток сохраняют

• Удлинение локтевой кости или укорочение лучевой: о Выполняется при остеомаляции полулунной кости (болезнь Кинбека)

• Фиксация ладьевидно-полулунной связки (ЛПС) при ее повреждении: о В случае острых травм фиксация осуществляется с применением спиц Киршнера или швов с последующим усилением их фиксацией

(Слева) MPT в режиме Т2*GRE, коронарный срез: по периферии ТФХК визуализируется металлический артефакт после удаления поврежденных тканей. Следует отметить измененный контур центральной части. (Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, коронарный срез: определяется интактный восстановленный участок ТФХК. На его периферии визуализируется металлический артефакт. Усиление интенсивности сигнала от ТФХК укладывается в рамки ожидаемого после операции. Контрастирование собственной жидкости во всех суставах обусловлено экскрецией контрастного препарата синовиальной оболочкой, что патологией не является.

• Дорсальный капсулодез: о Выполняется при хронических разрывах ЛПС о Операция Блатта: соединение дистального полюса ладьевидной кости и тыльной части лучевой кости лоскутом тыльной межзапястной связки

• Фиксация полулунно-трехгранной связки (ПТС): о При острых травмах фиксация спицами Киршнера

• Артродез запястья: о Часто используется костный фрагмент дистального отдела лучевой кости о Фиксация центральной оси: лучевой, полулунной, головчатой и 3-й пястной костей о Фиксация «четырехугольной зоны»: удаление ладьевидной кости; фиксация полулунной, головчатой, трехгранной и крючковидной костей о Фиксация лучезапястного сустава: внедрение костного фрагмента, установка тыльной фиксирующей пластины

• Удаление проксимального ряда костей запястья без фиксации: о Головчатая кость сочетается с лучевой костью о Сохраняется 60% объема движения, 90% силы хвата

• Сухожильная пластика: о Резекция кости-трапеции, интерпозиция сухожилия для предотвращения проксимального смещения

• Силастиковые имплантаты: на данный момент используются довольно редко: о Имплантаты могут внедряться вместо кости-трапеции или полулунной кости о Возможные осложнения: биологическая реакция на частицы имплантата (силастиковый синовит)

(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется прерывистый контур и аморфная структура волокон ладьевидно-полулунной связки, что указывает на неэффективность ее хирургического восстановления. Едва заметен гипоинтенсивный тракт от спицы. В ладьевидной копи сформировалась киста. (Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается распространение контрастного препарата из лучезапястного сустава в межзапястный. Видна культя разорванной связки. Между ладьевидной и полулунной костями выявляются фрагменты поврежденных тканей.

б) Визуализация:

1. МРТ послеоперационных изменений запястья:

• Первичное восстановление треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК): о Эффективное: сшивание свободного конца ТФХК и шиловидного отростка (при периферическом разрыве) или лучевой кости (при центральном разрыве) о Эффективное: сообщение с дистальным лучелоктевым суставом (ДЛЛС) может как сохраняться, так и отсутствовать о Неэффективное: рецидивирующий разрыв, затек контрастного препарата по периферии, синовит, отек костного мозга

• Удаление поврежденных фрагментов ТФХК (при дегенеративном разрыве): о Эффективное: ТФХК характеризуется небольшой толщиной, изоинтенсивной структурой и ровным контуром о Эффективное: фенестрация обусловливает широкий дефект в мембранозной части ТФХК: — Обусловливает формирование сообщения с ДЛЛС о Неэффективное восстановление ТФХК: неровный контур ТФХК, отрицательная динамика по сравнению с предыдущими исследованиями, синовит, отек костного мозга

• Резекция (по типу «вафли») при соударении локтевой кости: о Эффективная: резидуальные кистозные изменения в полулунной кости, фенестрация ТФХК, кистозоподобная перестройка донорского участка дистального отдела лучевой кости о Неэффективная: прогрессирование разрыва ТФХК, рецидив соударения (отрицательная динамика)

• Удлинение локтевой кости или укорочение лучевой кости: о Эффективное: сигнал от полулунной кости часто возвращается к норме о Неэффективное: прогрессирующий коллапс полулунной кости и истончение суставного хряща

• Первичное восстановление внутренних связок: о Эффективность: артефакты от шовных материалов и спиц Киршнера; утолщенные связки с гетерогенной структурой о Эффективность: отсутствие распространения контрастного вещества из лучезапястного сустава в среднезапястный о Неэффективность: распространение контрастного вещества между суставами, синовит, отек костного мозга

