Возможны ли метастазы в печени при доброкачественной опухоли в кишечнике

Метастазы в печени могут возникать только в случае наличия злокачественного образования, так как доброкачественные опухоли не дают метастазов. Если у пациента обнаружена опухоль в кишечнике, и она классифицируется как доброкачественная, вероятность появления метастазов в печени исключается.

Тем не менее, важно помнить, что доброкачественные опухоли могут вызывать другие осложнения и симптомы, поэтому необходим регулярный медицинский контроль и наблюдение за состоянием пациента для исключения возможности злокачественной трансформации.

Опухоли печени: современные подходы к диагностике и лечению

Печень — один из самых крупных и ключевых органов в человеческом теле, отвечающий за выполнение множества функций. Обследования в диспансерах часто включают проверку работы печени через анализы крови, а также посредством УЗИ органов брюшной полости, включая печень. Однако результаты, полученные в процессе профилактических или целевых медицинских обследований, могут вызывать затруднения как у врачей, так и у пациентов.

Что мы знаем о опухолях, происходящих в печени? Обязательно ли их лечить? Хватает ли УЗИ для диагностики рака? Существуют ли метастазы в печени, которые можно считать окончательным приговором? На эти вопросы отвечает доктор медицинских наук, хирург-онколог Владимир Лядов, заведующий отделением общей онкологии Городской клинической онкологической больницы №1 в Москве.

Разновидности опухолей: первичные и вторичные

Опухоли печени – огромная медицинская и общественная проблема. Статистика не отражает в полной мере сложившуюся ситуацию. Мы представляем, сколько каждый год появляется пациентов со злокачественными опухолями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Однако немало людей страдают от вторичного рака – метастазов, то есть отсевов других опухолей в печень. И тут мы можем опираться только на очень приблизительные цифры.

В отличие от, к примеру, поджелудочной железы, где практически каждая обнаруженная опухоль требует терапии или хирургического вмешательства, образование в печени зачастую оказывается доброкачественным и не нуждается в лечении. Такие случаи не отражены в статистике, но представляют собой серьезную клиническую задачу для медиков и могут вызывать тревогу у пациентов.

Если попытаться оценить масштаб проблемы, то в России ежегодно фиксируется около 20 тысяч пациентов с первичными злокачественными образованиями печени и желчевыводящих путей. Кроме того, по приблизительным оценкам, у 30 тысяч человек каждый год выявляются метастазы рака толстой кишки в печени. Вероятно, что количество пациентов с метастазами от других опухолей превышает эти цифры. Доброкачественные образования, такие как кисты, гемангиомы и узловая гиперплазия, широко распространены. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что в нашей стране более 100 тысяч пациентов ежегодно сталкиваются с необходимостью консультации врача из-за образований в печени, включая злокачественные.

УЗИ, КТ, МРТ: что точнее

Несмотря на частую оценку состояния печени во время медицинских обследований, определение опухолей в этом органе представляет собой сложную задачу. Долгое время в России основным методом исследования таких образований оставалось ультразвуковое исследование (УЗИ). Это наиболее доступный и распространенный метод, но он имеет множество недочетов и может приводить к ошибкам. У значительного числа пациентов УЗИ не всегда позволяет обнаружить образование или определить его природу, что критично для успокоения пациента, которому не требуется лечение, или, наоборот, для своевременного начала терапии.

За последние десятилетия появились более точные томографические методики, такие как КТ, МРТ и ПЭТ, которые могут применяться при обследовании пациентов с образованием в печени. Компьютерная томография является самым популярным методом как в России, так и в мире, но, к сожалению, иногда не дает возможности установить точный диагноз. Некоторые опухоли обладают такой же плотностью на рентгеновских снимках, как и нормальная ткань печени, из-за чего плохо видны на КТ. Не всегда правильно проводится исследование с контрастированием — введением контрастного вещества через вену; без этого исследования КТ теряет свою эффективность для оценки образований печени.

Золотым стандартом для диагностики опухолей печени считается магнитно-резонансная томография. Однако в некоторых регионах страны нет возможности быстро пройти МРТ, причем оптимально с контрастированием. Еще одной проблемой является то, что результаты МРТ во многом зависят от качества исследования, а подготовка лаборантов и врачей, работающих на МРТ, зачастую не бывает достаточной. Что касается ПЭТ — метода на основе радиоактивного вещества, накапливающегося в быстро делящихся клетках опухолей, его нередко применяют для обследования пациентов с метастазами в печени или для оценки эффекта от лечения. Однако для первичной диагностики этот метод не всегда подходит, так как не все опухоли печени хорошо визуализируются.

Что же делать пациенту, у которого при УЗИ обнаружили образование в печени? В первую очередь помнить, что само по себе заключение – не диагноз и тем более не приговор. Нужно искать возможность пройти углубленное обследование – либо для собственного спокойствия, либо для того, чтобы вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение.

Что выбрать – химиотерапию, операцию или, возможно, использование «киберножа»?

В странах Азии первичные опухоли печени (гепатоцеллюлярный рак) встречаются часто, но для России это заболевание менее характерно. Большинство пациентов, которые у нас приходят к онкологам с образованиями в этом органе, страдают от метастазов рака кишечника, желудка, иногда других органов.

Основная задача хирурга — определить, может ли он что-то добавить к уже проводимой химиотерапии. В случае с раком толстой кишки, хирургическое вмешательство является важным этапом, который может значительно помочь многим пациентам. Однако при опухолях желудка или поджелудочной железы ситуация иная: это более агрессивные болезни, и лишь очень немногие пациенты, у которых замечено хорошее реагирование на химиотерапию, могут получить предложение о хирургическом вмешательстве. Тактика зависит от первичного источника метастаз.

Пациенты с образованиями в печени часто попадают в ситуацию, когда им предлагают излишне агрессивное лечение. Врачи рекомендуют, например, удаление небольших доброкачественных образований – таких, как кисты (это всего лишь пузырек с жидкостью) или гемангиомы (сосудистые опухоли, чаще всего врожденные и не требующие лечения).

Тем не менее, пациенты с злокачественными опухолями — как первичными, так и вторичными — сталкиваются с другой проблемой: согласно грубым оценкам, не более 25% совсем не могли получить активное лечение, такое как хирургия, которое способно значительно продлить жизнь, а иногда и привести к полному выздоровлению. Это связано, в значительной мере, с недостатком специалистов в области хирургического вмешательства на печени.

В некоторых регионах нет специализированных отделений, где выполняются такие хирургические вмешательства. Длительное время онкологическая школа в нашей стране была ориентирована на лекарственное лечение этой группы пациентов – только химиотерапию.

Однако необходимость сочетания различных методов подчеркивается одним важным фактом: у каждого четвертого пациента, страдающего раком толстой кишки, то есть одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний, на момент диагностики опухоли в кишечнике уже выявляются метастазы в печени. Приблизительно такое же количество метастазов появляется позже.

Так вот, если таким пациентам по какой-то причине не проводится хирургическое лечение, шансов на излечение практически нет. Химиотерапия позволяет некоторым пациентам прожить несколько лет, но практически никогда не приводит к полному излечению от рака. В то же время, если удается полностью удалить как опухоль кишечника, так и метастазы – в частности, в печени – то 40 процентов пациентов переживают пятилетний период, который мы нередко считаем критерием полного излечения. Эта цель достижима, но только если пациенты имеют возможность получать комплексное лечение (сочетание операции, лекарственного, иногда лучевого лечения).

Развитие хирургии и анестезиологии позволяет выполнять всё более сложные операции на печени. Если 10-15 лет назад хирургическое лечение проводилось только пациентам с несколькими метастазами, то сегодня количество очагов уже не является решающим фактором. Важно сохранить достаточный объём печеночной ткани, чтобы пациент мог перенести операцию и продолжить достойную жизнь.