• Артродез: о Эффективный: дефект дистального отдела лучевой кости представляет собой донорский участок о Эффективный: в области фиксации при МРТ отмечается непрерывность костного мозга, при КТ-непрерывность трабекулярной структуры о Неэффективный: прерывистость контуров; распространение жидкости или контрастного препарата

• Силастиковые имплантаты: о На МРТ артефакты от имплантатов слабо выражены о Смещение и фрагментация имплантатов, синовит, остеолиз (биологическая реакция на частицы имплантата)

2. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации: о Рентгеноскопическая артрография позволяет исключить затек контрастного препарата через восстановленный фрагмент связки о Выбор томографического метода диагностики зависит от типа хирургического вмешательства: — Фиксация металлоконструкциями: КТ-артрография — Сшивание, использование неметаллических конструкций: МР-артрография о Для выявления васкуляризированной грануляционной ткани может проводиться непрямая МР-артрография: — Однако метод не позволяет обнаружить патологическое сообщение между суставами

• Рекомендации по выбору протокола: о Подавление артефактов от металла: — МРТ: увеличение полосы пропускания, сокращение времени эхо (ТЕ), использование режима STIR вместо Т2 FS — Мультиспиральная КТ: усиление потока излучения: увеличение kV, mA; наложение срезов (питч <1); отказ от алгоритмов, увеличивающих четкость

в) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений: • Необходимо сопоставить томограммы с данными рентгенографии и анамнеза (хирургическое лечение) • После удаления поврежденных фрагментов связок между суставами может возникнуть сообщение.

г) Список использованной литературы: 1. Mathoulin CL: Indications, techniques, and outcomes of arthroscopic repair of scapholunate ligament and triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Eur Vol.42(6):551-566, 2017 2. Bateni CP et al: Imaging key wrist ligaments: what the surgeon needs the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 200(5):1089-95, 2013

— Вернуться в раздел «Травматология»

1. Признаки повреждения ладьевидно-полулунной связки на артрограмме
2. МРТ-артрограмма при повреждении ладьевидно-полулунной связки
3. Признаки повреждения полулунно-трехгранной связки на артрограмме
4. МРТ-артрограмма при повреждении полулунно-трехгранной связки
5. Признаки повреждения наружных связок запястья на артрограмме
6. МРТ-артрограмма при повреждении наружных связок запястья
7. Признаки хрящевых и костно-хрящевых повреждений запястья на артрограмме
8. МРТ-артрограмма при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях запястья
9. Изменения запястья после операции на артрограмме
10. МРТ-артрограмма послеоперационных изменений запястья

Лечение болезни Кинбека

Если удается выявить болезнь на ранней стадии возможно выполнение относительно малотравматичной операции с хорошим прогнозом — это укорочение лучевой кости. Благодаря этой процедуре снимается чрезмерное давление с полулунной кости и есть большая вероятность восстановления ее кровоснабжения. При уже случившемся коллапсе (разрушении) полулунной кости ее можно заместить костным трансплантатом, искусственным имплантом или удалить. Кстати, несмотря на кажущуюся травматичность операции по удалению всего проксимального ряда запястья, она может давать неплохие функциональные результаты. На последней стадии заболевания при тотальном поражении запястья рассматриваются варианты эндопротезирования или артродеза кистевого сустава.

Снимок после укорочения лучевой кости

Элегантный способ фиксации остеотомии скобкой.

Консервативные методы лечения и физиотерапия могут не вносить значительных изменений в развитие заболевания, но способны облегчить болевые ощущения и улучшить функциональность кисти.

Изготовление индивидуального фиксатора позволяет снять нагрузку с поврежденного сустава и тем самым уменьшает боль, связанную с болезнью Кинбека.

Что следует ожидать человеку с диагнозом болезнь Кинбека?

Результаты лечения напрямую зависят от стадии заболевания и от скорости его прогрессирования. Оценить скорость развития болезни и эффективность лечения можно только по прошествии нескольких месяцев. В некоторых случаях различные способы лечения могут сочетаться, и не всегда одной операции достаточно.

26-летняя пациентка обратилась на прием с жалобами на боли в запястье. Ее беспокойства продолжались более полугода до нашей консультации. При осмотре диагноз болезни Кинбека уже был поставлен, и на рентгене ямы разрушения полулунной кости были четко видны, стадия 3б.

Коллеги из крупной и уважаемой больницы успели рекомендовать девушке оперативное лечение в объеме тотального артродеза лучезапястного сустава. Конечно, эта операция дает прогнозируемый и уверенный результат: болей в лучезапястном суставе не будет. Но не будет и самого лучезапястного сустава, а значит и сгибания/разгибания в кисти.