Это требует сложной хирургической техники. Иногда приходится, если требуется удалить метастаз в глубине органа, применять метод абляции (выжигание очага) или специально сфокусированной, так называемой стереотаксической радиохирургии, которая проводится дистанционно, без повреждения тканей органа. Такие варианты лечения называются паренхимо-сохраняющими. Мы в своем отделении в ГКОБ№1 города Москвы их используем – например, ведем совместную работу со специалистами компании «ПЭТ-технолоджи», которые на сегодня владеют значительным для России опытом современной лучевой хирургии метастазов в печени. Уверен, что будущее в онкологии – за сочетанием различных методик.

Выбор медицинского учреждения: как найти место для лечения

Сочетание методов лечения, к сожалению, может предложить далеко не каждое медучреждение. У нас немало хирургических отделений, где активно проводят оперативные вмешательства, или онкологических, где больше внимания уделяют химиотерапии. Для пациента, столкнувшего с опухолью печени, очень важно обратиться в медучреждение, которое занимается комплексной диагностикой и терапией этого заболевания. Необходимо, чтобы его лечение обсуждалось междисциплинарно – и хирургами, и химиотерапевтами, и специалистами по лучевой терапии. Различные способы воздействия на опухоль – возможность увеличить шансы на выздоровление или как минимум подарить годы жизни, превратив острое тяжелое онкологическое заболевание в хроническое, по поводу которого пациент время от времени или постоянно проходит лечение.

Ключевой момент — обратиться в клинику, где регулярно проводится лечение большого числа пациентов с подобной проблемой. Опыт профессионалов в таких учреждениях помогает выработать индивидуальную и максимально эффективную стратегию терапии. Это является так называемым персонализированным подходом, который высоко ценится в современной медицине, в том числе при лечении образований печени.

Пожилой пациент: когда еще могут помочь?

Говоря о важности индивидуального подхода, целесообразно упомянуть о проблеме возраста пациентов. К примеру, недавно к нам обратился мужчина, который год назад перенес операцию по удалению опухоли в толстой кишке, во время которой были выявлены метастазы в печени, по поводу которых он впоследствии прошел несколько курсов химиотерапии.

Лечащий врач посчитал, что хирургическое лечение метастазов ему не показано –на основании того, что пациенту около 70 лет. При пересмотре снимков мы выяснили, что выявленное во время первой операции образование в печени вообще не являлось метастазом – это была киста, не имевшая отношения к раку толстой кишки.

Тем не менее, в глубине печени были обнаружены два опухолевых очага и несколько кист. Это создало сложную диагностическую ситуацию. Пациенту была проведена операция, в ходе которой удалось убрать метастазы, а также закрыть сформированную в другом учреждении кишечную стому. Операция прошла успешно, что дало пациенту хорошие шансы на окончательное выздоровление от рака и восстановление прежнего качества жизни. В данный момент ему не назначено химиотерапии, и он живет обычной жизнью.

Чем старше пациенты, тем чаще им отказывают в лечении только на основании биологического возраста. Между тем многие из них могут перенести достаточно агрессивную терапию и прожить еще долго, будучи вылеченными. Каждый третий мой пациент – старше 75 лет. Если говорить об опухолях печени, самым пожилым из успешно прооперированных в моей практике был 85-летний, а по поводу других опухолей мы в отделении регулярно оперируем и 90-летних. Все определяется общим состоянием, но никак не возрастом, и врачам, определяющим тактику лечения, нужно смотреть на самого пациента, а не на цифры в его паспорте.

Можно ли удалить рак?

Злокачественную опухоль кишечника можно полностью удалить с помощью хирургического иссечения пораженного участка. Однако такая резекция приведет к выздоровлению только в случае полного отсутствия метастазов в лимфатических узлах, соседних или отдаленных органах. Вероятность излечения в таком случае наивысшая, но опухоль кишечника на данной стадии выявляется редко, зачастую случайно — во время профилактического обследования или обследования по другому поводу. Однократная резекция позволяет удалить все злокачественные ткани, и прогноз для таких пациентов наиболее благоприятный.

Но обычно онкология кишечника выясняется, когда уже имеются осложнения и метастазы в печени. В этом случае говорят о последней, четвертой стадии заболевания. При множественных метастазах опухоль считается неоперабельной. Назначается паллиативная операция, чтобы убрать как можно больше опухолевых клеток, и проводится противоопухолевая терапия.

Рак кишечника с наличием метастазов в печени имеет плохой прогноз. На протяжении не так давно вторичные опухоли в этом органе считались признаком неизлечимой болезни. Сегодня же доступны новые виды химиотерапии и таргетной терапии, которые позволяют бороться с этими «филиалами» злокачественного процесса.

Как лечат метастазы?

Если опухоль кишечника неоперабельная по причине метастазов в печени, сначала назначают химиотерапию, чтобы уменьшить размеры самой опухоли и количество вторичных очагов в печени. Иногда химиотерапия позволяет уничтожить большинство отдаленных метастазов, и провести резекцию кишечника.

Если в печени присутствуют единичные опухолевые очаги, их можно лечить различными методами, которые уже доказали свою эффективность. Один из старейших и наиболее травматичных методов — хирургическое иссечение. Ранее опухоль удалялась (резекция печени), что было очень травматично и рискованно, а также не всегда осуществимо. Поэтому современная хирургия располагает инновационными подходами, которые требуют минимального вмешательства.

Одна из них — радиочастотная абляция. Этот метод использует электрический ток высокой частоты, чтобы прицельно буквально испарять ограниченные участки печеночной ткани. Абляция хороша тем, что позволяет уничтожать метастазы без вреда для окружающих нормальных клеток. Способ отлично зарекомендовал себя в борьбе с метастазами в печени после рака кишечника, но и он имеет свои ограничения: вторичная опухоль не должна быть вблизи крупных сосудов, она не должна превышать определенные размеры, злокачественных очагов не должно быть много.

Другим методом является эмболизация, относящаяся к сосудистым вмешательствам. В этом случае перекрывается артерия, снабжающая опухоль кровью. Этот метод обладает высокой точностью и позволяет избирательно воздействовать на самые мелкие сосуды, что приводит к разрушению опухоли. Для повышения эффективности лечения в питающий сосуд дополнительно вводят химиопрепарат. Данный способ называют химиоэмболизацией, в процессе которой здоровые клетки не подвергаются токсическому воздействию.

Симптомы болезни

Печень, пораженная раковыми клетками, еще долго справляется со своими задачами. Постепенно с ростом опухоли, могут появиться такие признаки заболевания:

• снижение аппетита;
• приступы тошноты;
• сильная утомляемость;
• значительная потеря веса, истощение;
• отеки лодыжек;
• боль в области живота, увеличение его размеров из-за скопления жидкости.

При нарушении оттока желчи в организме наблюдается накопление билирубина, который является токсичным веществом, что приводит к возникновению механической желтухи. Данная ситуация представляет серьезную угрозу для здоровья пациента, и в таких случаях требуется хирургическое вмешательство для восстановления проходимости желчных протоков.

Диагностика поражения печени раковыми клетками

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает выявить наличие опухолей в печени.
2. Компьютерная томография (КТ) предоставляет детальные данные о количестве раковых образований в печени и легких, а также их местоположении.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) демонстрирует точное расположение опухолей и позволяет обнаружить злокачественные новообразования даже без выполнения биопсии.
4. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является эффективным методом для обнаружения метастазов; опухолевые клетки визуализируются на снимках благодаря использованию специализированного радиофармпрепарата.
5. Биопсия предполагает забор образца опухоли для дальнейшего лабораторного анализа (цитологического и гистологического). Эта процедура может быть выполнена через пункцию или лапароскопию и часто проводится после хирургического удаления опухоли.

Если злокачественная опухоль, находящаяся в печени, операбельна, то ее удаляют с частью органа.

Химиотерапевтические препараты также являются составляющей частью лечебного процесса для пациентов с раком. Они применяются до операции для уменьшения размеров опухоли, а после резекции химиотерапия помогает минимизировать вероятность рецидива заболевания.

Если опухоль нельзя удалить, то прием химиопрепаратов становится основным способом лечения рака.