На компьютерной томографии были признаки фрагментации полулунной кости.

Мы подробно все обсудили и решили не делать тотальный артродез лучезапястного сустава, ведь потерять движения в крупном суставе в возрасте 26 лет — отнюдь не самая радужная перспектива.

При обнаружении некроза полулунной кости почти всегда я рекомендую начинать с остеотомии лучевой кости. Это относительно безопасная и весьма эффективная операция. Она заключается в пересечении лучевой кости (пилой или остеотомом) с последующей ее фиксацией. При этом сам кистевой сустав и кости запястья даже не затрагиваются. Плюсы в том, что мы, не вмешиваясь в поврежденный сустав, можем значительно улучшить его функцию.

Как такое могло произойти? Мы действительно не понимаем, почему остеотомия эффективна для лечения болезни Кинбека.

Такой способ лечения болезни Кинбека был открыт случайно: пациент сломал лучевую кость, а после ее сращения сказал своему врачу, что у него прошли боли в кисти, которые он испытывал предыдущий год. Рентгеновский снимки подтвердили изменения в полулунной кости. С тех пор врачи специально делают такие “переломы” с лечебной целью. Есть две теории: биомеханическая — укорочение лучевой кости снимает давление с полулунной, вторая теория сосудистая, скорее магическая — декортикация соседней с поврежденной кости, снимает внутренний отек и тем самым улучшает кровоснабжение всего сегмента. Есть даже доктор из Аргентины, который просто делает отверстие в лучевой кости и докладывает об улучшении течения некроза полулунной кости.

Это отсутствие ясного объяснения механизма действия данной процедуры вызывает сомнения у врачей в эффективности остеотомии лучевой кости как метода лечения болезни Кинбека.

Посмотрим на это с другой стороны: что мы теряем в случае неудачи? В общем-то ничего, кроме времени. Сам кистевой сустав остается нетронутым и доступным для любых других вариантов оперативных пособий: кровоснабжаемых трансплантатов, артродезов, различных имплантов, удаления проксимального ряда.

Главное предостережение, которое я хочу дать докторам и пациентам, который столкнулись с болезнью Кинбека: опасайтесь так называемой операции Гранера — это заведомо порочная и неэффективная методика. Сама идея остеотомии и дистракции головчатой кости противоречит всем современным знаниям о биомеханике кистевого сустава. Да, опора головчатой кости на фасетку полулунной возможно, но для этого не надо тянуть ее вниз, для этого надо удалить соседние ладьевидную и трехгранную, как в тетрисе. Удаление проксимального ряда запястья — распространенная процедура, которая может использоваться в том числе и для лечения болезни Кинбека.

Вернемся к нашей пациентке, которой предстояло решение вопросов со своим запястьем перед свадьбой. За месяц до назначенной даты ей была проведена операция — остеотомия лучевой кости.

Причины переломов кистей рук

1. Падение на вытянутую руку;
2. Удар при аварии;
3. Рабочие травмы;
4. Остеопороз (недостаток кальция в кости, делающий их более подверженными травмам и ломким; чаще встречается у пожилых людей).

• сильные боли,
• отечность,
• кровоизлияния,
• хруст (крепитация),
• деформации конечности.

Почти всегда травмы подобного рода сопровождаются смещением кости и деформацией кисти. Сразу же в первые минутыпосле травмы необходимо оказать первую медицинскую помощь, а потом обратится к врачу. Специалист проведет необходимые исследования, определит полную картину ситуации и назначит лечение.

Виды переломов

1. Внесуставной – без поражения суставных поверхностей.
2. Внутрисуставной – перелом проходит через суставные поверхности.
3. Закрытый – без повреждения кожи.
4. Открытый – с повреждением кожи.

Реабилитация начинается на второй – третий день после перелома и наложения гипса, они снизят отечность кисти, ускорят сращение и восстановление поврежденного участка.

Для получения положительных результатов важно соблюдать весь комплекс восстановительных мероприятий. За период пребывания в гипсе, мышцы не получают необходимой нагрузки и атрофируются, поэтому реабилитационные мероприятия должны включать массаж, физиотерапию и специальный комплекс упражнений. Также необходимо сбалансировать питание.

Манипуляции, которые способствуют скорейшему срастанию костных тканей:

• Физиотерапия – первый шаг, способствующий функционированию мышц руки.
• Электрофорез,
• электростимуляция,
• ультрафиолетовое излучение.

После снятия гипса включаются более сложные физические упражнения.

2. Запястье

Кости запястья расположены в два ряда, по четыре кости в каждом. Верхний ряд, или проксимальный, состоит из ладьевидной, полулунной, трехгранной и гороховидной костей.