Существует несколько видов химиотерапии:

• системная химиотерапия. Лекарственные средства могут вводиться как внутривенно, так и в виде таблеток;
• химиоэмболизация. В сосуд, который снабжает опухоль кровью, вводится не только химиопрепарат, но и специальное эмболизирующее вещество, которое нарушает доступ кислорода к раковым клеткам.

При неоперабельных очагах рака в печени редко применяют лучевую терапию, чтобы не повредить здоровые клетки органа.

Радиоэмболизация — это терапевтический метод, при котором используются радиоактивные микросферы для перекрытия кровоснабжения опухоли и её облучения.

Таргетная терапия блокирует молекулы, которые нужны опухоли для размножения и питания. Таргетную терапию часто сочетают с химиотерапией.

Радиочастотная аблация (РЧА) представляет собой технологию, способную уничтожить раковые клетки в печени путём их разрушения под воздействием тока.

Современные методы терапии позволяют значительно продлить жизнь онкобольного, а в некоторых случаях полностью избавить его от рака даже при распространении метастаз в соседние органы.

Метастазы в печени на КТ с контрастом

Гиперваскулярные опухолевые образования

Введение препарата, содержащего йод, требуется практически всегда. Исключение — запущенные случаи онкопроцесса, когда обследование необходимо для оформления группы инвалидности.

При почечно-печеночной недостаточности может быть рекомендована усиленная МРТ как альтернатива КТ с контрастом, так как гадолиний менее токсичен.

Противопоказания к введению фармпрепарата при компьютерной томографии печени:

• беременность;
• возраст до 12 лет. Обследование детей должно проводиться в условиях стационара с учётом всех необходимых показателей;
• заболевания щитовидной железы, связанные с избыточной продукцией гормонов;
• серьезные аллергические реакции на йод и морепродукты в анамнезе, включая отёк Квинке;
• порфирия.

Пациентам, принимающим бигуаниды (метформин и аналогичные препараты) для контроля уровня сахара в крови, рекомендуется прекратить их прием за 48 часов до диагностики, что следует обсудить с эндокринологом.

В период лактации предпочтительнее в первые сутки после процедуры использовать заранее сцеженное молоко.

Компьютерная томография брюшной полости с контрастом может быть выполнена в режиме ангиографии для различения гипо- и гиперваскулярных метастазов в печени. Многие опухолевые образования накапливают контрастное вещество на периферии из-за наличия остаточного портального кровоснабжения, в то время как в центре наблюдаются зоны некроза.

Перед КТ с контрастом обязательна оценка уровня сывороточного креатинина. Анализ крови из вены должен быть выполнен не позднее, чем за 10 дней до диагностики.

При наличии желтухи и признаках интоксикации пациента необходимо провести анализы на печеночные пробы.

Как в КТ описывают метастазы в печени

Кистозные метастатические очаги неоплазии на компьютерной томограмме: утолщенные стенки, неоднородное содержимое, развивающиеся узелки позволяют провести дифференциацию с простыми кистами

Интерпретация полученных изображений осуществляется врачом-рентгенологом. Пациенты или их доверенные лица получают детальное заключение, в котором указаны:

• количество выявленных очагов;
• их местоположение;
• размеры;
• структура — кистозная или солидная;
• особенности накопления или выведения контрастного вещества;
• характер взаимодействия с соседними структурами и состояние регионарных лимфатических узлов;
• изменения в тканях органа, такие как цирроз, стеатоз или гепатит.

В диагностическом центре “Магнит” в Санкт-Петербурге при подозрении на метастазирование в печень можно сделать КТ брюшной полости с контрастом на оборудовании экспертного класса.

Для мониторинга динамики изменений рекомендуется принести результаты предыдущих исследований. Также потребуется паспорт для внесения личных данных в заключение и результат анализа крови на креатинин, который определяет функции почек перед проведением контрастирования. Этот тест можно выполнить экспресс-методом всего за 30 минут до процедуры.

В сомнительных ситуациях — при получении неоднозначных результатов КТ — для избежания диагностических ошибок доступна услуга “Второе мнение”. Снимки дополнительно расшифровывает ведущий специалист. Приходите — будем рады Вам помочь!