Второй ряд костей включает трапециевидную, головчатую, крючковидную и кости-трапецию.

Механика рук довольно специфична. Если одна кость начинает работать со сбоями, это автоматически влияет на механику других костей.

3. Суставы рук

Подвижность руки обеспечивается множеством суставов: лучезапястный сустав – эллипсовидного типа, образуемый соединением лучевой кости с проксимальным рядом костей запястья. Укреплен лучезапястной связкой, основная функция которой — препятствование движению отведения рук. Межзапястный сустав представляет собой соединение костей запястья.

Возможные движения: ладонное и тыльное сгибание, радиальное отведение и окружность локтя. суставы проксимального ряда костей запястья суставные соединения ряда дистальных костей запястья запястно- пястные и межплюсневые суставы- плоские суставы с минимальной подвижностью. Исключением является сустав большого пальца, в котором возможны отведение и приведение, оппозиция, отведение и движения по окружности. суставы пальцев — это шарниры, в которых вращение невозможно

Руки состоят из нескольких связок, которые отвечают за определенные движения, которые человек способен выполнять.

1. Радиус коллатеральной связки- относительно короткий, но прочный. Функции: торможение движений отведения руки локтем. 2. Локтевая боковая связка запястья — она, в свою очередь, длиннее, но намного слабее лучевой связки запястья. Функции: препятствует радиальным движениям отведения руки 3. Лучевая кисть ладонной связки- широкая и очень крепкая.

Функции: препятствует движению тыльного сгибания и инверсии руки. 4. Радиально-запястная тыльная связка- менее правильная и немного слабее, чем предыдущая. Функции: ограничивает движение ладонного сгибания и преобразования. 5. Дугообразная связка запястья — образуется путем соединения части лучезапястной ладонной связки с локтево-запястной ладонной связкой.

Функции: торможение движений тыльного сгибания. 6. Дорсальная дугообразная связка запястья – расположена исключительно между костями запястья. Функции: замедление движений ладонного сгибания и отведения. Связки: пястные, дорсальные и межкостные связки укрепляют капсулы межпястных суставов.

5. Наиболее частые заболевания рук

Артроз рук затрагивает: лучезапястный сустав; запястно-пястный сустав большого пальца; межфаланговые суставы.

Дегенеративные изменения в области лучезапястного сустава чаще всего развиваются в результате травм этой области. Дегенеративные изменения проявляются в виде узелков Гебердена, расположенных на дорсально-боковой поверхности второго-пятого пальцевдистальных межфаланговых суставов.

Шишки в проксимальных межфаланговых суставах- это узелки Бушара .

Вывихи пальцевых суставов в основном касаются провисания проксимальных межфаланговых суставов. Эти повреждения часто возникают из-за травм, которые приводят к деформации сустава. Основные симптомы вывиха включают:

• интенсивную боль в области сустава;
• отеки мягких тканей вокруг сустава;
• появление синяков;
• измененный внешний вид вывихнутого сустава.

Ревматоидный артрит обычно поражает запястья и суставы рукисимметрично до проксимальных межфаланговых суставов включительно. Заболевание сопровождается болью, воспалением и деформациями, снижением подвижности, затем повреждением суставов и даже истощением мышц. Это аутоиммунное заболевание.Чаще всего он поражает 30-40-летних, но также и пожилых людей, в основном женщин, которые болеют в четыре раза чаще, чем мужчины.

Контрактура Дюпюитрена — сужение пальцев в положениисгибания сопровождается узловым утолщением ладонной фасции . Это довольно часто встречается у мужчин, обычно поражая 4-й и 5-й пальцы. Характерны фиброзные узелкив ладонной фасции. Это генетическое заболевание, которое чаще встречается у пожилых людей.

6. Можно ли тренировать суставы руки?

Можно, и это очень просто. Например, часто рекомендуется выполнять упражнения с мячом, разминая его обеими руками, перекладывая между пальцами или раздавливая в одной руке.

Еще одно полезное упражнение — нужно положить рукуи предплечье на стол, держа запястье от стола и двигая пальцами по направлению к запястью. Двигать пальцы нужно вперед, чтобы они оставались прямыми. При сгибании ладонь должна образовывать характерный козырек. Повторяется это упражнение не менее 20 раз для каждой руки.

Регулярные физические нагрузки, особенно актуальные при наличии диагнозов, таких как дегенерация или ревматоидный артрит, оказывают заметное положительное влияние на общее состояние здоровья. Пассивное состояние без движения приводит к ослаблению мышечных тканей, образованию контрактур и увеличению болевых ощущений.